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骨质疏松症的治疗目的是防止脆性骨折、保持骨密度稳定或增加骨密度。根据效用和安全性不同，有多种药物可供使用。应根据患者不同的骨折风险选择初始治疗药物，制定长期治疗计划，并注意治疗的终止及持续时间。近日，意大利内分泌协会公布了《药物治疗骨质疏松症》立场声明，主要针对绝经后骨质疏松症（PMO）治疗的相关问题提出建议，对继发于雄激素阻断治疗（ADT）或芳香酶抑制剂（AI）治疗、以及绝经前女性和男性的骨质疏松症治疗做了修订。 为防止骨折，应对PMO患者进行骨折风险评估，并根据评估结果调整治疗方案。骨密度是主要因素，尤其对于65岁以上女性。骨密度值降低1个标准偏差，骨折风险增加1.5到2.5，预测同一部位骨折的风险主要取决于骨密度的大小。这种关系随着年龄的增长而减少，尤其是髋部。青春期是骨骼质量增加的重要时期，任何直接（例如青春期延迟、性腺功能减退）或间接（如神经性厌食、饥饿、过度体力活动）的不良事件均可对骨骼质量造成永久的损害。老龄化是骨折风险增加的一个因素，50岁以上绝经后女性的骨折风险每7到8年就增加一倍，而男性在65-70岁以后骨折风险明显增加。遗传因素是骨量的主要决定因素，一级亲属有骨质疏松或易发骨折史，意味患者本人的骨密度较低、骨折风险高。对于老年女性，消瘦会增加骨折风险。不良生活方式也会对BMD和骨折风险产生不良影响，如：吸烟、大量饮酒、缺少体力活动、钙和/或维生素D摄入不足、高咖啡因摄入。 绝经后3-4年内雌激素的减少会增加骨吸收，但是在绝经后5-7年，骨质流失增加，脊柱约10%、股骨颈5%，全身7%。随着年龄的增加，绝经后女性骨折风险的比例也在增加。早发绝经女性（40岁前）骨质疏松的风险更高。 ·推荐在评估患者骨折风险的时候要考虑患者的年龄； ·推荐询问患者一级亲属的骨折史； ·推荐询问患者的骨折史（包括脊椎骨质疏松、畸形的评价）； ·建议将低体重作为增加骨折的一个风险； ·建议询问患者青春期的健康状况； ·建议询问患者的生活习惯是否增加骨折风险（例如吸烟、酗酒、缺乏体力活动、钙和维生素D的摄入量低、咖啡因摄入量高）； ·推荐用骨密度值来预测骨折风险； ·推荐评估早发绝经女性或有其他骨折风险的更年期女性的骨密度； ·推荐排除任何引发继发性骨质疏松症的原因包括药物和慢性病； ·推荐检查体征有无性腺机能减退的迹象； FRAX（骨折风险评估工具）是WHO认可的一种工具，用来评估患者10年内髋部和其他主要部位骨质疏松性骨折的风险概率，以确定患者的药物干预。国家骨质疏松基金会和美国临床内分泌医师协会（AACE）制定的指南适用于髋部骨折和脊椎骨折以及中央双能X线骨密度仪测定的T值≤-2.5的患者，从2008年起，指南也适用于T值在-2.5到-1, 10年内髋部骨折概率≥3%或主要部位骨质疏松性骨折概率≥20%的患者。 ·推荐评估所有绝经后女性和50岁以上男性的骨折风险； ·推荐对所有具有可变骨折风险因素的人群进行纠正生活方式教育； ·建议对具有不可变骨折风险因素的人群进行10年内骨折风险评估和BMD评估； ·建议对纠正生活方式后仍具有可变骨折风险因素的人群进行10年骨折风险评估； ·推荐对所有骨密度评估T值≤-2.5的患者进行治疗； ·推荐不管BMD的测量结果如何，所有发生过脆性骨折的患者都应接受治疗； ·推荐考虑DEXA 检查T值在-2.5到-1之间和10年内骨折风险评估（FRAX法）结果增加的患者接受治疗； 双膦酸盐类药物（BPs） BPs首先吸附在羟磷灰石表面，然后由破骨细胞吸收，诱导破骨细胞凋亡并抑制骨吸收。所有的口服膦酸盐类药物均可引起胃肠道不良反应，包括消化不良、吞咽困难、食管溃疡。双膦酸盐类药物长期治疗的安全性尚不明确。 阿仑膦酸钠 阿仑膦酸钠能增加骨密度，明显减少绝经后3-4年骨质疏松女性（定义为存在椎骨骨折或股骨颈T值≤-2.5）椎骨骨折和非椎骨骨折风险。有试验证据表明使用阿仑膦酸钠治疗从5年到10年，脊椎骨密度持续增加，股骨密度稳定，临床椎骨骨折事件减少。 利塞磷酸钠 利塞膦酸钠能够不同程度的降低骨质疏松女性髋部和椎骨骨折的风险。使用利塞膦酸钠治疗3年，老年绝经后女性腰椎和股骨BMD显著增加。在欧洲利塞膦酸钠口服片剂被批准用于治疗PMO（5mg/d，35mg/w和75mg连续两天，一月一次）。 伊班膦酸钠 研究表明，伊班膦酸钠能显著增加绝经后BMD低的女性的脊柱和股骨的BMD。早发绝经无骨质疏松症女性，口服伊班膦酸钠（2.5mg/d）治疗两年，腰椎和髋部BMD均有显著增加（分别为1.9%和1.2%）。长期使用伊班膦酸钠的影响尚无可靠数据。伊班膦酸钠被批准用于治疗PMO，150mg，一月一次，或3mg静脉注射，三个月一次。 唑来膦酸钠 唑来膦酸钠是最强的BP：静脉输注15min后60%被骨骼吸收。每年静脉输注唑来膦酸钠（5mg），持续3年，PMO患者椎体、髋部和非椎体骨折的风险显著降低，另外，唑来膦酸钠可增加所有部位的BMD。骨质疏松性髋部骨折修复手术90天内静脉输注唑来膦酸钠，能够在36个月内减少新的临床骨折和改善整体生存。许多患者3年后可以停用唑来膦酸，但高危人群持续使用6年将获益更大。唑来膦酸被批准用于治疗PMO（每年静脉注射5mg）。 氯膦酸二钠 一项双盲安慰剂对照试验表明：PMO或继发性骨质疏松症，以前有或无脊椎骨折患者口服氯膦酸二钠800mg/d在增加BMD和减少单一的或复杂的脊椎骨折有效。荟萃分析强调口服氯膦酸二钠在降低新脊椎、非脊椎和整体骨折风险方面的有效性。氯膦酸二钠已被批准用于治疗BC和骨髓瘤，也用于治疗其他有或无骨转移的实体瘤，但氯膦酸二钠口服制剂尚未用于治疗PMO。 ·推荐应用阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠和唑来膦酸钠降低PMO女性椎骨骨折的风险； ·推荐使用阿仑膦酸钠、伊班膦酸钠或唑来膦酸钠，建议使用利塞膦酸钠降低PMO女性非椎骨骨折的风险； ·推荐使用利塞膦酸钠或唑来膦酸钠，建议使用阿仑膦酸钠降低PMO女性髋部骨折的风险； ·推荐使用阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠或唑来膦酸钠增加PMO女性的BMD； ·建议有骨折风险的低BMD女性使用口服氯膦酸二钠； ·建议使用阿仑膦酸钠治疗3到5年后或利塞膦酸钠5年后或唑来膦酸钠3年后，女性成为低风险患者（BMD T值＞－2和/或重新评估时没有骨折）时重新评估骨折风险和中断治疗； ·使用BP治疗3到5年后仍有高风险的女性（T值≤－2.5和重新评估是存在骨折），建议延长阿仑膦酸钠治疗到10年或利塞膦酸钠7年； ·使用唑来膦酸钠治疗3年后仍有高风险的女性（T值≤－2.5和重新评估是存在骨折），推荐延长唑来膦酸钠治疗到6年； ·建议当PMO女性其他治疗均不能使用时，每周肌注100mg氯膦酸二钠； 雷尼酸锶（SrR） SrR能增加骨形成和减少骨吸收，但是作用机制尚不清楚。PMO女性使用SrR 3年和5年能增加BMD和降低椎骨和非椎骨骨折的风险。SrR能降低74岁以上T值＜-3的老人髋部骨折的相对风险。在欧洲SrR（口服，2g/d）已经被批准用于预防骨质疏松女性预防椎体和非椎体骨质疏松性骨折。有心脑血管疾病史、高血压控制不良患者禁止使用SrR。 ·建议绝经后女性和严重骨质疏松男性以及有禁忌症候或不耐性患者使用其他可用药物； ·不推荐以往或目前患有静脉血栓栓塞或患有暂时或永久性阻塞以及高血压控制不良患者、缺血性心脏病患者、闭塞性下肢动脉或脑血管疾病患者使用SrR； 狄诺塞麦 狄诺塞麦的作用是减少破骨细胞的形成，削弱破骨细胞的功能和生存，减少骨吸收，增加BMD。狄诺塞麦可降低75岁以上患者椎骨、非椎骨和髋部骨折的风险。狄诺塞麦不经肾脏清除，可用于肾功能衰竭的病人。 ·推荐使用狄诺塞麦降低PMO患者椎骨、非椎骨和髋部骨折的风险； ·推荐使用狄诺塞麦增加PMO患者BMD； ·建议使用狄诺塞麦增加骨质疏松男性BMD； 选择性雌激素受体调节剂（SERMs） SERMs是结合雌激素受体蛋白的非甾体类化合物，根据靶组织不同，可作为雌激素激动剂或拮抗剂发挥作用。SERMs治疗可伴有潮热、下肢抽搐和静脉血栓栓塞风险增加。 ·推荐使用雷洛昔芬、巴多昔芬或拉索昔芬降低PMO患者椎骨骨折的风险； ·建议使用拉索昔芬降低PMO患者非椎骨骨折的风险； ·建议使用雷洛昔芬、巴多昔芬或拉索昔芬增加PMO女性BMD； 激素疗法（HT） 研究表明，标准剂量雌激素（ET）或孕激素（PET）可以降低椎骨或非椎骨骨折（包括髋部）的风险。在百万女性研究中，ET和EPT在总体降低骨折风险上未发现差异。HT长期使用的风险大于益处，因为全身雌激素和醋酸甲羟孕酮（MPA） 维持标准剂量5.6年，乳腺癌、中风、冠心病和血栓栓塞事件的发生率明显增加。 ·不推荐使用HT降低PMO患者骨折风险； ·建议使用HT的条件：早发绝经女性为防止骨流失直到正常的绝经年龄。当达到正常更年期年龄后需要重新评； 特立帕肽 特立帕肽（20μg/d，皮下注射）是唯一批准被用来降低PMO患者骨折风险的PTH的1-34 N端片段。治疗禁忌证包括严重肾功能损害（肾小球滤过率＜30ml/min）、原发性甲状旁腺功能亢进症、佩吉特氏病、原因不明碱性磷酸酶升高、放射治疗、恶性肿瘤骨转移的骨骼。使用特立帕肽治疗的时间最多不超过两年。 ·推荐使用特立帕肽降低PMO和男性骨质疏松症患者椎骨和非椎骨骨折的风险； ·建议使用特立帕肽增加PMO患者的BMD； 骨转换指标（BTMs） 国际骨质疏松基金会和国际临床化学和实验医学联合会推荐将P1NP（1型前胶原N端肽）作为骨形成的标准，将CTX（血清1型胶原C端肽）作为骨吸收的标准。几乎所有的骨质疏松治疗研究均用BTMs的有效变化作为预测BMD的改变，但是这种关联强度差。不推荐将BTMs作为评估抗骨质疏松药物治疗效果的常规参数。 骨密度（BMD） 中枢部位骨骼（脊柱和髋部）的BMD被认为是检测骨质疏松症、确定骨折风险、确定治疗和监测药物疗效的国际标准。骨质疏松症药物治疗的目的是增加骨强度，以及减少骨折，而BMD是这个参数的主要决定因素。但是大量试验表明骨折风险降低只有少部分与BMD变化有关，其他大部分的原因不明。无论骨折风险降低是否为与治疗相关的BMD改变的结果，但是测试BMD本身似乎预示着治疗导致骨折风险降低。除了BMD外，骨的几何形状，骨的重塑率，累及损伤和胶原/矿物基质的性质，同样在降低骨折风险方面发挥重要作用。 ·建议监测抗骨质疏松治疗引起的BMD变化，尽管BMD有可能低估骨折风险降低的程度； ·推荐若可能，应使用同一设备测定BMD，以尽量减少差异，不定时的检测BMD，时间间隔不短于18-24个月； 在骨质疏松症的治疗中，以受试者的BTMs和BMD变化为主要参数。由于药物治疗并没有消除骨折风险，维持单一骨折在治疗过程中不应视为失败。关于BTMs，在FIT研究的事后分析中，骨质疏松女性的P1NP、CTX和骨碱性磷酸酶（BSAP）的基线高，在试验过程中，非椎体骨折风险降低幅度大于那些基线低的患者。有试验表明，BTMs减少的越多，骨折风险越低。在骨质疏松症治疗过程中，靶向骨密度值与目标值的关系存在很大的争议。一些研究表明，即使BMD下降的患者仍可能受益于治疗。 ·推荐治疗过程中再次出现脆性骨折则认为治疗失败； ·推荐LS和FN处BMD分别下降5%和4%则认为治疗失败； ·推荐抗骨吸收治疗过程中血清CTX改变-25%或特立帕肽治疗过程中血清CTX变化+25%，则认为治疗失败； 由于BPs疗效好、成本低、具有额外骨骼效应和停止治疗后的疗效持续性，目前继续成为骨质疏松症的首选治疗药物。但另一方面，基于使用BP治疗2年，非典型性股骨骨折的风险从0.13增加到0.22%，可能会大大影响患者的生活质量，可考虑有计划停止或改变疗法。 ·推荐口服阿仑膦酸钠或利塞膦酸钠5年无骨折和BMD T值-2.5的患者继续此疗法； ·推荐口服阿仑膦酸钠或利塞膦酸钠和BMD T值-2.0的患者继续此疗法； ·建议口服阿仑膦酸钠5年以上患者，考虑每周服用剂量降到70mg以下的可能； ·推荐存在椎骨骨折的患者或无骨折但FN处T值-2.5 持续3年以上患者每年注射一次唑来膦酸钠，连续6年以上； ·推荐对BPs治疗无效的高危患者改用特立帕肽治疗； ·建议对无法适应BPs副作用的患者改用SrR或狄诺塞麦治疗； 回顾性资料表明，骨质疏松症的治疗依从性是不足够的：由医生诊断为PMO的女性中，只有13.2%有适当的BMD随访，42%的患者未经批准和指导即进行药物治疗骨质疏松症，26%的患者在诊断后骨折。由于缺乏评估药物治疗依从性对骨折风险的影响的研究，在这个问题上没有得出明确的结论，建议考虑把依从性低作为治疗失败的可能原因之一。 男性椎骨和髋部骨折的发生率低于女性。但是，据估计，50年后，1/4的男性将遭受脆性骨折。男性髋部骨折的发生率和死亡率均高于女性，尤其是70岁以上人群。因为男性骨质疏松症大多是其他疾病的一个继发疾病，所以，在药物治疗之前，必须借助于准确的临床评价以区分各种形式的骨质疏松症。目前，药物治疗的适应症并不明确，可考虑用于男性骨质疏松症的药物有：睾酮（T）、BPs（阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸钠）、狄诺塞麦和特立帕肽。 ·推荐，在药物治疗之前，记录患者完整病史和执行准确的临床评估区分原发性和继发性骨质疏松症； ·建议，对有性腺功能低下的伴随症状和血浆T含量300ng/dL或无伴随症状，但是T含量200ng/dL的男性使用T治疗； ·建议，如果T疗法不能增加BMD，则使用BPs疗法； ·推荐使用阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠或狄诺塞麦治疗男性骨质疏松症； ·推荐每年静脉注射一次唑来膦酸钠或每天皮下注射特立帕肽治疗骨折风险高的男性骨质疏松症； ADT男性的严重性激素缺乏会导致BMD降低（在髋部和脊柱水平）和骨折发生率增加。接受ADT男性有如下骨折高风险情形应接受药物治疗： ·髋部低创伤或脊椎骨折； ·脊柱、FN和/或TH的BMD T值≤－2.5； ·长期使用糖皮质激素药物治疗； 体育锻炼、钙、维生素D、BPs、狄诺塞麦和SERMs已被提议作为治疗ADT男性的选择。 ·建议ADT男性进行轻度耐力运动，与整体临床状态相一致； ·建议ADT男性每天消耗1000-2000mg钙，大多来自食物，确保饮食中的钙是否足够； ·建议ADT男性补充维生素D时，应使维持血浆钙含量在较低水平； ·推荐使用阿仑膦酸钠或唑来膦酸钠，建议使用利塞膦酸钠、帕米磷酸二钠或奈立膦酸钠降低ADT男性骨折的风险，如果他们是骨折高危患者； ·推荐ADT男性使用狄诺塞麦； ·不推荐使用SERMs治疗ADT男性，因此类药品未注册此适应症； 绝经前妇女出现骨质疏松症是罕见的，通常是由于其他条件或疾病或遗传起源（如成骨不全症、马凡氏综合征、高雪氏疾病）。原发性骨质疏松症的病理生理机制尚不清楚。妊娠相关骨质疏松症是一种罕见的脊柱骨质疏松或暂时性骨质疏松症的特发形式。原有的低BMD和高骨转换率在妊娠和哺乳期可能起着重要的病理生理作用。2007年国际社会临床骨密度测量的官方立场推荐绝经前女性使用BMD Z值代替T值，对Z值＜-2.0定义为“BMD低于本年龄的预期范围”。为预防继发性骨质疏松症，首选治疗方法应为去除或管理根本病因。 ·建议对骨量低的绝经前女性采用行为建议； ·建议有脆性骨折和原发性或继发性骨质疏松症的绝经前女性使用BPs（阿仑膦酸钠、奈立膦酸钠、帕米磷酸二钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸钠）； ·建议患有糖皮质激素诱导的骨质疏松症（GIO）和脆性骨折的绝经前女性使用BPs（阿仑膦酸按、利塞膦酸钠、唑来膦酸钠）； ·建议GIO和脆性骨折的绝经前女性使用BPs治疗无效时，使用特立帕肽治疗； ·建议，使用AI前测量BMD为非必要； ·推荐探索骨折风险因素和纠正可变因素； ·推荐口服BPs（利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、阿仑膦酸钠）或静脉注射唑来膦酸钠，或者皮下注射狄诺塞麦来防止接受AI治疗女性的骨流失； ·推荐静脉注射唑来膦酸钠或皮注狄诺塞麦，建议口服BPs（利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、阿仑膦酸钠）来降低接受AI治疗女性骨折的风险； ·推荐只要接受AI治疗，尽可能持续抗骨吸收治疗； 大多数PMO女性可能需要长期治疗，并连续使用不同药物。治疗应考虑到骨折风险、药效、安全性、便利性和预期寿命。药物经济学和国家政策可能影响治疗策略。医生应根据患者病史，骨折风险，抗骨折药物疗效，并发症，既往骨质疏松症治疗情况，为患者个体化选择最合适的治疗方法。 由 MediCool医库软件内分泌团队编辑 来源：J Endocrinol Invest |
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