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1 结构性论坛简介 结构性心脏病的介入治疗是目前心血管领域的热点。瓣膜病的介入治疗是结构性心脏病领域中璀璨明珠，也是整个心血管病领域中最前沿部分。经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在发达国家已经广泛开展，但在我国尚刚刚起步；二尖瓣、三尖瓣的介入治疗在国际上处于爆发前的探索阶段。本次会议聚集了国内多位权威的瓣膜病介入治疗专家，内容涉及了TAVR入门培训，手术现场演示及TAVR手术中关键问题及难点，二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣最新进展，通过本次会议会让听众对心脏瓣膜病又一个全面清晰的认识。另外会议还安排了全国顶尖的左心耳封堵手术专家对左心耳封堵术进行关键技术解析，解读最新进展及手术演示，是这个领域难得的学术盛宴。 前言 2002年Alain Cribier教授为一名无法接受外科主动脉瓣置换术（Surgical aortic－valve replacement，SAVR）的高危、重度主动脉狭窄患者实施了世界首例经导管主动脉瓣置换（Transcatheter aortic－valve replacement，TAVR）术。在那之后的15年，TAVR成功转变了AS的治疗策略。目前，TAVR已经成为高危、重度主动脉瓣狭窄患者的标准治疗。同时，最新的研究及证据显示由于在复合死亡终点事件发生率、致残性卒中发生率不劣于SAVR，而在手术相关并发症发生率上低于SAVR。因此，TAVR适应症已经逐渐向中，低危患者倾斜。随着近几年，介入瓣膜（THV）相关技术的飞速发展，国内外的瓣膜病介入专家正在尝试扩大该技术的适应症，其中包括：瓣中瓣技术治疗外科生物瓣的衰败、复杂二叶式主动脉瓣以及单纯的主动脉瓣返流（native pure aortic regurgitation，NPAR）的TAVR治疗。虽然，一些研究初步显示TAVR在治疗NPAR患者上具有令人鼓舞的结果，但是考虑到NPAR患者主动脉瓣解剖结构的特殊性，使得THV治疗NPAR仍然是一项极具挑战的技术。 NPAR导致主动脉瓣结构改变 主动脉瓣返流患者疾病的早期由于瓣膜关闭不全，导致舒张末期左心室容积负荷增加，通过Frank－Starling机制的代偿，尚可调节心输出量。但是，随着疾病的进展、代偿机制的失效，心脏结构随即发生改变，包括：心室腔增大、主动脉根部扩张、瓣环扩大。再加上AR患者的瓣环及瓣叶结构与AS患者存在较大差异，往往缺乏钙化。因此，导致人工瓣膜可选择的锚定区有限，这些成为THV治疗NPAR必须克服的难点。 NPAR患者的管理 在左心瓣膜疾病中，NPAR发生率大约为13％。患者早期可以没有症状，但是一旦出现左心室扩大、收缩功能减低，患者可出现心悸、心前区不适、头颈部强烈动脉搏动感等症状，晚期极易反复发生心衰。有数据显示，EF＜30％的主动脉瓣返流患者死亡率每年高达20％。然而，能够接受SAVR手术治疗的患者只占到总数的5％。目前，SAVR手术仍然是重度AR的标准治疗，其指征包括：中/重度的主动脉瓣返流、左心室收缩功能减低、严重的左心室扩大（左心室收缩末期直径＞50mm，舒张末期容积＞65－70mm，左室收缩末期容积指数＞45 ml/m2）。然而，部分患者由于经过评估后手术风险高而无法接受外科手术。因此，即使解剖结构极具挑战，但由于创伤小、恢复快、并发症发生率低，这些患者仍可考虑接受TAVR手术。 THV治疗NPAR的挑战 TAVR成功的关键是THV释放后能够成功的锚定在主动脉瓣环的部位。根据之前所述，NPAR的患者主动脉根部扩张、缺乏钙化、每搏量增加导致THV定位及释放非常困难，容易发生人工瓣膜栓塞及移位，从而伴随术后发生中－重度术后返流，影响患者远期预后。根据观察，人工瓣膜可以向主动脉或者左心室发生移位。因此，为了减少瓣膜移位的几率，在选择瓣膜时倾向于oversizing的策略。一般认为，oversizing 15－20％被认为是合适的，太大的人工瓣膜有可能增加瓣环破裂、传导阻滞的发生率。 可用于治疗NPAR的THV及经验 国内外被尝试用于治疗NPAR的THV很多。主要分为专门设计用来治疗NPAR的瓣膜 （dedicated THV）与非专门设计的瓣膜（non－dedicated THV）。Jenavalve与J－Valve两款瓣膜均为dedicated THV。J－Valve是我国自主研发的一款经心尖途径瓣膜。其拥有特殊的三个“U”型夹持件，借助该结构人工瓣膜可以夹持自身瓣膜的瓣叶以达到更加稳固的效果，从而减少瓣膜移位。自2015年首次完成第一例人体手术至今，全国多家中心已成功运用J－Valve治疗NPAR。 而除了Jenavalve和J－Valve之外，其他瓣膜最初设计的目的是治疗主动脉瓣狭窄。这里面全球应用最多、最广范的瓣膜是美敦力的第一代CoreValve。这款瓣膜是一款经股动脉途径的自膨瓣膜。2013年Roy教授团队最早报道利用TAVR技术治疗了43例NPAR患者，均使用第一代CoreValve瓣膜，手术成功率97.7％，18.6％患者由于残余返流需要植入第二枚瓣膜，1年死亡率21.4％。之后，多种瓣膜被尝试用于治疗NPAR。2016年一项meta分析汇总了13个研究，总共237例无法耐受SAVR的NPAR患者接受了TAVR。其中，自膨瓣的使用率占到了80％，成功率77－100％，由于瓣膜移位或者术后重度返流而需要植入第二枚瓣膜的几率是7％。30天全因死亡率0－30％。术后中－重度返流的发生率88％，Jenavalve亚组是0％。可见，早期使用第一代瓣膜的TAVR技术治疗NPAR与AS相比，术后中－重度返流及瓣膜移位发生率显著增高。 图 1第一代CoreValve与CoreValve Evolut R 如今，大部分TAVR瓣膜已经是第二代瓣膜，与第一代比较其最大的改进是瓣膜可回收以及增加裙边，这些改进有助于给术者重新调整瓣膜位置的机会及减少术后返流的程度。一项最新的研究显示与第一代瓣膜相比，新一代的瓣膜具有更高的手术成功率、更低的瓣膜移位、更少的术后中－重度返流以及更低的心血管死亡率。 Venus－A是国内批准正式上市的经股动脉途径的TAVR瓣膜，由杭州启明公司生产。其结构与CoreValve类似。国内多家心脏中心均有Venus－A治疗NPAR的经验。在使用该款瓣膜治疗NPAR时，需要术前精确地分析患者瓣环、Valsalva窦、主动脉根部结构，选取合适的瓣膜。术中全麻、食道超声有助于瓣膜定位，临时起搏器快速起搏有助于瓣膜稳定地释放。 图2 J－valve瓣膜 未来与展望 虽然，由于解剖结构、病理生理的差异，导致NPAR的患者与AS患者相比，TAVR手术难度更大、术后中－重度返流发生率更高、远期预后较差。但是，我们应当有信心，这些困难随着该领域技术的发展均会迎刃而解。未来的瓣膜尺寸会更小、释放会更稳定、生物耐久度会更长。据我们所了解，已经有专门为治疗NPAR设计的经股动脉途径THV正在进行动物或人体试验。不久的将来，随着这些瓣膜陆续上市，介入医生手中战胜NPAR的武器会更加丰富，手术的成功率会更高，并发症的发生率、术后重度返流的发生率、心血管死亡率会更低。到那时，TAVR有希望成为治疗高危NPAR患者的标准治疗。 李飞，空军（第四）军医大学西心血管内科副主任，副教授，副主任医师，硕士研究生导师。担任中华心血管病委员会结构性心脏病学组委员，陕西省医师协会心血管分会结构学组组长，国家卫健委心脏介入培训导师，陕西省医师协会高血压分会副主委，陕西省医师协会心血管分会总干事，中国医师协会整合医学心血管分会常委，中国医疗保健促进会胸痛分会常委，全军心血管委员会青委会副主委，中华医学会陕西省心血管委员会青委会副主委等学术职位。擅长处理各种心血管危重疑难病例，尤其在老年性瓣膜病的诊治及复杂冠心病的介入治疗方面具有较深造诣，年介入手术例数千例左右，作为核心成员率先在西北地区开展TAVR手术。主持国家自然科学基金3项，省部级课题5项，参加10 余项国家及省部级科研基金，获得国家发明及实用新型专8项。国内外期刊发表论文100余篇。 |
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