PJ间期延长的心室预激

王立群

北京大学人民医院

临床心电学杂志

   1930 年，Wolff、Parkinson 和 White 三人最先描 述了有异常 QRS 波群和阵发性心动过速的短 PR 间 期综合征，也称心室预激综合征。临床中已经广泛了 解典型心室预激的体表心电图表现为：①正常 P 波 时，PR 间期缩短（＜0.12s）；②QRS 波群异常增宽（时 限≥0.11s）；③QRS 波起始部有顿挫，即 δ 波；④PJ 间期正常（＜0.27s）；⑤继发性 ST－T 改变。而临床实 践中也可以见到合并 PJ 间期延长的心室预激心电 图表现，本文将详细进行讨论。

一. 心室预激时心脏传导顺序 

1. 正常心脏激动的传导顺序 

   正常心脏激动的传导顺序如图 1，窦房结激动后 传导到高位右房局部心肌，同时激动通过房内优势 传导束（结间束）传导到房室结，以及 Bachman 束传 导到左心房，右心房和左心房心肌先后除极。传导到房室结的激动继续下传经希氏束、左右束支、浦肯野 纤维传导到心室肌。心室肌的间隔部内膜最先除极， 右心室后基底部的心外膜最后除极。

2. 典型心室预激时心脏除极顺序 

   典型心室预激（即房室旁路引起的心室预激）时 心脏除极顺序见图 2：窦房结激动通过细胞间兴奋扩 布传导到高位右房局部心肌，同时激动经 Bachman 束 传导到左心房，右心房和左心房心肌先后除极。心房激动通过连接心房心室的旁路下传，使心室肌提前激 动形成 δ 波。在心房除极的同时，激动通过结间束传 导到房室结，经过房室结传导延迟以后，再经希氏束、 左右束支、浦肯野纤维传导到心室肌。经正常传导系 统下传引起的心室激动的开始，终止了体表心电图中 的 δ 波，但同时旁路传导仍在继续。最终经过旁路和 正常传导系统传导的心室肌激动形成融合波。

   心室预激可有手风琴效应，即 PR 间期进行性缩 短伴随着 QRS 波群相应增宽，反之亦然，但 PJ 间期 （P 波起点与 QRS 波群终点之间时限）固定不变。典 型心室预激 PJ 间期正常不变，因为心室除极是由旁 路提前激动心室肌与正常经房室结、希氏束、左右束 支、浦肯野纤维下传激动心室肌共同组成，形成的是 心室融合波。QRS 波群增宽，是心室除极提前即起点 前移所致，而由于正常心脏传导系统功能仍然保留， 除极终止时间却不延迟，从心房除极到心室除极结 束总时间（即 PJ 间期）不变（图 2）。

二. PJ 间期延长的心室预激心电图形成机制与表现 

   由于旁路传导而激动的心室肌不是通过正常传 导系统而是通过普通心肌细胞之间的缝隙连接等进 行电传导，所以激动扩布的速度相对缓慢。从图 2 可 以看出即使在存在旁室旁路的情况下，当心房内、房 室结、希氏束、左右束支或浦肯野纤维网等心脏传导 途径中任何一部分出现明显传导延缓或阻滞时，整 个心脏除极的传导时间都可能出现延长，而表现为 PJ 间期延长，同时可伴不同部位传导阻滞的相应心 电表现。

1.心室预激合并心房内或房间传导延缓致 PJ 间期延长 

   理论上存在这种情况，心电图应表现为 P 波增 宽或双峰，PR 段缩短，QRS 波群增宽，QRS 波群起始 部可见 δ 波，PJ 间期延长，以及继发性 ST－T 改变。虽然目前尚未见到这类心电图表现的报道，但有文献报道自发的房内传导阻滞可终止房室旁路参与的 房室折返性心动过速。

2. 心室预激合并一度房室阻滞致 PJ 间期延长 

   这种情况下，心房激动通过旁路传导而提前激 动心室肌，但通过心脏正常传导系统的传导缓慢，主 要是在房室结发生传导延迟，经旁路传导而激动的心室肌依靠普通心肌细胞间兴奋扩布的比例增加， 整体心室除极时间延长。

   心电图表现： 

（1）窦性心律时：①PR 间期缩短（＜0.12s）；② QRS 波群增宽（时限≥0.11s）；③QRS 波群起始部的 δ 波明显；④PJ 间期延长（＞0.27s）；⑤继发性 ST- T 改变（图 3A）。 

患者男，66 岁，因间断心悸 10 余年入院。入院时描记体表心电图如图 A，纸速为 25mm/s，提示 B 型心室预 激，PJ 间期为 320ms。

（2）当房室延迟显著时，甚至可以表现为完全性 预激，QRS 波群宽大畸形，时限大于 0.14s。 

（3）可有阵发性窄 QRS 波群的心动过速。由于旁路使心室提前激动，PR 间期缩短，掩盖 了一度房室阻滞时心房激动经房室结希浦系下传延 迟的表现。如果窦性心律时表现为心室预激伴 PJ 间期延长的患者存在窄 QRS 波群的心动过速，则可以 除外三度房室阻滞和束支阻滞等室内传导阻滞，而 确定为心室预激伴一度房室阻滞。如果未记录到窄 QRS 波群心动过速，除 PJ 间期延长提示正常传导系 有传导阻滞或延迟外，还需要结合心腔内电图 （图 3B）或无心室预激时（图 4）的体表心电图方能诊断。

3. 三度房室阻滞合并心室完全预激致 PJ 间期 延长 

   当房室之间的正常传导系统完全阻断时，心房 的兴奋仅能通过旁室旁路下传心室，激动不能通过 希浦系快速下传，而完全依靠普通心肌细胞之间的 兴奋扩布，所以激动在心室肌内传导缓慢，整体心室 除极时间延长。

   心电图表现： 

（1）窦性心律时，①PR 间期缩短（＜0.12s）；② QRS 波群宽大畸形 （时限≥0.15s）；③PJ 间期延长 （＞0.27s）；④继发性 ST- T 改变（图 5B、图 6）。当房 室旁路传导也出现阻滞时，可表现为莫氏型二度房 室阻滞甚至三度房室阻滞，伴交界区逸搏心律 （图 5A、图 6）或室性逸搏心律甚至心脏停搏。 

图 6 B 型心室预激合并完全性右束支阻滞一例 

患者男，28 岁，反复心悸 3 年入院。A.为入院时描记的心电图，窦性心律，提示 B 型心室预激，PJ 间 期为 240ms；B.为患者心动过速时的心电图，心率大约 160bpm，QRS 波群形态呈右束支阻滞型；C.住院 期间在间歇性心室预激时显露出右束支阻滞；D.心内电生理检查后成功在三尖瓣环 9 点外射频消融旁 路，术后记录的心电图为完全性右束支阻滞，PJ 间期 280ms。右侧房室旁路代偿了右束支阻滞引起的 室内传导缓慢，掩盖了右束阻滞图形

（2）不会出现窄 QRS 波群的房室折返性心动过 速。合并房速、房扑或房颤时可表现为宽 QRS 波群 心动过速。如果房室结存在逆传功能，可以出现宽QRS 波群的逆传型房室折返性心动过速，但这种情 况极罕见。

4. 心室预激合并束支阻滞致 PJ 间期延长 

   心室预激合并束支阻滞时，体表心电图表现依 赖于病变束支和房室旁路的解剖位置以及激动波沿 房室传导系统及附加旁路传导的相对速度。 

   当发生阻滞的束支与房室旁路位于心脏同侧 时，虽然阻滞侧心室肌经正常传导系的传导延迟甚 至阻断，但同侧房室旁路下传的激动使该侧心室肌 提前激动，而起到一定代偿作用，从心房开始除极到心室肌整体除极完毕所需时间可以不延长，即体表 心电图中 PJ 间期不延长（图 6、图 7）。如果房室旁路 传导引起心室激动提前的时间较短，而经普通心室 肌细胞间传导时间较长，不足以代偿同侧束支阻滞 引起的心室传导延迟时，也可表现为 PJ 间期延长。

   当发生阻滞的束支与房室旁路位于心脏不同侧 时，阻滞侧心室肌经正常传导系的传导延迟甚至阻 断，虽然房室旁路下传的激动使其心室插入端局部 心室肌提前激动，但需要依靠普通心室肌细胞之间 的兴奋扩布经室间隔传导到对侧，所以从心房开始除极到心室肌整体除极完毕所需时间仍然延长，即 PJ 间期延长（图 8、图 9）。如果心室插入端局部心室 肌提前激动后，兴奋扩布又提前经室间隔传导到对 侧，则心室肌整体除极时间可不延长，即 PJ 间期正 常（图 10）。

   心电图表现： 

   一般表现为 QRS 波群初始部有预激波，中后部又出现的束支阻滞特征，PJ 间期可＞0.27s，伴房室折 返性心动过速时有典型束支阻滞改变。 

（1）左侧房室旁路伴完全性右束支阻滞导致心 室预激伴 PJ 间期延长。

1）窦性心律时：①PR 间期缩短 （＜0.12s）；② QRS 波群增宽（时限≥0.12s）；③QRS 波群起始部可 见 δ 波，V1~V6 导联 δ 波正向；④V5、V6 导联 QRS波群终末部 S 波粗钝；⑤PJ 间期延长（＞0.27s）；⑥继 发性 ST- T 改变。若合并左前分支阻滞可有额面 QRS 电轴左偏（图 8）。 

2）可发作宽 QRS 波群的房室折返性心动过速，QRS 波群的形态符合典型完全性右束支阻滞的心电 图表现。

（2）右侧房室旁路伴完全性左束支阻滞导致心 室预激伴 PJ 间期延长。

1）窦性心律时：①PR 间期缩短 （＜0.12s）；② QRS 波群增宽（时限≥0.12s）；③QRS 波群起始部可 见 δ 波，V1 导联 δ 波负向；④I、aVL 导联 QRS 波群 呈宽大粗钝 R 型，V5、V6 导联 QRS 波群呈宽大顶端 有切迹的 R 型；⑤PJ 间期延长 （＞0.27s）；⑥额面 QRS 电轴左偏；⑦继发性 ST－T 改变。 

2）可发作宽 QRS 波群的房室折返性心动过速， QRS 波群的形态符合典型完全性左束支阻滞的心电 图表现。

5. 心室预激伴非特异性室内传导阻滞或心室肥 大等致 PJ 间期延长。 

   在存在非特异性室内传导阻滞或心室肥大 时，心室整体除极时间会有所延长。如果此时合并 心室预激，虽然心室肌会提前激动，但依靠普通心 室肌细胞间的兴奋扩布传导缓慢，从心房开始除 极到心室肌整体除极完毕所需时间仍然延长，即PJ 间期延长。 

   心电图表现为：窦性心律时，QRS 波群初始部有 预激波，中后部又出现非特异性室内传导阻滞或心 室肥大特征，PJ 间期＞0.27s。伴房室折返性心动过速 时，QRS 波群增宽，有非特异性室内传导阻滞或心室 肥大的心电图特征改变。

   典型的心室预激表现为 PJ 间期正常（＜0.27s）。如果窦性心律下心室预激伴 PJ 间期延长（＞0.27s）， 需要注意心室预激合并心脏正常传导系统阻滞的存 在。房室阻滞和（或）束支阻滞在同时存在心室预激 时，单纯依靠窦律心电图诊断较为困难，如果心室预 激合并 PJ 间期延长 （＞0.27s），则可以提供诊断线 索。对于拟行消融术治疗的心室预激患者，在术前明 确是否合并心脏正常传导系统阻滞很重要。明确诊 断，特别是确定显性预激是否合并三度房室阻滞，对 于是否应进行旁路消融，以及消融后是否需要进行起搏器治疗有重要指导意义。所以在心室显性预激 患者中，应注意观察 PJ 间期，如有延长应进行鉴别 诊断。

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