TAVR：外科医生的复仇

　　

Dr. Michael Mack

　　芝加哥的春天还有点冷，2016年美国心脏病学会（ACC ）年会就要为这座城市点上一把火。

　　引人注目的经导管主动脉瓣膜置换术（TAVR）最新研究结果--PARTNER 2--将会在明天的ACC 2016开幕式上重磅公布。今天，让我们先跟随美国著名心脏瓣膜病专家Dr. Michael Mack的脚步，梳理主动脉瓣膜置换术的前世今生。

　　Dr. Michael Mack是美国德克萨斯州贝勒大学普莱诺医院和达拉斯医疗中心的心脏病医生。他在30余年的行医经历中，完成了超过3000例瓣膜病手术。2004年，他参与完成了全球首例TAVR手术，至今发表相关论文70余篇。同时，他还是PARTNER 3的研究负责人之一。

把瓣膜放在支架里

　　1988年，还在接受介入心脏病学培训的丹麦医生Henning Anderson去凤凰城参加学术会议时，他的灵感被一个冠脉支架术的报告激发：'为什么不能做一个大号的支架，把瓣膜放在里面呢'。

　　1992年，Anderson首次进行动物试验，在猪身上实施了TAVR。有了这种天才的想法，接下来就是精益求精的技术支持和大规模的临床研究证实。到如今，全球超过750个中心已完成了20万例TAVR。

外科医生的复仇

　　对比经皮冠脉介入术（PCI）与TAVR，就会发现一个有趣的现象：对于冠心病，微创的PCI优先选择低危患者，而将高危患者留给了外科的冠状动脉旁路移植术（CABG）；而对于主动脉瓣狭窄，微创的TAVR则首先选择了高危的患者。

　　Dr. Michael Mack把这种现象戏称为'外科医生的复仇'。但无论怎样，最终目的都是为了让更多患者从新的治疗方式中受益。

　　根据患者的手术风险，可以简单地看出TAVR目前的治疗地位。

1

在无法手术的患者中，TAVR优于药物治疗。

2

在手术高危患者中，TAVR和外科主动脉瓣膜置换术（SAVR）的5年全因死亡率无明显差异（67.8% vs 62.4%，log P=0.76）。

3

在中危患者中，TAVR与SAVR的优劣即将揭晓，PARTNER 2研究会告诉我们答案。　　

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在低危患者中，相关研究正在进行比较研究。

　　Dr. Michael Mack认为，在两种治疗方式疗效没有显著差别的情况下，创伤更小的治疗方式更优！

　　根据2015 ACC年会上公布的PARTNER Ⅱ S3i研究，在危险评分（STS）平均为5.3分的中危患者中，实际30天死亡率（Observed）为1.1%；而预计30天死亡率（Estimated）为5.3%，O/E=0.21。根据真实世界的数据，对于STS为4~8分的中危患者，2007-2010年间行SAVR的患者的O/E=1.05。这些数据提示，TAVR用于中危患者，其结果令人期待。

　　2015年，在EuroPCR年会上公布的NOTION研究，是在主动脉瓣狭窄低危患者中比较TAVR和SAVR的首项临床随机对照研究。结果表明，两组2年全因死亡率无显著差异（TAVR ：8.0%，SAVR：9.8%，log P=0.54）。因此，FDA批准了TAVR在低危患者中进一步大规模应用的临床研究。

　　采用SAPIEN 3瓣膜的PARTENER 3研究，计划招募1000名STS<4分的患者。采用CoreValve Evolut R瓣膜的CoreValve Evolut R研究，计划招募1200名STS<3分的患者，两项研究均已经开始进行。

待解问题

　　Dr. Michael Mack认为，在更广泛开展TAVR之前，仍有以下问题有待解决。

1

脑卒中

　　在早期TAVR研究中（PARTNER Ⅰ），接受TAVR治疗患者的脑卒中发生率（最高为6.7%）明显高于接受SAVR者。随着装置的改进和手术经验的积累，目前TAVR相关脑卒中发生率已明显下降（1.5%～2.6%），与SAVR所致脑卒中发生率基本相当。

　　并且，已有研究证实（CLEAN TAVI），应用脑循环保护装置可明显降低脑卒中发生率。

2

瓣周漏

　　在PARTNER ⅡB XT研究中，瓣周漏发生率达到了惊人的24.2%。

　　Dr. Michael Mack认为，之所以出现这种情况，主要是因为采用超声评估时只测量了瓣膜短径，导致选择瓣膜尺寸时可能出现了误差。随着3D CT等影像技术的应用，瓣周漏发生率也会明显下降。

3

新置入起搏器

　　根据STS/ACC TVT注册研究数据，2012-2013年，TAVR术后新置入起搏器发生率的年发生率为6.8%；至2014年，这一数字增长至11.0%。

　　针对PARTNER研究的随访分析表明，新置入起搏器与患者一年死亡率独立相关，可能与右心室起搏引起的心脏不同步相关，这是TAVR需要解决的重要问题。　

4

瓣膜持久性

　　针对PARTNER研究的长期随访结果显示，TAVR和SAVR治疗5年后，瓣膜功能无明显退化。

　　然而，更长期的研究以及生物力学研究提示，Edwards瓣膜有可能在8～10年时出现功能退化。

5

瓣叶活动性/瓣膜血栓

　　无论是TAVR还是SAVR，术后瓣膜左叶的活动性都有所减弱。

　　Dr. Michael Mack展示了一个病例：一位患者在TAVR术后30天，瓣膜压力梯度突然增加（12mmHg），患者并无症状，进一步检查提示瓣膜血栓形成。患者接受香豆素抗凝30天后，血栓消失。

　　该病例提示，生物瓣膜置入术后是否需要抗凝治疗，以及如何选择抗凝治疗人群，是一个很重要的问题。

离弦之箭不可挡

　　最后，Dr. Michael Mack以自己所在医院的数据说明，TAVR手术量逐年增加，并且死亡率逐年下降；而SAVR手术量则保持不变。他认为，TAVR在主动脉瓣置换中的地位愈加越不可替代。

　　'箭已离弦，势不可挡！'Dr. Michael Mack总结道。