（学习笔记）柴胡类方讲稿  作者：黄煌

（学习笔记）柴胡类方讲稿  作者：黄煌

2016.03.28 16:16阅读471

我今天讲“和”法，临床上大症、重症有，但小病、小调的更多，这就常常需要用到“和”法，用到柴胡类方。

首先认识柴胡证。柴胡证是什么？关键是八个字“往来寒热、胸胁苦满”，很多人认为药证是一个症状，认为是对症状用药，这是误解，“往来寒热、胸胁苦满”其实是一个综合征、一个症候群，“往来寒热”这个症候群，是张仲景发现的一种病，不同于我们现代所说的病，而是古代的一种病。“往来寒热”，可以出现在很多细菌、病毒的感染性疾病中；另外，精神-神经系统疾病可以出现“往来寒热”；免疫系统疾病也可以表现“往来寒热”，女性的月经病也会出现“往来寒热”。

“往来寒热”有三层意思：

1指患者发冷 发热持续较长时间。这里强调的是比较长的时间。这种发冷发热，多表现为体温的不正常，许多发热性疾病，尤其是不明原因 持续多日发热者，我们可以看作是往来寒热。

2指患者寒热不均的自我感觉。张仲景时代没有体温表，不能认为《伤寒论》的发热就一定是37.5°以上，很多时候是患者的一种自我感觉，一种寒热分布的不均匀感。

（1）有人忽而恶风怕冷、肌肤粟起，忽而身热而烦、出汗、要脱衣服，这是一种表现形式；

（2）有人四肢冰冷，但心胸烦热，很多女性冬天穿着特别短的裙子，手脚是冰冷的、但胸口是灼热的；有的女性，手脚冰凉，但心里燥热 要吃冰棍儿；有的手脚冰凉，但又总爱上火 长痘痘等等，这也是寒热往来的表现形式。

（3）上身热而下身寒。大多数人以为这是阳虚，大量进补，但没有效果。其实这是柴胡证、是神经症。有的人冬天来看病，下面特别怕冷，穿着羊毛裤；而上面特别怕热，穿着短袖，他感觉上面热、下面冷。这不是阳虚，不能用姜桂附，用柴胡剂调和一下气机，让热量均匀分布，寒热各半的现象就会消失。

（4）有的人半边身体热、半边身体凉，这也是往来寒热的表现形式。

3指患者机体处于过敏状态。

（1）对温度变化敏感。怕冷又怕热，不能吹空调，可是热一点也难受。这些人怕风、怕空调、怕电风扇，这是柴胡证，而不是阳虚；

（2）对湿度敏感。有些人湿度大了以后就会不舒服；

（3）对气压敏感。有很多支气管哮喘患者，天气一变化，他就胸闷难受；

（4）对光照敏感。像林彪，他的房间需要很厚的窗帘，其实他是柴胡人，一个很敏感的人；

（5）对季节敏感。很多人不希望过冬天，一到冬天，就要到三亚去居住、生活；有些人，一到春天就感到特别难受。

（6）对环境敏感。很多人不敢到超市里面去，他一看大超市人多就头晕；有人坐车敏感，他坐大巴没问题，坐小车就感觉不适，因为小车的环境比较狭闷，这也是对环境敏感的表现（所以治疗晕车 晕船 晕动 眩晕，常常以柴胡方打底，思考！）；

（7）对声音敏感。

（8）对气味敏感。如有些人闻到某一气味就不行了，或总觉得闻到其他人身上一股味道；

（9）对花粉、螨虫敏感。

以上内容把这四个字进行了充分地演绎、大大地扩展。

“往来寒热”里“往来”两个字，也大有讲究，“往来”包括三种情况：

1指迁延化 慢性化的疾病。

张仲景用小柴胡汤用的最多，为什么？因为临床上慢病 迁延病见到的最多，许多迁延不愈的疾病，像病毒感染性疾病、精神-神经系统性疾病、免疫系统疾病、女性月经病等不容易好的、不容易治愈的，都属于“往来”特征的疾病，这些不易好的、不易治愈的疾病常常需要用柴胡方。

2指有节律性的疾病。

凡是有节律性的疾病，我们可以看成是“往来”。这个节律性表现为：

（1）日节律。有的人一到9点钟就心慌，或者每天晚上失眠（失眠，就是一种日节律性疾病）。所以很多人用柴胡类方治疗失眠；

（2）周节律。如星期一综合征，病人一到星期一就不舒服，特别是小孩子，星期一一爬起来就头痛、呕吐，害怕上学，心情紧张，这是周一综合征；

（3）月节律。如经前期综合征，一到月经来潮前就情绪不稳定、波动大，乳房发胀，或者腹泻、头痛，这个时候常用柴胡类方，如四逆散、逍遥散；

（4）季节律。每于春季、秋季发作，如过敏性疾病，过敏性鼻炎、花粉症、过敏性哮喘；或一到春季就全身不适；或一到春季就胃痛；或一到春季就犯困；或一到春季就旧病发作；或一到季节转换档口就会发作一些莫名其妙的症状。

（5）节气节律：如有的人一到冬至就会突然瘫痪，无法行动，之后又会恢复如常。

3指没有节律性，时发时止，不可捉摸的疾患。

如癫痫，突然大叫一声后发作，但不知道下次什么时候再发，有的是3、5天来一次，有的是3、5个月也不一定。一些过敏性疾病也是发作无常。日本汉方医根据癫痫的这个发病特点，用柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤治疗癫痫，有效。我们治疗时好时坏的精神-神经类疾病也是用柴胡方。

“胸胁苦满”，既是自觉症状，也是他觉体征，两者共同构成柴胡证，成为柴胡证的重要组成部分。“胸胁苦满”，我们历来只把它看作是自觉症状，自觉胸膈间的气塞满闷感和胁肋下的气胀填满感，患者常常以“胸闷 胸痛” “无法呼吸” “想要深呼吸” “腹胀” “心里不舒服”等表述，或者常常喜欢深舒一口气，有的仅表现为说话不多，沉默寡言等，这都属于“胸胁苦满”，也可以将“胸胁苦满”延伸为上腹部的不适感、腹胀、嗳气等。

其实，张仲景是很重视病人的客观体征的，他常常要腹诊，大柴胡汤人的“心下按之满痛”就是客观体征，可让病人平卧，医生用指尖沿肋弓的下端向胸腔内按压，指端会有一种抵抗感、很硬的感觉，同时患者也有种胀痛不适感；还有一种捏诊，用手把肋部的皮肤捏起来，捏起来后发现皮肤比较紧，或者皮下有摩擦感或者有条索样的感觉，这就是“胸胁苦满”的客观体征。

另外，胸胁的肿块可以归属于“胸胁苦满”，如乳房的肿痛、积块，乳房的异常分泌；再比如说腋下的淋巴结肿大，也是“胸胁苦满”的客观表现，也是柴胡方的使用指征。

我把偏头、耳朵、颈肩、甲状腺、乳腺、胸胁、躯体的侧面、腹股沟、睾丸、生殖器等部位称为“柴胡带”，这些部位出现的肿块、疼痛及其它问题，我们都要考虑用柴胡方来解决。

现在很多白领出现颈椎病的时候，很多时候就是用小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤等解决；

还有甲状腺的疾病，我基本上是用小柴胡汤变化。

“胸胁苦满”，还指一种精神状态，即患者的心理处在一种抑郁痛苦的状态。张仲景非常关注病人的性情、大脑的状态，如桂枝汤人的“气上冲胸”、少阴人的“但欲寐”、白虎汤人的“烦、渴”，这些都是精神状态的异常。

“胸胁苦满””的“苦”是一种惆怅感，表现为情绪低落、神情漠然，可以表现为食欲不振、性欲低下，也可以表现烦躁、恶心、口干 口苦、咽喉异物感等，有的患者还有睡眠障碍、疑病心理等。

所以说，“胸胁苦满”的内涵特别广。

小柴胡汤人的“或然证”非常多，包括“或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，或小便不利，或不渴、或身有微热，或咳”，还有四逆散人的“或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”等。这提示了柴胡证的覆盖面很宽，提示其所主治的是一个系统疾病或一大类疾病。咳，是指呼吸系统病；心下悸，是循环系统病；腹中痛，是消化系统病等等，“或然证”越多，这个方子覆盖面越宽。所以说柴胡证不仅仅是一个症状，也不仅仅是一种疾病，而是一种体质状态，一种涉及了免疫系统、肝胆消化系统、淋巴系统、精神-神经系统的病理体质。

我体会到，柴胡是中医非常有魅力的一味药，我1998年作了一个调查，全国名中医最善于使用的药物、最喜欢用的药物，第一位是黄芪，第二位是大黄，第三位就是柴胡。所以我引申出了一个“柴胡体质”。

中西医最大的区别，西医是治人的病，中医是治病的人，“望闻问切”首先看到的是一个活生生的人，首先望到的是一个有精气神的人，这是非常重要的，每个经典的方子都应该有相对应的人。

我认为：柴胡体质，是适用大剂量柴胡制剂或者长期适用柴胡类方的人，体质辨好以后，不仅疗效好，第一安全、第二有效、第三简便、第四廉价，安全尤其被关注。

柴胡体质，在临床上是非常多见的，尤其女性多见，这种体质体型中等或偏瘦，营养情况良好；但是神情抑郁，表情寡少，不象表情丰富、眉飞色舞、表情多变的半夏人，而是像贴了一张纸、抹了一层浆糊似的，神情淡漠；主诉以自觉症状 自我感受为多，很多柴胡人自我评价差；对外界环境适应性差，如怕风、怕冷、对空调敏感、对气温 季节变化反应敏感、情绪波动大，多以知识分子为主，她们情绪敏感，她们的食欲、性欲易受情绪的影响。很多女生，因为吵架了，马上觉也不睡了，早餐、午饭也不吃了，等到男朋友来解和，马上胃口大开，食欲与情绪高度相关。

这些人容易生杂病，常常罹患多种疾病，常见于急性疾病的迁延期或慢性病，如慢性肝病、胆结石、结核病、高血压、低血压、自身免疫性疾病、过敏性疾病、病毒性疾病、精神病、抑郁症、神经症、甲状腺疾病、乳房疾病、内分泌疾病、耳鼻喉与眼睛疾病（五官孔窍病），有些病人，虽然没有这些疾病，但他们的家族史往往存在此类疾病。这些人常常在极度惊恐或长期精神抑郁、疲劳、受凉、经期感冒等情况下引发此类疾病。这是柴胡体质的特点。

柴胡人以胸胁部、颈肩部症状多见，或胸中闷痛，或上腹部 两肋下按之有抵抗感、不适感、或压痛、或反应性肌紧张，我们手按的时候会发现比较硬；她们的肌肉易紧张 痉挛等；

柴胡人往往四肢冰冷，女性月经周期不准，周期先后不定期，经前多见精神不稳定、乳房胀痛 结块；容易腹痛 腹泻（肠易激，痛泻）；容易全身疼痛；容易发生乳房疾病或甲状腺增生等。

柴胡体质确定以后，我们可用柴胡类方，这是一个大家族，临床上使用柴胡方的机会非常多。

1小柴胡汤。千古良方，是张仲景的一张常用方，也是他的王牌方，它是和法的代表方，是疾病处于迁延期或者慢性期的一张有效方。当疾病既不能吐、下，又不能汗时，只能用和法。小柴胡的加减很多，说明它治疗疾病面很广。

（1）慢性肝炎。患者常年累月的想着转阴，我用中药帮你调理，可以配用五苓散或当归芍药散，但是柴胡剂量要小、黄芩剂量也要小，5g，要注意关注肝功能，日本曾出现过肝损。

（2）淋巴系统疾病。小柴胡汤原来是治疗少阳病，淋巴系统的疾病都可以考虑使用小柴胡汤来治疗，像淋巴结肿大、淋巴结炎、淋巴结核、肿瘤的淋巴结转移、慢性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤等。因为肿大都发生在颌下、腋下、腹股沟都在我所说的“柴胡带”上。如果淋巴结肿大，我加连翘，因为连翘可治淋巴结肿大，大量连翘治疗淋巴结肿大，疗效是确实的，可再加牡蛎。

如果是扁桃体脓肿、扁桃体炎，加桔梗、石膏。

治疗慢性淋巴细胞性白血病，我多用小柴胡汤加五苓散，效果比较稳定，就是柴苓汤。

一个患有肺淋巴管肌瘤病的患者，当时有咳嗽有气喘，此患者有肠易激综合征和乳房小叶增生病史，腹部按压有抵触感、压痛，这是一个柴胡人，当时还出现了右侧胸腔积液、盆腔积液，左侧卵巢囊肿，腹部CT发现肾脏基质瘤，我用小柴胡汤合四逆散合半夏厚朴汤，想不到平淡之方疗效挺不错，首先，病人的感觉明显好转了，生命在于感觉，中药若一闻就想呕吐，这是用药不对的，药要舒服才行，这个病人吃了很舒服，两个月后，咳嗽消失、胸部舒适，腹水也消失了，到现在这个患者仍在看，基本方不变，守方而细水长流。

（3）甲状腺疾病。

甲亢用小柴胡汤配合白虎汤，确实有效；

桥本病，可以用小柴胡汤合当归芍药散，或合用五苓散。本病属于自身免疫性疾病，柴归汤是调节免疫的好方；有些人用了他巴唑后出现肝损，可用小柴胡汤加白术（合四君子汤）。

（4）类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征。

这些疾病，反反复复，缠绵难愈，病人大多对气压 温度 湿度的变化敏感，遇到天冷则关节肿痛，可以看作是“往来寒热”的表现形式，用小柴胡汤加白芍（柴胡桂枝汤），温温和和的，效果可以；

我治类风湿性关节炎用小柴胡汤效果非常好，小柴胡汤是增强免疫机能的，加上白芍，效果更好。

干燥综合征、强直性脊柱炎，我也用小柴胡汤，咽红、舌红的，加上栀子厚朴汤。

（5）过敏性疾病。

过敏性皮炎、荨麻疹、异位性皮炎、过敏性鼻炎、支气管哮喘等，具有“往来发作”的特性，可以使用小柴胡汤。瘙痒，加荆芥、防风；出汗，加生石膏；咳喘，加厚朴 炒杏仁 五味子。彻底根治我不敢说，但是可以控制。

（6）支气管炎。

小柴胡汤治疗支气管炎，可以按照张仲景的经验，加五味子、干姜。有个病人秋季感冒后，咳嗽 白痰，迁延难愈，我用小柴胡汤加干姜 五味子，其实也可以用小柴胡汤+半夏厚朴汤，“柴朴汤”治疗这种感冒后遗留的咳嗽，效果很灵；

用小柴胡汤加栀子、黄柏、黄连、大黄，治疗弥漫性泛细支气管炎，治疗以后痰减少、很舒服。

小柴胡汤是一张千古良方，我们不能仅仅把它看作是一张治疗感冒的方。

2大柴胡汤。也是良方，是泻下剂，是胃-肠动力剂，张仲景用来治疗伤食、食积，

柴胡桂枝干姜汤，治疗心烦、失眠+腹泻；桂枝汤，用来抗疲劳；大柴胡汤，是庆功宴上胡吃海塞，夜里肚子痛得哇哇乱叫，“心下按之满痛，此为实也”，怎么办，当“下”之，服用大柴胡汤后，大便通畅了，舌苔黄厚腻退薄了，食积退去了，腹中不痛了。大柴胡汤可以解痉、止痛、通便、降脂、降压、消炎等等，用起来是非常的简单，关键在于“心下按之满痛”，一定要摸病人的肚子。

不要以为大柴胡汤，只能用于便秘，其实腹泻也是能用的，很多病人一直拉肚子，不见好转，一摸肚子硬的、痛的，要用大柴胡汤通因通用。运用大黄的指征不一定是大便干结，使用大黄（大柴胡汤）的指征主要是腹痛、腹硬，还有舌苔黄燥、脉滑数。

（1）胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症。本方是一张有效的抑胆药，在胆石症急性发作期很有效，那静止期能不能用呢？只有上腹部按压有抵抗感时才可以用，有的老师喜欢用大柴胡汤加石膏来排石。

有的医生先让病人吃油煎鸡蛋，诱发胆囊 胆道的急性炎症，让病人发作胆绞痛，人为制造一个大柴胡汤证，然后再用大柴胡汤，顺势祛邪。

（2）胰腺炎。大柴胡汤是胰腺炎的一张必效方、专病方，无论急性、慢性，无论胖瘦都很好用，很有效果。急性胰腺炎的发生，都是因为病人喝多了、吃多了，积滞了，用大柴胡汤，剂量要大。上海有一位医生，他单用大黄治疗胰腺炎，用250g大黄。治疗急性胰腺炎还有一个经验是早泻早缓解、迟泻迟缓解，早泻早好。我治疗很多胰腺炎都有效果。

（3）反流性食道炎、胆汁返流性胃炎。现在非常的多见，根源在于胃-肠的动力障碍，发生了逆蠕动，用大柴胡汤有效。如果胸骨后有烧灼感，加栀子，栀子对食管粘膜的糜烂 充血 水肿 发炎，非常有效。

（4）高脂血症。本方也是一张脂类调节剂，高脂血症，有很多人腹部充实，按压有力，肝火旺盛，烦躁易怒、便秘，用大柴胡汤有效，一般治疗2个月，快的一个月就能见效，而且还能降体重。大柴胡用于高大、肥胖的人，容易起效。

（5）肥胖症。我发现很多中年女性，特别是接近更年期的女性，上身特别的胖壮、结实、饱满，口气重，胃部的赘肉多，月经量比较多，经前乳房胀痛，食欲旺盛，易烦热，充满激情，这个时候可以使用大柴胡汤，炒枳壳要重用，用量为30g，量少则不起效，它有减肥作用。

（6）高血压、中风。

大柴胡汤加黄连，对一些体质充实 阳热偏盛的高血压病人有效。

（8）乳腺炎、乳腺小叶增生。

大柴胡汤加青皮、陈皮，炒枳壳和炒枳实一起用（内含枳实芍药散），可以很快缓解症状，确实有效。

（9）支气管哮喘。

大柴胡汤对于那些体格健壮 厚实的支气管哮喘病人有效。吐黄痰的加黄连；嘴唇发凉、发暗的，合桂枝茯苓丸。

有的哮喘病人胸胁苦满，两个胁下按之绷硬，而且一吃饭就胃胀得厉害，这时用大柴胡汤+桂枝茯苓丸，一用就起效。

有个患者，支气管哮喘30多年，近年发作频繁，每于中午、晚上出现心慌心悸；上腹部按之疼痛，咳大量黄浓稠痰、结块，我用大柴胡汤+小陷胸汤，同时配合使用排痰散。

排痰散，用枳壳、白芍舒缓支气管平滑肌的痉挛，痰液就会容易排出，桔梗，直接稀释痰液 排痰。

（10）心律不齐。

我刚学医的时候总以为心律不齐是气阴两虚，喜欢用生脉散。

有一次，一个老太太就诊，她平时经常心律不齐，人消瘦，舌苔又光，我给她用了生脉散，第二天，她就不找我了，找我对面的老中医，老中医问她大便怎么样，她说3天1次。老中医又问她，心律不齐是什么时候开始的，她回答说吃了蛋炒饭后开始的，老先生就给她开了大柴胡汤，过一段时间，她满脸笑容复诊，说心律已经齐了。

对于心律不齐伴有大便不通、肚子硬、腹胀的病人，都可以用大柴胡汤，病人往往用了之后很舒服。有的快速型心律不齐病人，面色通红 粘膜充血通红，加黄连，因为黄连可以抑制快速心率。

大柴胡汤人，以中老年多见，他们体格壮实，上腹部充实饱满，胃口很好，但是不敢多吃，多吃后就会胀痛，多食就会诱发心律失常、头昏、失眠、头痛、高血压、心绞痛，上腹部按压有硬感，经常有嗳气。他们易患高血压、高脂血症、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、支气管哮喘、冠心病，大柴胡汤主之。

3柴胡加龙骨牡蛎汤。

（1）战争恐惧症、抑郁症、焦虑症、躁狂症、精神分裂症。

战争恐惧症表现为胸满、烦、惊，烦躁，一身尽重、不可转侧，木僵状态，而且呆如木鸡，小便不利，还有胡言乱语，这是一种恐惧的精神障碍。这张方，是古代精神科的常用方，有胸满烦惊、一身尽重、小便不利、谵语四个指征，现代社会抑郁症很多，首选柴胡加龙骨牡蛎汤。这张方子用了以后首先会有睡眠改善，睡眠改善后抑郁心境就会好转，抑郁症患者很多就是表现为顽固失眠。如果伴有焦虑，合栀子厚朴汤。

有些患者，用了柴胡加龙骨牡蛎汤后，睡眠改善、焦虑减轻；

躁狂症、精神分裂症，可合用桃核承气汤，就是柴龙牡加炒桃仁、芒硝、甘草，治疗烦躁的精神症状，比用夜交藤不知好上多少倍。因为精神症状往往提示有瘀血存在，所以要合用桃核承气汤；焦躁明显的，还可以再合用栀子厚朴汤。

（2）高血压、脑动脉硬化、脑萎缩、老年性痴呆。

首先，柴胡加龙骨牡蛎汤是补脑、健脑，增强脑力的，脑萎缩、老年性痴呆，常用本方，不少病人睡眠改善了、记忆力提高了。

治疗血管性痴呆，我常用柴龙牡+桂枝茯苓丸，如果是阿尔茨海默病，就加用栀子厚朴汤。

（3）更年期综合症。

柴龙牡加麻黄。用柴龙牡，针对烘热 夜汗，心烦 失眠 多梦；加麻黄，针对面黄、面黑、面暗，身体沉重、反应迟钝，精力不充沛。

（4）慢性前列腺炎、性功能障碍。

这些人很多都伴有心境的抑郁 低落 自卑，觉得没面子，他们表情淡漠、郁郁寡欢，完全就是一个柴胡人，柴龙牡上去，就有用，慢慢的他的性欲就来了。日本医生有用本方治疗阳痿的经验，柴龙牡吃了以后，可以让人开心。

（5）癫痫。

清代医家徐灵胎说过：“此方能下肝胆惊痰，治癫痫必效”。确实，我用于小儿癫痫是有效的，能不能治愈，我不敢说，至少发作可以明显减少。

柴龙牡人，往往体格中等偏瘦，营养中等，面色发黄，与小柴胡汤人相似，但大都伴有睡眠障碍和精神障碍，他（她）们常常多恶梦、易受惊、易不安，且常常感觉乏力 疲惫（一身尽重），我曾治疗一个老师，她一上课就疲倦不堪，各种检查没有异常，补中益气、黄芪吃过不少，就是不解决问题。摸她的肚子，两胁下按之有抵抗感，我说你不是黄芪体质，你是柴胡体质，不要吃黄芪，你不能吃补药，把所有补药都停掉，用本方一剂之后就好了很多。