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「2016 丁香园执业（助理）医师全程班」开班以来受到同学们充分认可： 报班除了免费赠送掌上题库专业版、讲义电子书等福利以外，还可以查看第 12 节课加入VIP 群交流学习： 关注「执考助手」（微信号：zhikaozhushou），回复「课程」即可领取 200 元优惠券，优惠报班学习。 明天考试报名就要结束了，同学们要抓紧报名哦！ 题目练习 1. 女，58 岁。咳嗽、呼吸困难 2 周余。查体：T 36.8℃，右侧肋间隙变宽，右下肺叩诊呈浊音，呼吸音及语音共振明显减弱。 该患者肺部病变最可能的情况是 A. 肺不张 B. 肺实变 C. 气胸 D. 肺气肿 E. 胸腔积液 2. 男，38 岁。发热 2 周，胸闷 5 天。无咳嗽、咳痰和咯血，曾使用「三代 头孢菌素」抗感染治疗无效。查体：T 37.8 ℃，BP 140/90 mmHg, 右 下肺呼吸音消失，语音共振减弱。胸部 X 线片示右下肺大片状密度增高影，上缘呈外高内陆弧形。 为明确诊断，应首选的检查是： A. 胸腔穿刺抽液 B. 胸部 CT C. 血肿标志物 D. 超声心动图 E. 支气管镜 3. 结核性胸膜炎患者，除抗结核治疗外，减轻胸膜肥厚最重要的措施是 A. 胸腔内注射尿激酶 B. 胸腔内注射糜蛋白酶 C. 胸腔内注入抗结核药 D. 口服糖皮质激素 E. 反复胸腔穿刺抽液 答案 1. E 2. A 3. E 胸腔积液 一、概述 1. 正常人胸膜腔内有约 5～15 mL 液体。 2. 胸腔积液/胸水：任何原因使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓。 二、病因和发病机制 1. 病因 （1）胸膜毛细血管内静水压增高； （2）胸膜通透性增大； （3）胸膜毛细血管内胶体渗透压下降； （4）壁层胸膜淋巴引流障碍； （5）损伤； （6）医源性。
2. 积液类型与病因之间的关系 （1）漏出性 充血性心衰、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞、肝硬化、肾综、急性肾炎、腹膜透析、粘液性水肿、药物过敏等。 （2）渗出性 胸膜炎、膈下感染、胸膜恶性肿瘤、肺梗塞、SLE、类风关、气胸、胸部手术等。 脓胸：肺部感染、肺结核、胸穿后感染、胸部外伤、气胸、食管瘘等。 血胸：肺结核、恶性肿瘤、肺梗塞、胸部外伤、气胸。 乳糜胸：胸导管损伤、胸导管阻塞。 三、临床表现 1. 症状 在 > 0.5 L 时可出现呼吸困难、胸闷，局部叩诊浊音。 2. 体征 （1）少量积液可有胸膜摩擦音、胸膜摩擦感； （2）中至大量积液患侧：胸廓饱满、呼吸动度 ↓、语音震颤 ↓ 或消失、呼吸音 ↓ 或消失。 （3）气管向健侧移位。 3. 原发疾病的临床表现 四、 诊断与鉴别诊断 主要步骤： 有无胸腔积液？ → 渗出液还是漏出液？ → 明确病因 1. 胸穿与胸水检查 为明确胸腔积液性质，应首选胸腔穿刺抽液 2. 胸部 X 线 （1）少量 肋膈角变钝。 （2）中量 密度一致外高内低上缘下凹的弧形增高影。 （3）大量 气管、纵隔健侧移位，单肺全肺密度 ↑，透亮度 ↓。 （4）包裹性积液 呈梭形，不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。 3. 胸部 CT 可显示积液、肺部原发病灶, 有助于病因诊断 （定性）。 4. 胸部 B 超 为确诊胸腔积液首选，敏感性最高，无创，定位准确，用于估计积液量，可在 B 超引导下穿刺抽液。 5. 胸膜活检 6. 胸腔镜、支气管镜检 五、治疗原则 1. 病因治疗 2. 胸穿抽液 仅针对渗出液，漏出液在病因消除后积液可消失，无需抽液。 恶性胸腔积液 一、病因 1. 胸内外肿瘤直接侵犯、转移至胸膜。 2. 肺癌、乳腺癌、淋巴瘤多见。
二、临床表现 1. 原发肿瘤表现。 2. 胸腔积液表现。
三、诊断与鉴别诊断 四、治疗 1. 治疗原发肿瘤 2. 胸腔积液的治疗 抽液效果不理想，因可致蛋白大量丢失。 题目解析 第 1 题右侧肋间隙变宽，右下肺叩诊呈浊音，呼吸音及语音共振明显减弱，是胸腔积液的体征，故选 E。 第 2 例胸片示右下肺大片状密度增高影，上缘呈外高内低弧形是胸腔积液的典型 X 线征象。患者右下肺呼吸音消失，语音共振减弱，应诊断为胸腔积液。 患者为中年男性，长时间发热、用头孢治疗无效，应首先考虑结核性胸水，为明确诊断，首选胸穿与胸水检查，故选 A。 第 3 例由于结核性胸膜炎胸水蛋白含量高，易引起胸膜黏连，原则上应尽快抽尽胸水以减轻胸膜肥厚。一般情况下，抽胸水后没有必要向胸腔内注入抗结核药物，但可注入链激酶 （不是尿激酶）等防止胸膜黏连。故选 E。 |
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