 王焕禄教授为全国中医药专家学术经验指导老师，幼承岐黄，博采众长，融古纳今，至今行医六十载，积累了丰富的临床经验，医术精湛。王教授对内科杂病有许多独特见解，辨证精准、用药精当，疗效满意。对痹证的治疗也有丰富的临床经验。本文选取王教授辨治痹证验案4则以飨同道。 1 冻结肩案 患者 女性，55岁，2008年8月20日初诊。主诉右肩疼痛3周，抬举受限。因天气炎热，夜间贪凉吹电扇，初感右肩弛缓无力，渐至酸软疼痛，受风尤甚，夜晚虽不能再吹电扇，但肩痛不减，且持续加重。就诊时自觉右肩沉重板滞、右臂抬举肩痛加重，右臂不能向外、向上伸展，夜间痛甚影响睡眠。伴乏力、多汗，舌淡红、苔薄白，脉沉细。根据脉症，辨证属气血虚弱，寒凝血滞之冻结肩。治以益气和血、温经散寒。处方：生黄芪20 g、桂枝10 g、当归10 g、川芎10 g、红花10 g、桃仁10 g、制川乌10 g、姜黄10 g、酸枣仁20 g、防风10 g、蜈蚣3条、紫石英(先煎)30 g、珍珠母(先煎)30 g，1剂/d，水煎服。嘱患者右肩避风寒。二诊：2008年8月27日。服药7剂后，肩痛似有减轻，睡眠较前好转，抬举时仍疼痛明显，时感胃胀、反酸，舌淡红、苔白，脉沉细。原方去防风，加砂仁10 g、厚朴10 g、海螵蛸15 g，1剂/d，水煎服。三诊：2008年9月3日。药进14剂后，肩痛减轻，唯抬举时感疼痛不适，睡眠正常，胃胀未再作，偶有反酸，舌淡红、苔薄白，脉细。守上方减蜈蚣，14剂后肩痛减轻。守方继续调理2个月，肩痛痊愈。停药随访半年未发。 按语 患者为中年女性，素体气血不足，夏暑贪凉夜间持续吹风扇，风、寒、湿邪趁虚而入，流注经络凝滞气血，发为冻结肩。辨证属气血虚弱、寒凝血滞，治以益气和血、温经散寒，以黄芪桂枝五物汤、桃红四物汤及杨氏蠲痹汤合方加减。二诊患者肩痛减轻，睡眠好转，仍有胃胀、反酸，原方去防风，加理气和胃制酸之砂仁、厚朴、海螵蛸。三诊患者肩痛明显减轻，唯抬举时疼痛，守方减去蜈蚣，继续调理2个月告愈。冻结肩应早发现、早治疗，否则日久痰湿内生瘀血内留、痰瘀胶着，阻滞气血黏滞筋脉，可出现肩部冻结活动受限，造成肩关节永久性废退。 2 尪痹 患者 女性，48岁，初诊节气：立冬前3天（2008年11月4日）。主诉双手关节、膝关节疼痛5年，加重2周。5年前无明显诱因出现双手指关节、腕关节、双膝关节疼痛、肿胀，西医诊断为“类风湿性关节”，给予甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶等药物治疗，症状缓解。5年中间断服中药，病情基本稳定。近2周劳累过度又复感风寒，症状反复，出现手腕疼痛，双手多关节疼痛、肿胀，痛处有蒸热感，手指屈伸不利、晨僵明显。自觉乏力倦怠，心烦、口渴、午后潮热，舌淡红、苔薄黄，脉滑数。查：双手指关节数个红肿结节，结节局部扪之灼热。此属湿热流注、经络痹阻，治以清热利湿、通络止痛。处方：生薏苡仁30 g、茵陈30 g、滑石块30 g、甘草10 g、防己15 g、防风10 g、蜈蚣3条、蜂房10 g、猪苓15 g、羌活20 g、金银花30 g、老鹳草15 g、白花舌蛇草30 g、柴胡15 g，水煎服，1剂/d。嘱患者避风寒，忌劳累。二诊（2008年11月11日）：服进7剂后，腕关节、手指关节疼痛缓解，仍屈伸不利、晨僵明显，膝关节疼痛，午后烦热，舌、脉同前，扪关节局部灼热感较前减轻。原方去柴胡，加知母10 g、牡丹皮10 g。三诊（2008年11月18日）：服进7剂后，手指关节疼痛大减，局部已无蒸热感，仍晨僵，双膝关节痛减，烦热消失，睡眠稍差，舌淡红、苔薄白，脉弦滑。初诊方去白花舌蛇草、柴胡，加蕲蛇6 g、麻黄4 g、酸枣仁30 g，水煎服，连续服药6 d停药1 d。2008年11月30日四诊：关节疼痛未再作，手指关节局部红肿结节基本消失，屈伸自如，舌淡红、苔薄白，脉弦。处方：茵陈30 g、滑石块30 g、薏苡仁30 g、甘草10 g、防己15 g、防风10 g、蜈蚣3条、蜂房10 g、猪苓15 g、羌活20 g、金银花30 g、麻黄4 g、蕲蛇6 g、当归10 g、白芍20 g，再按前法服药20剂。停药后随访半年未复发。 按语 本例患者属于类风湿性关节炎复发活动，辨证符合湿热痹，治以清热利湿、通络止痛。初诊方中茵陈、滑石清热利湿；薏苡仁、猪苓利水渗湿；防己、防风、蜂房散风祛湿、除痹止痛；羌活散风除湿止痛；蜈蚣搜风通络止痛；金银花、老鹳草、白花蛇舌草、甘草清热解毒。二诊处方加知母清热滋阴、牡丹皮凉血化瘀。三诊关节疼痛明显缓解，守方加蕲蛇、麻黄，加强散风祛湿、通络宣痹止痛力度，旨在除邪务尽。经2个月治疗后临床痊愈。 湿热痹临床多见，究其原因，风寒湿三气合而化热可致、治疗过服温热药耗伤阴津化热也可致。薏苡仁对湿热痹效果显著，剂量至少30 g。应用清利湿热药时，注意少佐辛散之品，以防苦寒凉闭之嫌，可酌选麻黄、羌活、桂枝等。 3 膝痹 患者 女性，55岁，2008年12月4日初诊，主诉双膝关节冷痛强直伴跛行半月余。近半月来双膝关节疼痛，遇风遇冷加重，虽带护膝但仍觉膝关节处冷凉，晨起膝关节强直影响走路、活动后减轻、行走稍多疼痛加重、夜间膝关节疼痛影响睡眠。X线片提示：双膝关节未见明显异常。平素腰酸腿软，夜尿频多。查体：双膝关节无红、肿、热及结节，舌淡红、稍黯、苔白，脉沉紧。根据脉症辨证属寒痹，治以散风寒通经络、补肾肝强筋骨。处方：制川乌6 g、桂枝10 g、蕲蛇6 g、桑寄生30 g、续断15 g、杜仲炭10 g、补骨脂15 g、骨碎补15 g、当归12 g、白芍12 g、熟地黄15 g、牛膝10 g、酸枣仁30 g。调护：注意局部避风保暖。2008年12月11日二诊：服进7剂后，膝关节疼痛、怕凉缓解，走路较前自如，舌、脉同前，效不更方，原方再进7剂。2008年12月18日三诊，原方再进7剂，双膝关节疼痛明显缓解，夜间已能安稳入睡，走路正常，膝部仍冷凉、怕风，口微渴，大便稍干，舌偏红、苔薄黄，脉沉。守上方加玉竹10 g、石斛10 g。2008年12月25日四诊，药进7剂后，膝关节疼痛基本未作，可耐受较长路程行走，口不渴，大便通畅，舌质淡红、苔薄白，脉沉。守方进退再调理1个月，膝痛未作。停药随访半年未复发。 按语 本例老年女性，肝肾亏虚，肾虚不能主骨、肝虚无以养筋，筋骨失养为发病之内因；起居不慎风寒侵袭为发病之外因；内外合因致气血凝结经络阻滞，发为本病。初诊方选制川乌、桂枝、蕲蛇温经散寒止痛；桑寄生、续断、杜仲炭、骨碎补、补骨脂补肝肾强筋骨；熟地黄、白芍、当归、牛膝养血滋阴、补精益髓、活血止痛；酸枣仁养心安神促寐，缓解因疼痛而夜间睡眠不佳。全方内外并治、肝肾同调、精血同补。服药14剂后，膝关节疼痛缓解，走路正常；患者出现口微渴，大便稍干，舌质偏红、苔薄黄，考虑温热药伤津所致，原方加玉竹、石斛以滋阴清热，佐制川乌、桂枝辛燥之弊。如此守方进退调理1个月，症状消失，随访未发作。 4 项痹 患者 女性，55岁，2009年11月8日初诊，主诉颈、肩、背痛2月余。2月前无明显诱因出现颈、肩、背痛，伴颈部转侧受限，右上肢麻木、沉重，时有肩部向下放射样痛，右手持物受限。X线片提示：颈椎退行性变，腰椎退行性骨关节病。就诊时，颈肩持续疼痛，右上肢僵硬、沉重感，右手不能持物，夜间颈肩疼痛影响睡眠。口微苦，舌质淡红，舌苔薄黄，脉沉弦。根据脉症辨证为痰瘀阻络之项痹，治以消痰化瘀、通络止痛。处方：昆布15 g、海藻15 g、生牡蛎30 g(先煎)、莪术10 g、延胡索10 g、白芍15 g、制川乌10 g、蕲蛇10 g、威灵仙15 g、木瓜15 g、防风10 g、葛根15 g。嘱患者注意颈肩部避风保暖。2009年11月15日二诊：服进7剂后，颈、肩、背痛白天缓解，夜间疼痛较甚，尤以后半夜为甚，右上肢沉重感缓解，握力改善，小便量增多，舌质淡红、舌苔薄黄，脉沉弦。初诊处方加生黄芪30 g、薏苡仁30 g。2009年11月29日三诊：服上药14剂后，颈肩痛进一步缓解，白天不觉疼痛，唯右臂沉重无力，右手中指、无名指麻木疼痛，夜间稍觉右颈肩僵硬不舒，舌质稍绛、舌苔薄黄，脉沉，二诊处方去延胡索，加菟丝子15 g。2009年12月13日四诊：经治颈、肩、背已无不适，仅右手中指、无名指胀、麻感，尤以晨起为甚，活动后症状缓解，舌质淡红、舌苔薄，脉沉，二诊处方去延胡索，加桂枝10 g、豨莶草30 g，守方继续调理2周，症状全无，临床痊愈。 按语 本例患者表现为颈项肩臂疼痛，颈部活动受限，上肢沉重无力，握力下降或持物落地，相当于神经根型颈椎病。中医治疗抓住“通络”二字，或祛邪通络，或补虚通络，或祛邪补虚通络，只有经络畅通，气血运行无碍，组织器官得养，症状方能缓解。此患者为中年女性，主要表现为颈肩背疼痛，患侧上肢麻木、沉重、握力下降。缘于起居不慎，感受风寒湿邪，邪气入络阻滞气血运行，不通则痛，出现颈肩背疼痛；治不彻底或不当，久则气滞津停成痰进一步痹阻经络，阻碍气血运行，致症状迁延且逐渐加重。治疗当祛邪通络为主，予消痰化瘀散结通络，旨在尽快缓解神经根水肿和压迫症状。首诊处方中昆布、海藻、生牡蛎消痰软坚利水散结；莪术、延胡索、白芍行气化瘀，养血止痛；川乌、威灵仙、蕲蛇、防风、木瓜祛风散寒除湿、舒筋活络止痛；葛根在方中为引经之药。药进后二诊，患者颈肩背疼痛明显缓解，守方加生黄芪、薏苡仁，益气祛湿，缓解神经根水肿。三诊患者症状进一步缓解，去延胡索，加菟丝子补肝血益肾精、补虚通络。经过如上2周调理，患者临床痊愈。 |
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