【病例报告】痛风累及腰椎附件影像表现一例

文章来源:中华放射学杂志, 2015,49(10): 787-788

作者：何占平 鲁宏 谭顺

正文

患者　男，44岁。双足及双手关节疼痛8年余，血尿酸增高（在外院检查，具体数值不详），诊断为'痛风'。患者2个月前出现腰部疼痛不适并伴双下肢麻木，休息后不能缓解，当地医院就诊，疑诊为腰椎间盘突出症，给予对症处理，症状无好转，并加重，遂到我院就诊。患者否认既往结核病史。入院检查：实验室检查尿酸836 μmol/L（男性正常值150～420 μmol/L），余未见明显异常。体检：脊柱疼痛，并随活动加重，下腰部左侧椎旁有深压痛。行腰椎CT(荷兰Philips 256 iCT）及MR（美国GE 3.0 T MR）检查。检查序列：轴面T₂WI(TR 3 560.0 ms、TE 120.0 ms、反转角180°、带宽41.67 Hz、FOV 20 cm×20 cm、激励次数2），矢状面T₁WI（TR460.0 ms、TE 14.0 ms、反转角180°、带宽62.50 Hz、FOV 30 cm× 30 cm、激励次数2），压脂增强轴面T₁WI (TR 520.0 ms、TE 8.2 ms、反转角180°、带宽31.25 Hz、FOV 20 cm×20 cm、激励次数2），压脂增强矢状面T₁WI(TR 500.0 ms、TE 9.1 ms、反转角180°、带宽31.25 Hz、FOV 30 cm×30 cm、激励次数2）。增强检查，静脉注射Gd-DTPA，剂量0.2 ml/kg，流率2.0 ml/s。影像检查结果：CT扫描示L4、5椎体左侧小关节、椎体及棘突骨质破坏，结构消失及周围软组织肿块影，肿块内可见散在不规则高密度影（图1, 图2）。MR平扫轴面T₂WI示L4左侧椎板及棘突旁团状低信号肿块（图3），边界清晰；矢状面T₁WI示：L4、5椎体左侧小关节、椎体及棘突团块状等-低信号影，部分骨质破坏，椎小关节结构消失（图4）；压脂增强轴面及矢状面T₁WI示病灶呈明显不均匀强化（图5, 图6）。根据影像诊断为'L4、5椎体左侧关节突占位'。全身麻醉下行腰4、5椎体旁肿块清除单侧钉棒系统内固定术，术中所见腰4、5左侧椎板及棘突旁，背阔肌下有一30 cm×20 cm×15 cm如石灰石样物质，质硬，无包膜，部分椎板及棘突被破坏。术后病变组织病理检查，HE染色镜下见尿酸盐结晶，周围异物肉芽肿形成（图7）。病理诊断：痛风肉芽肿，伴痛风石形成。

图1, 2 CT扫描轴面示椎体左侧小关节突破坏，肿块内见散在不规则高密度影（图1）；矢状面示病变累及L4、5椎体右侧附件，椎体形态未见明显异常（图2）

图3 MR平扫轴面T₂WI示L4左侧椎板及棘突旁团状低信号肿块

图4 MR平扫矢状面T₁WI示L4、5椎体左侧小关节、椎体及棘突见团块状等-低信号影，部分骨质破坏，椎小关节结构消失

图5, 6 压脂增强轴面T₁WI示病灶呈明显强化（图5），矢状面示病灶增强后呈明显强化（图6）

图7 病灶组织镜下见尿酸盐结晶（↑），周围异物肉芽肿形成（▲，HE ×100）

讨论

痛风石常好发于第1跖骨及趾间关节，其次为肘关节、膝关节、指间关节及耳廓等，累及脊柱附件相对少见。有关痛风椎体附件受累以肿块为主的影像表现，国内外报道较少，脊椎痛风的发病原因尚不明确。有学者认为脊柱组织坏死及血液pH值降低使尿酸盐结晶在脊椎沉积，导致脊椎痛风石的形成。痛风石沉积常见于椎弓根、椎板、黄韧带、硬膜外腔等。有报道脊柱痛风可引起脊柱疼痛及各种神经系统症状，如神经性跛行、马尾综合征及脊髓病变等，患者以腰痛就诊的约占34.5% 。痛风累及椎体附件典型CT表现为痛风石密度低于周围软组织密度，关节及关节旁骨质或附件的局限性骨质受侵蚀；MRI也可显示椎体间小关节局部受累改变，影像特征为T₁WI结节状中等信号或低信号（与周围肌肉信号相似）；T₂WI呈低信号或高信号改变。但本例CT和MR检查，腰椎附件广泛的骨质破坏和'肿块'样病变尚未见报道。痛风累及腰椎及附件影像表现复杂，如患者腰椎附件的骨质破坏、周围软组织呈'肿块'样改变时，应想到痛风的可能性，并结合临床及相关的实验室等检查，进行相应的影像诊断和鉴别诊断。