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室性心动过速心电图诊断的最主要依据是 A. QRS 波群形态宽大畸形 B. 心室率 100～200 次/分 C. 心室律稍微不规则 D. 心室夺获和室性融合波 E. 房室分离，房率 > 室率 男，18 岁，运动员常规体检时心电图示心室率 50 次/分，P-R 间期 0.21 s，P-R 间期及 R-R 间期恒定不变，QRS 波群形态和时限正常。 最可能的诊断为 A. 二度Ⅰ型房室传导阻滞 B. 二度Ⅱ型房室传导阻滞 C. 三度房室传导阻滞 D. 心房颤动伴差异性传导 E. 一度房室传导阻滞 心脏骤停一旦确诊，应立即 A. 清理呼吸道 B. 气管内插管 C. 人工呼吸 D. 口对口呼吸 E. 心脏按压 室性心律失常 一、室性期前收缩 1. 病因 正常人，风心病、瓣膜病、冠心病、甲亢心、洋地黄、低血钾等。 2. 心电图特点 提早出现宽大畸形 QRS 波，QRS 波 ＞ 0.12 s； 完全性代偿间歇； 室早喝前一个正常窦性激动的联律间期恒定。 3. 治疗 无器质性心脏病无明显症状者无需治疗； 室早伴左心室收缩功能低下者可用利多卡因、美西律、胺碘酮和索他洛尔； 室早伴左心室收缩功能正常者可用普罗帕酮、利多卡因、美西律、胺碘酮和索他洛尔和 β 阻滞剂。 二、心室颤动 1. 病因 缺血性心脏病，抗心律失常药引起的长 QT 间期和尖端扭转性室颤。 2. 临床表现 意识丧失、抽搐、呼吸停顿、死亡；听诊心音消失，脉搏触不到，血压消失。 3. 心电图特点 心室颤动波形，振幅、频率均极不规律。无法辨认 QRS、ST、T 波。 4. 治疗 终止室颤最有效的办法是非同步电除颤，心肺复苏。 三、阵发性室性心动过速 1. 病因 冠心病特别是急性心肌梗死，心肌病、二尖瓣脱垂、心脏瓣膜病伴心力衰竭、电解质紊乱、药物中毒等。 2. 临床表现 非持续性室速无症状，持续性出现气促、低血压、心绞痛、晕厥，甚至心衰。 3. 心电图特点 3 个以上室性期前收缩连续出现； QRS 波宽大畸形，时限超过 0.12 s，ST-T 方向与 QRS 主波群相反； 心室率100～250 次/分，节律可规则或不规则； P 波与 QRS 波群无固定关系，房室分离； 心室夺获或和室性融合波； 发作突然。 4. 治疗 非器质性心脏病者，非持续性室速无症状不治疗，持续性室速无论有无症状均需治疗；器质性心脏病患者需通过治疗终止室速发作。 对于血流动力学不稳定者应立即进行直流同步电转复或心室超速起搏；血流动力学稳定者可使用利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮等药物。 心脏传导阻滞 1. 病因 大多为病理性，冠心病、心肌炎、风湿热、心肌病，药物中毒，电解质紊乱，结缔组织病。低度阻滞可见于正常人。 2. 心电图特点 一度房室传导阻滞：PR ＞ 0.20 s。 二度 I 型房室传导阻滞：PR 进行性延长，直至 P 波不能下传心室; 相邻 RR 间期进行性缩短；包含受阻 P 波在哪的 RR 间期小雨正常窦性 PP 间期的两倍。 二度 Ⅱ 型房室传导阻滞: PR 间期恒定，部分 P 波后无 QRS 波。 三度房室传导阻滞: 房室分离；心房率快于心室率。 室内传导阻滞：略。 3. 治疗 一度及二度 I 型房室传导阻滞无需治疗； 对于二度 II 型房室传导阻滞和三度阻滞患者心室率过慢时，若阻滞部位在房室结可用阿托品，异丙肾上腺素用于任何部位阻滞但需慎用于急性心肌梗死患者； 症状明显者可安置人工心脏起搏器。 心脏骤停和心脏性猝死 1. 定义 心脏骤停为心脏射血功能突然停止，最常见为室性快速心律失常。 心脏性猝死：急性症状发作后一小时内的由心脏原因引起的死亡。表现为骤然意识丧失。 2. 病因 （1）心源性（绝大多数） 冠心病（最主要，特别是心肌梗死）；心肌病，年轻人多见；电解质紊乱，长 QT 间期综合症，离子通道病等。 （2）非心源性 自主神经张力、反射改变；情绪激动、剧烈运动；药物等。 3. 临床表现 （1）前驱期 （2）终末事件期 严重胸痛、急性呼吸困难、突发心悸、眩晕等。 （3）心脏骤停 最常见的心律失常为室颤，意识丧失，抽搐，呼吸断续、痉挛性呼吸、呼吸停止，皮肤苍白、发绀，瞳孔散大，二便失禁。 （4）生物学死亡 心脏骤停 4～6 分钟内，脑发生不可逆损伤。 4. 心脏骤停的处理 （1）识别心脏骤停 无呼吸或喘息，患者无反应（患者意识状态），10 秒内无大动脉搏动（颈动脉、股动脉）。 （2）呼救 （3）早期心肺复苏 C（circulation）→A（airway）→B（breathing） 胸外心脏按压部位在胸骨下半部分（两乳头之间），胸部下陷幅度至少 5 cm；胸外心脏按压频率至少 100 次/分，不超过 120次/分；按压与放松时间比 1:1。 开放气道：仰头抬颏法。 人工呼吸 胸外按压与人工呼吸的比例，现场急救人员无论成人还是儿童都为 30:2。 早期除颤：单相波 360 J，双相波 120～200 J；一次不成功，5 个 CRP 后再次评估；能识别 R 波时，电复律（同步放电），否则电除颤（非同步放电）。 （4）高级心肺复苏 高级气道管理：通气与氧供。 起搏治疗：有症状的心动过缓者 药物治疗：选用肘前静脉、颈外静脉、中心静脉、气管给药；肾上腺素是心肺复苏的首选药。 综合的心脏骤停后治疗: 氧合、血流动力学稳定、中枢系统损伤治疗、心梗再灌注治疗、纠正代谢紊乱。 题目解析 例 1 心室夺获与室性融合波表现为 P 波之后提前发生到一次正常的 QRS 波群，其形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室，心室夺获和室性融合波的存在是确立室性心动过速诊断和区别室上性心动过速的最重要依据，故答案选 D。 例 2 病例中 P-R 间期大于 0.2 s 说明存在传导阻滞，R-R 建起恒定不变可排除二度房室传导阻滞，P-R 间期恒定不变可排除三度房室传导阻滞，故答案为 E，一度房室传导阻滞。 例 3 考察心脏骤停的治疗原则，根据最新心肺复苏指南标准，一旦确立心脏骤停的诊断，应立即进行心肺复苏，按照胸外按压、畅通气道、人工呼吸，即 CAB 的顺序进行，故首先应做的是心脏按压。 福利 现在参加「2016 丁香园执业（助理）医师全程班」的学习，不仅有执考辅导专家为你系统讲解考试重点、难点，我们还赠送以下福利： 1.「执医真题题眼绝杀专题」视频反复看； 2. 报名立即获赠价值 288 元的《执业医师手把手教学霸笔记》，与执考视频课程同步，涵盖历年考点，包含各系统知识精华； 3. 报名立即获赠价值 98 元的「掌上题库」专业版，随时随地练习真题，手机刷题随时涨分； 4. 查看第 12 节课有 VIP 群群号，加入 VIP 群，执考辅导专家 F 老师亲自答疑，一对一解惑；每天还有作业发布，督促复习。 |
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