卒中后吞咽障碍的针灸治疗时机许若晴1范刚启2 （1．南京中医药大学第二临床医学院南京 210009 2．南京中医药大学第三附属医院南京210001）[1] 【摘要】 通过整理近期文献中卒中后吞咽困难针刺治疗的时机，认为针灸与康复训练相结合治疗应该是目前卒中后吞咽障碍患者治疗的最佳方案。其中，针刺疗法介入的时机是影响卒中后吞咽障碍针灸疗效的一个重要因素。把握好针灸治疗的介入时机，对患者吞咽功能及与吞咽障碍相伴随的构音功能的恢复有着至关重要的意义。 【关键词】吞咽障碍；针刺；时机 1.吞咽障碍与卒中后吞咽障碍 吞咽障碍即“吞入咽下的障碍”，是指在吞咽之初即出现咽下困难（口咽性吞咽障碍）或者食物（固体和或液体）从口腔到胃的推进过程中受阻而出现梗阻感（食管性吞咽障碍） [1]。中风后吞咽障碍是指由于中风所引起的食物不能下咽，或咽下易呛为主要表现的中风并发症[2]，多由两侧大脑半球或脑干病变引起[3]，中风后吞咽障碍是一个普遍和严重的问题，发生率高达51％一73％[4]，其严重程度和中风严重程度相关。 2.卒中后吞咽障碍康复时机2.1卒中后吞咽障碍的自然康复率、预后关于卒中后吞咽障碍的发生率、自然康复率，各家报道不一。李慧英[5]等研究认为卒中后有30％一40％可出现吞咽功能障碍。此类吞咽障碍多数是一过性的，其中，43％一86％可在发病后2～4周内逐渐恢复。国外报道急性卒中后吞咽障碍的发病率为29%-64%[6-8]。而在卒中恢复期，吞咽障碍的发病率从2-3周的47%下降到2-4个月的17%[9]。有报告表明，卒中发病后51％的患者存在吞咽障碍，6个月后再次评估时，仅11％的患者仍然存在吞咽障碍[10]。甚至有报道卒中起病时吞咽障碍发生率高达80％，但8天内37％的患者吞咽障碍恢复正常，2周内则有86％恢复[8]。但张翠梅[11]等观察卒中急性期吞咽障碍的发生率为25％～50％，存活的卒中患者中吞咽障碍发生率约71％。上述资料显示，急性卒中后吞咽障碍的发生率较高，但相当一部分的吞咽障碍是暂时而且可逆的。恢复期吞咽障碍的发生率各家报道较为悬殊，可能与评估时间有关。 不论是脑梗死还是脑出血，其吞咽障碍的发病率皆较高。对于卒中后吞咽障碍的自然康复率，在进行各种疗法干预时，必须予以注意。一方面，利用急性期和恢复期的部分自然康复规律，施加各种疗法干预，可以促进其更好地康复；强调早期干预，即必须在一定的有效时期内康复，随着时间的发展自然康复率会逐渐下降，将会出现很多并发症。另一方面，在进行疗效比较时，必须考虑到自然康复率，保证疗效的可比性。三是在临床各期，特别是急性期内，相关的系统评估是非常必要的，可以及时发现吞咽障碍，并在最佳的治疗时机内，予以治疗干预，最大的程度地恢复卒中患者的吞咽功能，避免并发症的出现。 2.2康复时机卒中后吞咽障碍治疗的最终目标是恢复吞咽功能及与吞咽障碍相伴随的构音功能、提高生活质量，减少肺部感染，改善营养，降低死亡率和致残率[12]。把握好康复治疗的介入时机至关重要。大量资料表明,卒中发病的3 个月以内是进行康复训练的“黄金时期”[13]。 2.2.1间接康复的时机杨筱明[14]认为脑梗死间接康复的时间为发病1—21 天，脑出血的康复时间是在发病后的10～21 天，神志恢复(Glasgow昏迷评分≥8分)，生命体征稳定。于生命体征稳定后进行吞咽功能康复训练。马美玲[15]等将缺血性卒中吞咽障碍间接康复治疗的时间定在发病的当天，也就是当患者意识清楚，对听觉、视觉刺激的简单指令能做出正确反应如吸吮、咀嚼等，即可根据病情给予吞咽基础训练和摄食训练。对于出血性卒中则在生命体征稳定，神经系统症状不再恶化后即可进行间接康复训练。孙伟平[16]等对于慢性吞咽障碍者可以进行间接的行为治疗，主要的目的是改善口腔、咽部、喉部肌肉的力弱，保护气道，促进口腔感觉的恢复，刺激咽部吞咽活动。 2.2.2直接康复的时机朱传贤[17]对吞咽障碍≥3级者就可以开始并以进食训练为主，但多在间接康复训练之后。对于顾莹[18]等分三级吞咽康复治疗方法：一级吞咽康复治疗以间接训练为主。二级吞咽康复治疗以间接训练和直接训练为主，增大训练强度。对重度吞咽障碍的患者，需在胃管鼻饲的前提下进行治疗。三级吞咽康复以代偿性方法为主。其中，二级吞咽障碍的康复就可以加入直接训练的内容。 文献分析表明，较少有文献将脑梗死、脑出血的间接训练或直接训练分开，因此，无法准确分析脑梗死或脑出血的直接或间接康复训练时机。 3.针灸治疗的介入时机3.1病期、病程的时机选择武平[19]等根据《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》的分期标准：将吞咽障碍时机分为急性期(发病2 周以内)；恢复期(发病半年以内)；后遗症期(发病半年以上)。研究表明，针刺治疗慢性期卒中后吞咽障碍有着一定疗效。刘志顺[20]等采用针刺治疗中风慢性期中重度吞咽障碍,设药物对照组30例临床观察，治疗组中治愈19例(占31.7％)，有效37例(占61.6％)，无效4例(占6.7％)，其治疗组明显优于药物对照组(P 3.2针灸加入综合治疗的时机研究认为，针刺医学和康复医学在适应证上有相同的疾病谱，且治疗平台的切入时机相同，两者之间的治疗在理论上有极强的互补性。针刺疗法和康复医学法治疗卒中后吞咽障碍均有一定的疗效，联合疗法对患者的吞咽功能恢复有较高的临床价值和疗效优势[25-27]。针刺与康复及早联合干预卒中后吞咽障碍，可加速侧支循环的建立，促进了病灶周围组织或未完全损伤凋亡的脑细胞重组或代偿，一定程度地发挥脑的“可塑性”。针刺与康复训练方法结合作为假性延髓麻痹吞咽障碍发病4周后的主要治疗手段有较高的临床应用价值[28]。目前普遍认为，针刺疗法应早期加入以康复为主的综合治疗方案，但对具体介入时机尚缺乏系统研究。 4.针灸时机与穴位在卒中后吞咽障碍不同的病期、病程，应选择不同的穴位针刺，以期获得更好的疗效。李岩[29]等取风池、翳风、完骨、三阴交、内关、水沟等穴治疗发病时间超过20天以上的患者。针对2个月-半年（平均4.2个月）的患者，有人选取风池、人迎、合谷、丰隆、三阴交和哑门[26]。刘志顺[20]等选用以人迎、廉泉、风府、百劳等为主的穴位治疗中风慢性期中重度吞咽障碍；李勇等[30]选择病程在半年内，选心穴、脾穴、肾穴等进行舌针治疗。杨永梅等[31]病程6 d-3．5个月，根据近部取穴原则，选取颈项部穴位，主穴取风池、翳明、治呛、供血、吞咽、廉泉、外金津、外玉液等。孙建华等[32]对病程3个月至1年的患者，选颈项部穴及舌下穴组为主治疗。但文献分析表明，关于针刺治疗介入时机与穴位、与疗效关系的研究，目前基本空白。 5.针灸时机与针刺手法在卒中后吞咽障碍不同的病期或病程，其病机应不相同，针刺手法也不相同。李勇等[30]在病程半年内选舌针为主治疗，用28 号1.5 寸毫针快速进针行大弧度捻转，最好出现舌体抽动，不留针。杨永梅等[31]病程6天-3.5个月，选双侧风池、翳明、供血刺入约3.3-5.0cm，针尖稍向内下方；廉泉、外金津、玉液用60mm长针向舌根方向刺入约5.0cm；40mm毫针先后刺入治呛、吞咽穴约0.99cm。对风池、翳风、完骨等穴位，强调需严格掌握针刺的方向和深度，注重针刺量学的关系，是达到治疗假性球麻痹取得良效的关键[25]。而对于病程为2个月-半年的患者，哑门和风池刺入1.5寸，人迎、三阴交1寸，接电针，合谷、丰隆常规提插捻转后留针30min[33]。孙建华等[32]病程3个月-1年，颈项针组，垂直进针，进针深度为1寸；舌下针组以鸡爪刺法进针1寸；常规针刺组垂直进针1寸。但文献分析表明，关于针刺治疗介入时机与针刺手法、与疗效关系的研究，目前亦基本空白。 6.结语针灸治疗卒中后吞咽障碍有着一定疗效，针灸与康复训练相结合治疗有助于提高本病症的疗效。针刺疗法介入的时机是影响卒中后吞咽障碍针灸疗效的一个重要因素。 从目前发表的研究文献来看，关于卒中后吞咽障碍的针刺介入时机研究，仍存在许多有待改进和提高之处：(1)卒中后吞咽吞咽障碍的疗效评价体系仍未予以规范、标准、统一化，无法对不同的针刺干预时间因素所致的疗效差异进行准确的评价；(2）对脑梗死或脑出血及其它与疾病有关的因素与针刺疗效的关系缺乏系统研究；(3)关于卒中后吞咽障碍针刺治疗介入的时相或时点，缺乏量的系统研究；（4）关于针刺时机与针刺穴位、针刺手法、与针刺疗效的关系研究基本空白；（5）针灸与现代康复疗法相结合的时机，临床上很模糊，较多文献研究都未指出。对间接训练和直接训练时的针刺介入时机更是缺少相应的研究。上述问题的解决，有助于准确把握吞咽功能训练和针灸介入的时机，以利于综合疗效的提高。优选卒中后吞咽障碍针刺治疗时机，并注重针刺时机与针刺穴位、针刺手法关系的研究，有助于卒中后吞咽障碍针刺治疗方案的优选，以提高针刺疗效。 |
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