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1，治则治法 （1）治则 由于湿热瘀毒贯穿于慢乙肝病程的全过程，故治疗当以清化肝胆湿热，凉血化瘀解毒为重点，久病肝脾两伤者又当调养肝脾。在具体应用时，周老通过长期临床实践，总结出五个原则，即清热重于化湿，治血重于治气，治肝重于治脾，驱邪重于扶正，调养重于温补。 慢乙肝临床表现以湿热内蕴者为多，因湿郁热结，肝热郁而化火，故治以清热解毒为主，辅以利湿；病位在肝，肝主藏血，病情迁延，势必入血，故血分瘀滞贯彻始终。湿热与血瘀互结，如面色暗红，颧布赤丝，鱼际红赤，舌质紫，齿衄皆是其常见表现，治以凉血化瘀解毒为主，兼以清泄气分热邪：毒邪内陷血分而痼结不去是慢乙肝缠绵不愈的根本原因，故应抓住时机，趁正气未虚，体质尚佳时予以攻伐，及早驱邪外出，可促病愈，否则，湿热邪毒胶结不解，日久导致正气衰弱，病则难愈。湿热瘀毒胶结日久，势必造成肝脾两伤，当健运脾气，疏泄肝气，培补肝肾阴精。但应平补阴柔，不可滋腻壅滞，慎用温补肾阳法，以免助热化燥。 （2）治法 按照慢乙肝辨证分型，当有清化热法，行气活血法，滋补肝肾等法，周老立足于湿 热瘀毒这个基本病机，和此病病理演变规律，执简驭繁，把慢乙肝分为清化瘀毒和扶正解毒两大治法。 ①清化瘀毒法 一般指清解泄化湿热瘀毒而言，同时寓有化肝解毒之意。所谓化肝有清化郁火，化解肝毒，化瘀滞，通肝络等含义。适用于湿热瘀毒证，病情活动，病毒复制指标持续阳性，正虚不著者，临床需对“ 清化瘀毒” 法灵活掌握。 首先慢乙肝早期或者活动期，常表现为脾胃湿热，或横犯肝胆，临床出现纳差恶心，口干苦而粘，脘腹胀满，身热困倦，便溏不爽，尿黄，苔黄腻等症。治当清化湿热，但要分清湿重、热重，湿热在脾在胃，在肝在胆，在气分在血分的偏重。其次病程日久，邪气深入血分，则瘀滞肝络，湿热瘀毒交结，可见面色暗红，胁肋胀痛，口苦咽干，颈胸血痣隐现和面部赤色血缕，肝脾肿大，出血倾向，舌质偏紫等症，提示“ 瘀毒"的形成，治宜凉血活血解毒治之。 周老针对毒邪瘀郁型自拟了化肝解毒汤一方，基本方药：虎杖、平地木、半支莲、土茯苓各15—20g，垂盆草30g，田基黄15g，贯众l O g，片姜黄l O g。药用虎杖、平地木为主，入血解毒，清热利湿；辅以垂盆草、田基黄、土茯苓清热利湿解毒；佐以败酱草、贯众清热解毒活血；姜黄活血行气，入肝为使。临证之际，周老根据具体情况加减，但原则是 尽可能一药多效，周老一般配伍如下，湿热中阻，加炒芩、厚朴；肠腑湿热，加风尾草、败酱草；湿热在下，加炒苍术、黄柏；湿热发黄加茵陈、黑山栀；热毒偏重，加龙胆草、大青叶；ALT增高加蒲公英；湿浊偏重加煨草果、晚蚕砂；血分瘀热加白花蛇舌草、制大黄；营血分热盛加水牛角片、丹皮、紫草；肝郁血瘀加土鳖虫、马鞭草。 临证周老十分注重对症治疗，主张辨病、辨证、辨症三者结合，对一些常见症，治疗很棘手的症状积累了宝贵经验。 食欲不振：常用“ 消"“ 开"二法。胃有积滞，以焦三仙、鸡内金消导之；“ 开” 分两途：湿郁中焦，以草寇、砂仁、厚朴之属芳香化湿；湿郁化热，以黄连苦寒燥湿、健脾开胃。 失眠：常用酸枣仁、茯神、柏子仁。酸枣仁用于肝虚不眠，量多方效；柏子仁养心安神。慢乙肝，迁延不愈的失眠多为心火、肝火偏盛，或是阴虚火旺。心火旺用川连，肝火旺用山栀，阴虚火旺酌加知母、五味子。 肝区痛：肝区疼痛顽固或剧烈者，疏肝理气常无效。应取活血化瘀法，开始加当归、丹参、桃仁；效不显可加九香虫、五灵脂、乳香。 发热：肝病发热应以小柴胡汤加减为主，有报道提出柴胡有很好的退热作用。“ 柴胡劫肝阴” 之说不必拘泥。 案例1：李某，女，44岁，1999年11月4月 有慢性乙型肝炎病史1年余，近查HBV—M ：H BSAg( +) ，H BeAg( +) ，H BeAb( +) ；肝功能稍有异常：ALT51IU／L，AST46IU／L，TBIL24．6um ol ／L．自觉肝区隐痛，食纳尚可，但有恶心感，便秘，晨起口苦有气味，舌苔薄黄稍腻，舌质暗红，脉细滑，面色黄滞．证属湿热蕴结脾胃． 处方：炒苍术l O g，炒白术l O g，厚朴5g，法半夏l O g，陈皮6g，党参l O g，茯苓l O g，蒲公 英15g，鸡内金l O g，虎杖15g，黄芩10g，赤芍l O g，广郁金l O g，苦参10g。 上方每日1剂．于1999年12月13日复诊，药后肝区隐痛显著减轻，恶心能平，便秘能通，口苦消失，复查肝功能全部正常。 湿热疫毒蕴结中焦，湿阻热伏，脾胃受损．治疗选用平胃散，异功散，鸡内金等健脾祛湿，用黄芩，蒲公英，虎杖，赤芍，广郁金，苦参等清胃泄热，化瘀解毒，兼顾瘀，毒等病理因素，标本兼顾，故收效甚捷。 案例2，顾某，43岁，男，1998年2月25日． 慢性乙型肝炎病史7年，肝区隐痛，疲劳乏力，寐差腰酸，查ALTSO IU ／L， AST51IU／L，TBIL<17um 01／L舌质淡红，隐紫，脉细弦，面色青晦，拟从肝郁脾虚，湿热郁结． 处方：柴胡5g，赤芍12g，丹参l O g，香附l O g，虎杖15g，平地木15g，半枝莲15g，太子参12g，焦白术l O g，制黄精10g，甘杞子10g，桑寄生12g 1995年8月3日复诊，肝区隐痛减轻，疲劳不著，大便成形．原方加白芍10g，枳壳10g，至1995年10月26日期间，一直在上方基础上加减，患者病情平稳，症状不著．查肝功能基本正常． 湿热疫毒之邪久蕴脾胃，熏蒸肝胆，致使肝胆疏泄失司，肝胃不和。治以柴胡、赤芍、香附疏肝利胆，以虎杖清热祛湿，以太子参、焦白术健脾。疏肝不忘健脾，清热祛湿，药证相应，故临床疗效明显。 ②扶正解毒法 慢性肝炎虽为肝炎病毒羁留于肝，肝功能异常，但其临床表现以脾虚症状最为早见，多见，多数患者以疲劳乏力，纳差厌油腻，胁肋脘腹痞胀或痛，口苦口干，便溏尿黄，苔白黄腻为主症，临床见肝脾两伤证，不仅包括了肝郁脾虚这一常见病证，根据其病机变化还可表现肝热脾湿，肝脾气虚，肝胃不和，气虚湿停，气滞血瘀，气虚血瘀和肝脾统血失职等症。慢性肝炎病位主要在肝( 胆) 脾( 胃) ，恢复肝脾功能有助于祛除湿浊，调和气 血，以助康复。而治疗肝脾两伤关键不仅仅是疏肝健脾，还需应用养肝健脾，柔肝醒脾，益气和血，健脾祛湿等调养肝脾之法。伴湿热者兼以清利，瘀热毒蕴者佐以清化瘀毒，肝肾不足者兼以柔肝滋肾。因此临床需灵活掌握调养肝脾法。 用药配伍亦有讲究，疏肝如醋柴胡、香附，常与白芍，酸枣仁，枸杞子，百合等柔肝之药结伴使用，以疏泄柔养并举；对于脾胃气虚，常是党参和太子参同用，黄芪，焦白术与炒枳壳并举；霍苏叶与茯苓同施。慢乙肝常常是在肝损伤基础上引起的肝气郁结，疏泄太过更易耗伤阴津，肝阴不足又是慢性肝炎轻重的转折点，故用药应特别重视顾护肝阴，体现了治肝重于治脾。如常用疏肝理气的柴胡，青皮，佛手等，用量仅在6g左右，而调理肝脾气机的炒枳壳，苏梗，莱菔子，桔梗等药用量则在6-15g。并提出在调养肝脾的基础上必须配合清化瘀毒法，即疏泄清化，常用醋柴胡，赤芍，香附，郁金，青皮，陈皮，太子参，焦白术，茯苓，炙甘草，苦参，虎杖，平地木，贯众，白花蛇舌草，霍梗等。 病案3：张某，45岁，女，1997年1月22日 慢性乙肝病史，目前疲劳乏力、腰酸、腹胀、大便偏烂，日卜2次，苔薄腻质淡紫，面色浮华。久病正虚，肝脾两损，病下及肾。 处方：党参12g，黄芪20g，苍白术l Og，仙灵脾l O g，当归l O g，甘杞子l O g，制黄精15g，败酱草15g，虎杖15g，蛇舌草20g，半枝莲10g，土茯苓15g。 2诊，腹胀好转，肝区不痛，食纳可，大便成形．。原方加楮实子l O g，鲁豆衣l O g。至1997—9—10复诊期间，一直以上方加减，患者诉病情平稳，诸症平。 本案患者慢肝久病，湿热疫毒耗伤脾气，进而累及肾阳亦虚，脾肾受损，治当温补，用党参、黄芪、白术、仙灵脾益气温阳；杞子、黄精、归补肝肾，无温燥伤津之虞，兼以败酱草、虎杖、蛇舌草、半枝莲、土茯苓清热祛湿解毒．证候复杂，但药对症，故取效。 在治疗中还当适时运用滋养肝肾法。肝肾阴虚多见于肝病日久，特别是到了肝纤维化、肝硬化中晚期，或者合并糖尿病，肺结核，各种肿瘤等其它病症。周老认为慢性肝炎早期用药尤当慎用温燥之品，肝肾阴虚证常常是慢性肝炎预后不良的早期征象，较肝脾不调，脾肾亏虚更难调治，应重视养阴重于益气。并且，慢性肝炎脾肾阴虚证极少单独出现，常常与湿热瘀毒未尽，肝脾两伤，肝脾血瘀等证兼见，治疗选药每多棘手。此类患者多见肝区隐痛，两目干涩或视物模糊，腰膝酸软，失眠多梦，手足心热，舌少质红隐紫，甚则遗精盗汗等等，但不需要诸症具备，但见一症便是。治当祛邪与扶正法并用，滋养肝肾之阴，清化湿热瘀毒并重，即养阴清化。对此型，周老常选一贯煎，六味地黄丸，滋水清肝饮等方加减。有虚热者用生地黄，石斛，沙参，麦冬，地骨皮，丹皮，知母，黄柏之类；伴有肝脾肿大，腹水者加炙鳖甲，水红花子，泽兰泻，陈葫芦瓢等。养阴清化法常用药物有太子参，黄精，生地黄，枸杞子，女贞子，旱莲草，五味子，制首乌，桑寄生，当归，丹参，丹皮，桑椹子，姜黄，醋柴胡，香附，虎杖，夏枯草，桑寄生，紫草，野菊花等。 病案4：丁某，32岁，男，1995年7月13日。乙肝病史多年，近日查肝功能：TBIL：39．8，um ol ／L，余项正常：B超示早期肝硬化．近10天来鼻衄3次，血量不多，肝区隐痛，腹不胀，左侧腰痛，目睛充血，大便偏干，尿黄，疲劳乏力，苔薄腻，质暗，脉细弦．证属肝肾阴虚，络损血溢。 处方：生地15g，阿胶l O g，旱莲草15g，女贞子l O g，枸杞子l O g，水牛角片( 先煎15g），赤芍l O g，丹皮l O g，山栀l O g，血余炭l O g，大黄炭6g，紫珠草15g，茜草根15g，大蓟15g，白芨l O g，茵陈蒿12g，郁金l O g，白茅根20g 上方连续服用3周，鼻衄得以控制，偶见鼻涕中夹杂有血丝，肝区痛减，两目仍充血，乃以原方加鳖甲15g，三七2g，继续治疗．2000年1月14日复诊时，症状基本消失，复查肝功能已全部正常，并继续原方加减巩固治疗。 本案慢乙肝迁延，邪毒耗伤肝肾之阴，出现阴虚火旺，迫血妄行，故选用生地，阿胶，旱莲草，女贞子，枸杞子滋养肝肾之阴，兼以水牛角片，赤芍，丹皮，山栀，血余炭，大黄炭，紫 珠草，白茅根，大蓟，白芨，茵陈蒿，郁金等凉血止血，化瘀解毒．标本兼治，故取效甚捷。 2，遣药 （1）辨证用药为主，结合辨病。 临床选药的首要原则是辨证用药，根据患者阴阳气血，脏腑虚实，病理因素的不同而选择应用。在慢性乙肝，当根据病情的湿重于热，热重于湿，湿热并重，瘀毒的轻重缓急，病变的在肝在脾分别选药，尽量做到一药多用，既符合辨证，又含有现代药理研究结果的治疗作用。 慢乙肝的发病常为正气不足，机体免疫功能紊乱，感受乙肝病毒发病。周老治疗乙肝在辨证的基础上，亦常着眼于调节机体免疫功能、抗乙肝病毒这两个方面。 免疫调节药：研究表明乙肝患者存在着免疫系统功能紊乱，主要是体液免疫功能亢进和细胞免疫低下，免疫功能的调节也是清除乙肝病毒，促进患者康复的重要手段。 1) 补气药：黄芪、人参、灵芝能够增强细胞免疫功能。其中黄芪用量可在15—30g，临床根据热象轻重加减。 2) 补阴药：炙鳖甲、沙参、麦冬、天冬能增强细胞免疫功能。 3) 温阳药：淫羊藿、补骨脂、肉苁蓉提高细胞免疫功能。 4) 补血药：黄精、枸杞子、首乌、当归、虫草促进抗体生成和淋巴细胞转化。 抗病毒药：抗病毒是乙肝治疗基本目标。中药对乙肝病毒有抑制作用药：清热解毒：板蓝根、贯众；凉血解毒：紫草、玄参；通下解毒：大黄、虎杖；活血解毒；半枝莲、半边莲；化湿解毒：土茯苓、生苡仁。以上药物经临床验证，效果肯定。 有些药物具有双重性，如应用扶助正气的党参、白术也可控制病毒的生长，活血化瘀药丹皮、丹参也可调高患者的免疫力。 （2）治慢乙肝经验用药 田基黄：苦、甘、平，有清热解毒，渗湿利水，消炎止痛之功。现代药理研究，田基黄有保护肝脏作用。也有提高免疫功能，实验研究表明，其对小鼠细胞免疫和体液免疫及非特异性细胞免疫都有较显著影响，可明显增加特异性抗体形成的细胞数。 老鹳草：辛、苦、平。有祛风湿、通经络，清热解毒之功。清热解毒常与蒲公英、金银花、紫花地丁同用。《滇南本草》“ 攻散渚疮肿毒，能定痛治瘀” 。其祛风湿，通经络之功可用于血络郁滞。现代药理研究：有报道从老鹳草中提取的总黄酮抗肝炎病毒有良效。其提取物牛儿素有抗肝毒性作用，对病毒引起的肝损伤有保护作用，临床上可用于治疗慢性乙型肝炎及肝纤维化。本品的常用剂量为9—15g，一般煎服，可熬膏。周老常用老鹳草治疗肝硬化，回缩软化肿大的肝脏。 叶下珠：微苦、甘、凉。有清热平肝明目、消疳止痢、利尿之功。临床用于治急性黄疸型肝炎和慢性乙型肝炎，有报道称鲜叶下珠、六月雪、茵陈水煎服治疗效果良好。现代 药理作用：叶下珠片对乙肝病毒有抑制作用。体外抗H BV在比较筛选不同植物抗H BV活性发现，叶下珠抗H BV表现最优秀。并试验证实了叶下珠具有明显的抑制H BV．DN A和DN A聚合酶活性，能够抑制2．2．15细胞株H BSAG 和H BEAG 的表达，其抑制活性呈剂量依赖关系。并且实验证实叶下珠有保肝的对用，和提高免疫功能的作用。本品内服常用量生品30～90克，干品15～30克。 垂盆草：甘，淡，微酸，凉。本品有清热解毒利湿，消痈退肿之功。临床常用于痈肿初期，可煎汤内服，还可用鲜草洗净捣烂外敷；也是民间常用解蛇毒之品，可单用也可配合半枝莲、野菊花、鬼针草、车前草、生大黄等药煎汤内服以解蛇毒；近来研究本品有较好的降低转氨酶作用，可用于治疗传染性肝炎( 包括急性黄疸性肝炎，急性无黄疸性肝炎，以及迁延性肝炎，慢性肝炎的活动期) ；本品还可用于湿热黄疸，小便不利，热淋涩痛。常用剂量15一30g。周老治慢乙肝常用垂盆草主要是用其清热解毒利湿，降转氨酶之功。 虎杖：苦、寒。有利湿退黄，清热解毒，活血止痛之功。本品苦寒，善泻肝胆湿热；善走血分，破瘀滞，常用于湿热瘀滞肝脾所致的胸胁痛、痞满、腹胀。现代药理研究，虎杖能抑制乙型肝炎抗原阳性，能明显增加肝胆汁分泌和松弛奥狄括约肌。可抑制类脂过氧化物在肝脏的堆积，从而减轻肝损伤，起到保护肝脏的作用。周老针对慢乙肝湿热瘀毒所拟的化肝解毒汤的主药就有虎杖，取其入血解毒，清热利湿之功，一般用量15—20g，凡有肝区刺痛，脘痞，口干苦粘，小便黄，舌苔腻色黄等湿热瘀结等症状时即可调用，常与平地木同用取其清热解毒化湿之功，还可与茵陈、山栀同用以退黄。本品为苦寒之品，长期大量用易于冰伏热毒，伤及脾胃。 贯众：苦，微寒。有清热解毒凉血之功，既能清气分之实热，又能解血分之热毒，凡温热毒邪所致之证皆可用之。据临床报道，贯众对多种病毒感染性疾病有较好疗效。国内研究人员对250种中草药抗H BsAg的实验研究表明，本品为有效的抗H BsAg中药。广州中医医院徐仲宏报道，采用贯众、虎杖、蚤休等组方，治疗乙肝198例，H BeAg阴转率达52％。本品有小毒，不宜大量长期使用。 半枝莲：辛平。有清热解毒，活血止痛散结之功。常配半边莲、鱼腥草、蚤休、红花、三七清热解毒，活血止痛；配马鞭草、一枝黄花增强清热解毒消肿之功。临床报道对多种肿瘤，肝炎、肝肿：肝硬化腹水有良效。 （3）检验指标异常的对症选药。 转氨酶居高不降，有湿热者常选用垂盆草、大黄、丹参、赤芍等；湿热不显时可选五味子、后，应逐渐减量，继续服用2-3个月后停药。 鸡骨草、蒲公英、田鸡黄；瘀毒重者加制 乌梅、枸杞子、二至丸等；当转氨酶正常 肝微循环障碍和肝纤维化，选用丹参、桃仁、当归、三七等活血化瘀药。 兼有胆囊炎或胆石症者，常用郁金、鸡内金、海金沙、金钱草、路路通等。 伴有肥胖、高脂血症加决明子、泽泻、山楂等。 临证集要 1，审证求机，遣方用药。 中医通常所说的审证求因，实质上是指求“ 机"，临证时必须谨慎的审察和掌握病机，认清各种症状的所属关系。由于慢乙肝的证候复杂，多是病因、病理、脏腑病位、邪正虚实等诸多方面交叉并见，故若仅对症状作一般性的归类分析，很难表达病机的因果、主次、动态变化，切中患者的病症要害。只有针对病机病证的总体态势，按中医理论辨析个体的不同倾向，才能把握其特点，指导立法选方配药。同时又要活泼灵动，做到药随证转。 病案：张某，47岁，女，1996年3月7日。 92年查有慢乙肝，发病以来一直感疲劳乏力，口干，有异味。目前肝区稍感隐痛，左侧腰背酸痛，大便尚可，小便不黄，手掌暗红。苔淡黄薄腻，质暗红，脉细弦。予以清化湿热瘀毒为治。 处方：醋柴胡5g，赤白芍各l O g，丹皮参各12g，土鳖虫l O g，马鞭草15g，升麻5g，紫草l O g，虎杖20g，片姜黄l O g，杞子l O g，黄精l O g，大生地12g，女贞子l O g。 1996年4月25日诊：患者晨起烘热汗出显，口干，肝区隐痛好转，腰酸稍减。拟方：银柴胡5g，白薇12g，丹皮参各l og，赤芍12g，杞子l O g，黄精12g，太子参15g，焦白术l O g，山药12g，炙甘草3g，生地l O g，土鳖虫l O g，黄芪12g。 1996年8月22日，患者诉烘热汗出好转，感疲劳乏力显，两胁仍有疼痛。予以方：太子参l O g，麦冬l O g，杞子l O g，丹皮参各l O g，山栀l O g，白薇12g，川楝子l O g，元胡l O g，赤芍12g，炒谷麦芽各l O g，郁金l O g，桑寄生12g 以后在上三方基础上加减，1996年12月19日来诊时诉病情稳定。后追访生活质量可。 2，求因施治当清化瘀毒。 根据临床实践体会，慢性乙肝的病理特点是湿热瘀毒互相交结所致，而气病及血，“ 瘀毒” 郁结，尤为病变的主要环节。因肝为藏血之脏，湿热毒邪伤肝，迁延持续不解，必至久病及血，瘀滞肝络，或湿热互结，或热郁血瘀，促使病情发展。由此可知，湿热毒瘀互结是发病的病理关键，且贯穿于疾病的始终，为清化瘀毒这一治疗原则提供了理论依据。 所谓清化瘀毒，意指清解泄化湿热互结所致的瘀毒，包括凉血和血、化解肝毒、化瘀滞、通肝络等作用，通过凉血以解毒、和血以化瘀。适用于湿热瘀毒证，如面色暗红、两颧布有赤丝血缕、颈胸部散发血痣赤点、手掌鱼际殷红、舌质紫等。以上治法方药曾作动物实验，研究结果不仅提示清化瘀毒方药有明显的抗乙肝病毒作用，且已证实有改善肝组织病理性损伤的作用，为应用清化瘀毒法提供了病原治疗及病理形态学方面的佐证。 病案：杨某某，46岁，男，1996年6月27日。 92年12月患者查乙肝小三阳，AST：53，ALT、TBIL( 一) ，并住院治疗。目前查肝功能：ALT：56、AST：55、GGT：145。肝区隐痛，时有腹胀，面部潮红，小便黄，其它症状不显。苔腻质紫，唇紫，脉弦滑。证属湿热瘀毒互结。治予清化湿热瘀毒。 处方：水牛角片15g，赤芍15g，丹皮参各l O g，生地l O g，紫草l O g，熟大黄4g，虎杖l O g，蛇舌草25g，半枝莲20g，垂盆草30g，雷公藤6g，郁金l O g。 上方中间稍作加减服用三个星期后( 曾在中间加煨草果4g) ，病情稳定，肝区时有隐痛，腹胀不显，面部潮红转淡，大便偏烂日一次，苔不厚，隐紫，脉弦滑，守前法，改赤芍12g，14剂。服用2个星期后患者诉无明显异常症状，遂去熟大黄，加凤尾草15g，继续迸服巩固。后追访病情稳定。 3，扶正抗邪须调养肝脾。 中医学认为本病无论湿热从外感受，还是从内而生，必然首犯中焦，困脾胃。脾喜燥恶湿，湿盛则困脾；胃喜润恶燥，热盛则伤胃，湿热郁结交蒸，土壅木郁，势必导致肝之疏泄失司，热毒郁于肝，湿热内蕴脾胃，表现为肝热脾湿之候，久则肝脾两伤，甚则病及于肾。为确立调养肝脾这一治疗原则提供了理论依据。调养肝脾的具体治法虽有多端，概言之，一般多以养肝健脾为主法，匡正以驱邪，并在扶正的基础上参以清化瘀毒，相反以相成。适用于正虚邪恋，肝脾不调，进而肝脾两虚，邪毒内郁，病势迁延趋向慢性化患者。动物实验结果表明：扶正解毒方药对大鼠、小鼠多种原因所致的肝脏损伤的动物模型，有良好的保护和再生作用，从而证实了扶正与解毒两法复合应用的药效机理和调养肝脾、扶正治本的重要性。 病案：张某某，17岁，女，1998年1月26日。 患者于2年前患重症乙型肝炎，经住院治疗病情稳定。目前一般状况良好，但常易疲劳，腰酸，鼻塞涕多，大便偏干，带下较多，面部易生座疮，苔黄薄腻，舌质红，脉细弦滑。证属肝脾两虚，湿热瘀毒不尽。 处方：太子参15g，北沙参12g，丹参12g，苦参l O g，土茯苓15g，天葵子l O g，野菊花12g，广郁金l O g，杞子12g，黄精12g，焦白术l O g，茯苓l O g，炙甘草3g，桑寄生12g。 上方服用两周后，仍感两胁时有隐痛，左侧较显，口干，月经周期尚准，苔黄质红，脉细弦。治予调养肝脾，清化湿热瘀毒法。加山栀l O g、丹皮l O g，石斛12g。其后一直以此方稍作加减。于1998年6月4日复诊时，患者病情稳定，继续以上法加减巩固治疗。 4，驱邪与扶正有协同作用。 因慢乙肝总属邪盛而致伤正，且尤以“ 热毒” 郁结为其病理特点，故对湿热瘀毒互结的实证，治当以驱邪为主，驱邪即寓扶正之意，治疗重在清化湿热、化解肝毒、凉血化瘀。动物实验证明，清化瘀毒及扶正解毒两方，对鸭乙肝病毒的体外、体内试验均有明显抑制 作用。临床实践亦表明，随着病情好转，主症的消失和减轻，H BeAg、H BsAg的亦有不同程 度的转阴，提示邪去则正复。但另一方面湿热瘀毒交结，久必耗伤肝阴，损及脾气，表现正虚毒郁的虚实夹杂证，治疗又当调养肝脾，兼以清化瘀毒。动物及临床实践提示，应用清化瘀毒及扶正解毒两方后，ALT、AST、TBIL均迅速恢复正常。组织学观察，肝脏组织及细胞损害亦明显轻于对照组，说明对肝脏有良好的保护作用，同时还有调节免疫紊乱，增强机体抗病能力的作用，证实扶正与驱邪的互补关系。 病案：张某，45岁，女，1997年1月22日。 慢乙肝，目前一般情况尚可，兼有腹胀。两胁时有隐痛不舒。疲劳乏力，面部有浮肿，怕冷不显，腰酸痛，二便尚可。苔淡黄薄腻，质暗，脉细。证属：湿热瘀郁，肝脾两伤，久病及肾。 处方：党参12g，黄芪20g，焦白术l O g，当归l O g，仙灵脾l O g，杞子l O g，褚实子l O g，黄精12g，虎杖15g，天仙藤12g，鲁豆衣l O g，土茯苓20g，败酱草15g。 上方服用14剂后，诸症好转，肝区不痛，食纳尚可，大便成形，但近日来腹部胀满不适，诉两足跟痛。继续以养肝健脾，扶正解毒为法。处方：党参12g，焦白术l O g，茯苓l O g，当归l O g，黄精l O g，杞子l O g，青陈皮各6g，虎杖15g，土茯苓15g，仙灵脾l O g，鲁豆衣l O g，天仙藤12g。后继续以此方加减，追访病情稳定。 5，多脏同病，重视相关同治。 慢乙肝主病之脏在肝脾，同久可累及于肾，而出现肝脾同病、肝肾同病、脾肾同病等多脏同病的证候。如肝木克土，肝经湿热瘀毒内蕴，影响及脾胃，使运化功能失常，出现胃脘痞满，厌食，呕逆等症；反之，脾气运化失常，湿热内蕴，土壅而木郁，也可影响肝气的疏泄功能；肝气不舒，气机不畅，则见胁痛，气血郁滞，凝结胁下、水液内停则见症积、鼓胀等症。同时肝脾湿热瘀毒内蕴，日久会伤及肝肾阴血，肝肾阴血被耗，出现胁肋 隐痛，消瘦、乏力、腰酸神疲，低热颧红等。病变进一步发展，可伤及脾肾阳气，脾肾阳气亏虚，可产生畏寒怕冷，腰膝酸软，小便不利，大便溏泄，阳痿遗精等症状。故临证时应注意脏腑的相关性，多脏同治。 病案：朱某，72岁，女，1998年8月31日。 慢乙肝多年，目前，肝区隐痛不著，时有恶心感，面色晦滞，目睛混黄充血，失眠夜寐不安，多梦，尿黄，大便尚可，苔黄腻质红，脉小弦。证属：湿热瘀阻，肝脾两伤，胃失和降，心肾不交。 处方：黄连5g，法半夏l O g，茯神l O g，枳壳l O g，青皮6g，竹茹6g，丹皮参各12g，酸枣仁30g，夏枯草12g，苦参l O g，霍苏叶各l O g，合欢皮15g，夜交藤25g，黄芩l og，厚朴5g，石斛l O g，茵陈15g，田基黄20g，赤芍l O g。 上方服用一月，肝区隐痛不显，恶心感减轻，但睡眠仍差，时有口干，尿黄，予前 加减用药，前方加山栀l O g，白茅根20g，垂盆草20g，茵陈12g。上方加减用药后追访病 情稳定。 |
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