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目的要求 1. 掌握颈椎病的分型 2. 掌握颈椎病的治疗 3. 熟悉颈椎病的病因 4. 了解颈椎病的定义 内容介绍 1. 颈椎病的定义 2. 颈椎病的病因 3. 颈椎病的分型 4. 颈椎病的治疗 5. 颈椎病的健康教育 T_e 一、颈椎病的定义 B_e 颈椎病又名颈椎综合征，是指因颈椎间盘变性、颈椎骨质增生、颈椎周围软组织劳损、软组织变性以及由此造成的颈神经根、椎动脉、脊髓、交感神经等受刺激或受压迫等压迫所引起的一系列症状的总称。 【我的笔记】 二、颈椎病的病因 B_e 颈椎病的病因有外因和内因，主要是在颈椎退变的基础上，加上急性外伤、慢性劳损或感受风寒湿等因素导致椎体关节等部位出现骨质增生，椎间孔内径变窄、黄韧带肥厚颈椎结构失稳以及继发周围软组织痉挛、水肿、增生、肥厚、纤维化等炎性改变，造成脊髓、颈神经根、椎动脉与交感神经受压出现各种各样的临床症状。 【我的笔记】 三、颈椎病的分型 B_e 颈椎病分为六个类型。 （一）颈型 也称落枕型。 1.病理特点 椎间盘软骨板骨化、髓核脱水、椎间系松动、关节囊松驰、韧带钙化、关节失稳、颈椎软组织痉挛、紧张、僵硬等。 2.临床表现 （1）多发生于年轻的伏案一族，特别是在办公室工作者，以年轻人为主。 （2）病人有反复发作的落枕病史，常按落枕治疗. （3）病情发作时，患者的颈、项、肩等部位酸胀疼痛，有板紧、僵硬感，每发作3-5后可缓解，一段时间又因劳累过度再发. （4）颈椎X线片，可以看到颈椎生理曲度减小、消失或变直，轻度的阶梯样变，椎体边缘轻度的骨质增生，项韧带有钙化等。 （二）神经根型 也称痹证型。 1.病理特点 椎体侧后缘、后关节前缘、钩椎关节后方出现骨质增生，使椎间孔变小，刺激或压迫颈部的神经根出现颈丛或闭上神经根症状。 2.临床表现 （1）颈肩背部疼痛和僵硬。 （2）患侧手指麻木、上肢发沉无力。 （3）臂丛神经根牵拉试验和椎间孔挤压试验阳性. （4）X线正位片可以看到椎间隙变窄，钩椎关节增生、颈椎侧凸；侧位片可以看到颈椎生理性前凸消失、变直甚至反张，个别严重病人可以出现S型变，还有“阶梯样变”、“双边”征，椎体向前或向后滑脱，椎体前后缘唇样骨质增生，项韧带及后纵韧带钙化等；斜位片可以看到椎间孔前后径变小。 （三）脊髓型 又称痿证型。 1.病理特点 椎体后缘严重增生或中央型的颈椎边缘突出，使椎管前后经变窄压迫脊髓，出现脊髓的压迫症状。 2.临床表现 （1）颈肩痛，伴有四肢进行性酸痛无力，逐渐加重。 （2）有程度不同的不全性痉挛性瘫痪产生运动障碍，如站立不稳、足底有踩棉感、踩棉花感觉. （3）病理反射出现阳性，如巴彬斯基征阳性. （4）X线检查可以看到椎体后缘中央部分出现骨质增生，椎体增生朝正后方。核磁共振检查出现脊髓受压征象，可以看到脊髓受压的程度和方向。 （四）椎动脉型颈椎病 又称眩晕性颈椎病。 1.病理特点 颈椎生理曲度出现反张，颈椎侧弯等一系列的颈椎结构不稳的情况，钩椎关节出现增生，可以直接或间接压迫两侧的椎动脉，使椎动脉产生扭曲、狭窄、闭塞等，产生动脉供血不全的表现。 2.临床表现 （1）除颈肩痛或颈枕部疼痛外，患者常主诉眩晕，甚至两眼睛发花。 （2）颈椎旋颈试验阳性. （3）患者可出现偏头痛，偏头痛往往和眩晕交替出现，可以猝倒，甚至危急生命。 （4）X线正位片可以看到一侧钩椎关节或后关节骨质增生。 （五）五官型 1.病理特点 后关节增生伴有半脱位，或椎动脉型颈椎病的同时，可以出现交感性表现，因为交感神经和椎动脉常常在颈部，所以这两个类型的颈椎病常常伴发出现，可以出现头颈、上肢的交感功能神经异常。 2.临床表现 （1）有颈项及枕部酸困疼痛的基础症状，同时又有交感神经兴奋的症状，如长期头痛，伴有头晕、头胀、头昏、头沉、偏头痛、眼窝胀痛、瞳孔散大、视物模糊、眼睛干涩、流泪、微光等眼部的症状，舌麻，失眠多梦。 （2）一侧头颈头面手足多汗，两侧肢体的温度不一样。 （3）患侧上肢酸痛或发胀，出现障碍感觉，血压增高、心跳加快。 （4）X线检查主要以颈椎退行性变化为主。 （六）混合型颈椎病 含有以上几个类型中的其中两种类型以上者即可以称为混合型颈椎病。 【我的笔记】 四、颈椎病的治疗 B_e （一）基础手法 1.揉项韧带（在颈后正中，颈椎的棘突上） （1）方法：患者取端坐位，轻度前屈上身，医生立于患者的侧后方或正后方，一手轻轻地扶住患者肩部或头部以固定患者的上半身，另一个手用拇指自上而下拨揉项韧带3-5遍即可。 （2）作用：缓解痉挛和项韧带的疼痛。 2.滚肩背法 施于颈肩背部，以斜方肌为重点。同时，可配合颈椎的被动旋转和侧屈活动。 （1）方法：以医生右手第5掌指关节作为着力点，着力于治疗部位，即颈根部肩井穴周围、肩胛间区的肌肉，以腕部的灵活摆动带动力向肌肉深层渗透，速度以每分钟80-120次为宜，操作3-5分钟。 （2）作用：疏通经络、行气活血、缓解肌肉和韧带的痉挛，增强肌肉和韧带的活动能力，促进局部血液循环，消除肌肉疲劳，能有效地缓解肩背部的疼痛和酸困症状。 3.按揉颈肌 按揉颈肌的位置主要是颈项部两侧的肌肉。 （1）方法：用拇指的指腹着力并吸定于颈部两侧的肌肉上，带动该处皮下组织一起作轻柔和缓和的小幅度的前后揉动。 （2）作用：解痉止痛、松解软组织粘连。 4.拨颈筋法 位置主要是颈项部两侧的肌肉。 （1）方法：以拇指的指端置于颈部肌肉、肌腱的软组织上，做与肌肉、肌腱走向垂直方向的拨动动作，力量较大。所以拨动的次数不宜过多，对于慢性疼痛皮肤感觉障碍者可以多做一些。 作用：舒筋通络、剥离粘连。 5.指揉肩胛 （1）方法：部位是颈根部、肩井穴周围、肩胛间区的肌肉组织，具体说来是下段颈椎靠下一点和颈肩交界处的部位，及两侧肩井周围的肌肉、肩胛骨上缘、肩胛骨内侧缘。 （2）作用：舒筋通络行气活血，缓解痉挛、增强肌肉的活动能力，促进血液循环，有效地缓解肩背部的疼痛。 6.按揉风池 风池穴位于后发际正中直上1寸处。 （1）方法：左手轻轻地扶住患者的头部或肩部，固定上半身，另一手的拇指和食指分别按在左右两侧的风池穴上，逐渐用力内收提捏挤压10-20次，以让患者感觉有酸痛感而且有舒适感又能忍受为度。 （2）作用：有效缓解痉挛，消除头项强痛。 7.按揉枕骨下缘 位置是颈后部枕骨下缘上。 （1）方法：用拇指按揉枕后部枕骨的下缘，重点是在这些点找到酸痛点。按压的力度以患者有温热感、舒适感、酸痛感为宜。 （2）作用：疏经通络，缓解肌肉和血管痉挛，改善局部血液供应，有效地缓解枕后部头痛。 8.拍击肩背法 拍击肩背的位置主要是肩部、肩胛间区的肌肉。 （1）方法：五个手指自然并拢，掌指关节微屈，手指不要绷紧，用虚掌平稳而有节奏地拍打肩背部，以每分钟40-60次为宜，不宜过快也不宜过慢。 （2）作用：舒筋通络、行气活血、缓解痉挛、消除疲劳。这个方法往往是背部的结束性手法。 9.手法牵引 （1）方法：患者采取正坐位，医生站在患者的患侧，一手托住患者的下颌部，另一手托住患者的枕后部，两手同时用力向上拔伸，并穿插着做几次颈部的左右旋转活动。 （2）作用：利用患者的自身体重进行牵引，达到扩大椎间隙和椎间孔的目的，可以使椎体错位者复位，使失稳的颈椎结构可以恢复正常生理曲度。 10.颈椎斜扳法 颈椎斜扳法往往适用于颈项部疼痛、小关节紊乱时，如手指有麻木、严重眩晕的患者不要做颈部斜扳法。 方法：患者头部微微向前屈大约15度，或采取中立位，医生站于患者的后侧，一手扶住患者的头侧部后方，另一手托住患者的下颌部，让患者自行向患侧旋转到最大限度，这时稍微停顿一下，随后两手同时做相反方向的扳动，扳动幅度要控制在5-10度以内，在扳动最后可以听到格嗒的弹响声音，表示手法成功。有弹响声表示手法成功，但没有弹响时千万别强求弹响，如果强弹响可能要发生事故。 以上这十个方法是针对颈椎病，就所有类型的颈椎病基本上都可以使用的方法，刚才我说了斜扳法最好对严重的眩晕患者暂缓使用。 （二）针对头面诸症 1.开天门 （1）位置：天门属推拿特定穴，位置是自两眉中点起，自下而上至前发际成一直线。 （2）方法：两手中指或拇指指面自下而上交替直推至前发际，称开天门。亦可于开天门之前先行点按印堂和神庭穴数秒，再行推拿，可增强疗效。手法操作要求吸定，推拿速度要慢些，刺激量要大些，即所谓紧推慢移。但注意不要推破皮肤，反复10～20 次。 （3）作用：发汗解表、安神定志、清脑止痛。 2.推坎宫 （1）位置：坎宫属推拿特定穴，位置是自眉头沿眉弓上缘至眉梢成一直线。 （2）方法：一般是自己的示、中二指端自内而外向两侧分推，称推坎宫。亦可先用两拇指点按两眉弓中点片刻（数秒），然后快速放手，继而推之，可立觉头清目爽、精神振奋。反复操作10～20 次，注意别损伤皮肤。 （3）作用：发汗解表、祛风止痛、清脑明目。 3.运太阳 （1）位置：相当于经外奇穴之太阳穴，位于眉梢与外眼角之间向后约一横指的凹陷处。在推拿中，可把它想象成一个“面”状穴位。 （2）方法：用两手拇指或中指指端在太阳上进行旋转揉运，称运太阳。反复操作20～30次或1分钟。 （3）作用：疏解头风、清热解毒、清脑醒神、明目止痛。 4.揉耳后高骨 （1）位置：耳后高骨属推拿特定穴，位置是耳后颞骨乳突微下凹陷中。 （2）方法：用双手拇指指端，或拇指指间关节，或中指指端进行按揉，称揉耳后高骨。开天门、推坎宫、运太阳、揉耳后高骨合用称之为头部“四大手法”，专治头面诸症，用之可调整阴阳，调畅气机。 （3）作用：解表发汗、镇惊除烦、聪耳明目。 5.拿揉五经 （1）位置： 五经指头顶正中的督脉以及两旁的足太阳膀胱经、足少阳胆经的区域。 （2）方法：五指自然分开，指端着力，自中线向两侧和自前向后拿揉头顶。重点按揉头顶正中的督脉以及两旁的足太阳膀胱经、足少阳胆经。反复操作10～20遍。 （3）作用：祛风寒、通经络、止头痛、安神志、除疲劳等。 6.推抹前额 （1）位置：前额属推拿特定穴，位于额部发际正中沿前发际向两侧额角止。 （2）方法：用拇指或示、中、无名指三指指面或小鱼际部位，自额部发际正中向两侧额角分推10～20 次。注意力量要轻柔和缓。 （3）作用：祛风散邪、开窍镇静、安神醒脑、明目止痛。 7.推发际 （1）位置：作者自创推拿特定穴。位置是前额正中沿头两侧至枕后的发际边缘。 （2）方法：一手扶头顶，固定头部，另一手拇指自前额正中沿两侧发际推至枕后，或按揉至枕后，称推发际或揉发际。 （3）作用：舒筋活络，解痉止痛，健脑安神。 （三）针对眼部症状 1.分抹眼周 （1）位置：眼周及两鬓。 （2）方法：两眼微闭，先用两手示、中、无名三指指面，自两目内眦沿眼眶上缘分别抹至两目外眦后，斜向抹至两鬓角上方，入发际达耳上方；然后再自两目内眦沿眼眶下缘分别抹至两目外眦后，自两目外眦斜向抹至两耳轮角上部，反复10～20遍。 （3）作用：疏风通络、明目退翳。用于防治眼部生皱、青光眼、白内障、目赤疼痛、眼睑 下垂、迎风流泪等。还可提高睫状肌的调节功能，有消除眼的疲劳、增进视力的明显效果。 2.指击眼眶 （1）位置：双目眼眶四周。 （2）方法：自我保健推拿，用示指、中指并拢，以二指指端叩击眼周，或屈曲四指成拳，用拇指盖住拳眼，分别以两拇指指背关节部沿眼眶轻敲1 圈为1遍，反复操作10～20遍。 （3）作用：有健眉秀目、增强视力、消除眼周皱纹及解除眼疲劳的功效。 （四）针对高血压 1.推桥弓 （1）位置：桥弓为经外奇穴，耳后翳风到缺盆成一线。 （2）方法：用示指桡侧缘自对侧耳后翳风穴沿胸锁乳突肌向下推至缺盆，先左后右，各1分钟。动作要轻柔，两侧交替操作，不能同时操作。 （3）作用：平肝潜阳，降低血压。 2.摩耳根 （1）位置：耳背根部降压沟。 （2）方法：拇指在后，示指在前捏住耳廓，用拇指自上而下摩耳背降压沟1～2分钟。 （3）作用：降低血压。 （五）针对心脏症状 1.按揉肩胛间区 （1）位置：背部肩胛内缘，冈上窝处。此部包含了心俞、肝俞及疾病反应点，如酸痛点等。 （2）方法：拇指沿肩胛内缘自上而下按揉之，以有酸痛舒适的气感为佳。 （3）作用：疏肝养心，调整心律。 2.按揉肩井 （1）位置：位于肩背处，肩外侧肩峰端与颈部脊柱高骨下之大椎穴连线的中点。 （2）方法：将两手分别放在患者左右两肩上，以大拇指顶住肩井穴，拇指和其他四指相对用力，拿住整个肩部肌肉提拿揉捏的一种手法。操作时腕部要放松，以指腹面着力，提拿方向应与肌腹垂直，在拿起肌肉组织后应稍待片刻再松手复原，一拿一放地交替进行提捏挤压肩筋，力量要适中，以局部酸胀、微痛或放松后感觉舒适为度，无皮肤疼痛感。 注意不可将指端扣入缺盆穴或压迫两侧颈动脉。本法指力要深透至肌肉深层，拿取部位或穴位要准确。注意用力方向，不可将皮肤拿起，以免损伤皮表。10～20 次即可。 （3）作用：拿肩井能通调周身气血，具有镇静止痛，舒筋通络开窍，提神等作用。 （六）针对上肢症状 1.拿捏上肢 （1）位置：上肢桡侧或尺侧肌肉，自肩部开始，止于腕部。 （2）方法：用一手拇指和其余四指相对用力，自上而下沿桡侧或尺侧拿捏另一侧上肢肌肉，左右手交替操作，每侧5～10遍，重点拿捏痛点。 （3）作用：舒筋通络、活血调营。 2.抖臂松筋 （1）位置：两上肢肌肉。 （2）方法：患者自我保健，两上肢自然下垂，肩、肘、腕关节放松，可同时做两侧上肢的小幅度抖动约1分钟，以上肢松动感和舒适感为度。 （3）作用：舒筋活血通络。 3.叩击上肢 （1）位置：两上肢肌肉。 （2）方法：患者自我推拿保健，一手半握拳，自上而下叩击另一手臂，自肩部开始止于腕部，左右手交替操作，每侧5～10遍或1分钟，或以发热感为度。 （3）作用：活血温经通络。 （七）注意事项 1.推拿前一定要明确诊断是颈椎病的类型，什么情况可以用扳法进行治疗，什么情况不能用扳法进行治疗，什么时候可以采用重手法，什么时候可以轻手法。 2.手法操作要轻柔沉稳，切忌使用暴力。 3.注意手法纠正，排除禁忌证。 禁忌证包括：颈部结核、颈部肿瘤；椎体间骨赘增生特别大，已形成骨桥；椎间孔出现明显的增生性狭窄；高位脊髓压迫症状者不要再用手法治疗，否则容易引起瘫痪。 4.脊髓型颈椎病出现高血压，脑血管硬化患者，患者既往有脑梗塞病史，不宜扳法进行治疗。 5.对于明显眩晕的患者尽量少做旋转活动。 【我的笔记】 五、颈椎病的健康教育 B_e 1.选择合适的枕头 长度至少是侧卧时三个头部的宽度，高度可以用公式（肩宽-头宽）÷2来计算。枕头的软硬程度要适中，透气性良好。 2.入睡的姿势 睡觉时最好不要整个晚上保持一个姿势，这样会产生头部肌肉的僵硬，侧卧时头颈和脊柱要保持在一条直线上，以避免颈椎侧屈受伤。 3.运动 （1）放风筝长时间仰头，动作很僵硬，容易造成脊背部肌肉痉挛产生酸痛。 （2）跳绳和游泳对颈椎有一定好处，因为颈椎处于活动、放松状态。运动量一定要适合自己，一定要持之以恒。游泳锻炼要从夏天开始，否则冬天因为受寒会导致颈椎病加重。 【我的笔记】 常见病证的推拿防治（二） 张振宇 中国中医科学院望 T_b 目的要求 1. 掌握落枕的临床表现、推拿治疗 2. 掌握腰椎间盘突出症的临床表现、体征、影像学检查、推拿治疗 3. 熟悉落枕、腰椎间盘突出症的病因、注意事项 4. 了解落枕、腰椎间盘突出症的概念 内容介绍 1. 落枕 2. 腰椎间盘突出症 T_e 一、落枕 B_e 落枕是一种常见的颈部软组损伤，又称失枕。凡因颈项部肌肉劳损、扭挫、受寒等原因导致急性的颈项部肌肉痉挛，出现颈项强直、酸胀疼痛、转动失灵者都可称为落枕。 落枕轻者两三天可自愈，重者因为疼痛严重活动功能受限可以迁延数周不愈，影响工作、学习和生活。落枕为单纯的肌肉痉挛，成年人若经常发生落枕，常为颈椎病的前期症状。 （一）诊断 落枕大多有劳损、受寒或扭伤史，起病较突然，往往由于晨起后急性发病。 （二）临床表现 一侧颈部肌群酸胀、僵硬、疼痛，疼痛可以放射到肩背部和头部，患者出现强迫性斜颈姿势。颈部屈伸活动受限，不能低头，不能仰头，旋转活动受限最明显。患侧肌紧张、压痛，肩胛骨内上角可能有压痛。有外伤或年长的患者，一定要拍X线片以排除骨折脱位和颈椎病。 （三）病因 1.睡眠姿势不良。 2.不少患者因扭错或受寒引起颈椎周围肌肉的强直性疼痛。 3.落枕主要是斜方肌、胸锁乳突肌、肩胛提肌单纯性的肌肉痉挛，成年人若经常发病，常常为颈椎病的的前驱症状。 （四）推拿治疗 1.原则 以通筋活络，活血散瘀，消肿止痛为主。 2.方法 （1）用拇指按揉肩井、天宗、肩中俞，以酸胀为度，同时让患者缓缓转动颈项，使肌肉放松。 天宗穴的按揉一定要轻揉，力量不要太重，因为天宗穴下面有很多大血管和神经管通过，手法过重会引起头部眩晕。 （2）小幅度捏揉颈项以及患肩，或弹拨紧张的肌肉，重点是压痛点，使肌肉逐渐放松。 （3）滚颈项根部、肩背部、肩胛骨内侧缘的肌肉，进一步缓解肌肉痉挛。 （4）用按揉、弹拨、滚法的过程中，配合几次颈部的屈伸或左右旋转等被动活动，以改善颈部的功能。 （5）颈椎斜扳法，适用于颈椎、椎旁压痛明显和棘突偏歪的患者，可以纠正小关节的紊乱。让患者向患侧逐渐旋转，当旋转到最大限度时，医生一手托住患者的下颌，一手托住侧后部，然后用力相反的方向进行扳动，以纠正小关节紊乱。这时往往会听见一声弹响，表示手法成功。 （五）注意事项， 1.落枕的治疗主要以缓解颈项部一侧的肌肉痉挛，纠正颈椎小关节错缝为主，手法不要过重，要轻柔和缓。 2.扳法是治疗外伤型落枕的有效方法，落枕的急性颈筋扭伤操作时要求稳而有突发性，以听到有弹响声为佳，但是不可强求有弹响声，要适可而止，不能粗暴用力。 3.对头痛严重，颈部不能活动的患者可以先按揉患侧的肩井穴、肩胛骨内上角的痛点2-3分钟，手法要轻揉，并嘱患者缓缓转动颈项。当疼痛减轻后，再进行治疗。 4.注意颈部保暖，患者不宜睡高枕。 【我的笔记】 二、腰椎间盘突出症 B_e 腰椎间盘突出症又称腰椎间盘纤维环破裂症，是由于腰椎间盘退变、损伤，导致脊椎内外平衡失调，使椎间盘的纤维环发生破坏，髓核子破裂口突出，压迫腰椎附近的脊神经根导致腰痛，同时伴有一侧下肢疼痛或双侧下肢疼痛为主要症状的一组腰腿疼痛症候群。 （一）病因 1.劳损 2.椎间盘发育缺陷 3.外伤 （二）临床表现 1.腰部疼痛 多有数周、数月或数年的腰痛史，腰痛程度轻重不一，严重者可影响翻身和坐立。 2.下肢放射痛 凡L4～L5 或L5～S1 椎间盘突出者，一侧下肢坐骨神经区域放射痛是本病的主要症状，疼痛由臀部开始，逐渐放射至大腿后侧、小腿外侧，有的可发展到足背外侧、足跟、足趾或足掌，影响站立和行走。 3.腰部活动障碍 腰部屈曲、后伸、侧弯及旋转等活动均不同程度受影响，尤以后伸障碍为明显。 4.脊柱侧凸 多数患者有不同程度的腰脊柱侧弯。 5.主观麻木感 病程较久者常有小腿后外侧、足背、足跟或足掌麻木感；中央型髓核突出可发生鞍区麻痹。 6.患肢温度下降 不少患者感觉患肢发凉，客观检查，患肢温度较健侧降低，有的足背动脉搏动亦减弱，此乃交感神经受刺激所致。 （三）体征 1.腰脊柱姿势改变 脊柱侧弯、腰椎生理前凸减小或消失，甚至腰脊柱后弓。 2.压痛点 在L4～L5 或L5～S1 以及棘突旁1～2 cm 处常有明显压痛，用力按压时可引起下肢放射性疼痛的加剧。 3.直腿抬高试验及加强试验阳性，严重者仅能抬腿15°～30°。 4.趾背伸或跖屈力减弱。 5.腹压增高则腰痛加剧，且有下肢放射性疼痛。 6.屈颈试验阳性。 7.下肢后伸试验阳性。 8.同侧膝、跟腱反射减弱或消失。 9.患侧小腿后外侧及足背外侧的痛觉减退。 （四）影像检查 1.X线片 腰骶部的X线检查目的在于排除腰椎是否有结核、肿瘤、骨折等其他疾病。X线片检查可以发现腰椎间盘突出症的线索，如正位片子上腰椎可以出现侧凸，腰椎L4、L5或S1两侧出现不等宽。侧位X片可以看到生理曲度的前凸减少或消失，严重者可以出现后凸。腰椎间隙变为后宽前窄。 2.CT 可以发现突出的局部突出于椎体的后缘，出现弧形的软组织密度影，边缘光滑，突出缘与纤维环成一个钝角相交。若椎间盘向后突出，则硬膜囊外的脂肪会受压、移位，椎间盘向后突出硬膜囊以外脂肪会产生受压或移位甚至脂肪消失。硬膜囊前缘受压内凸，硬膜囊前缘会出现受压内凸，凸出物明显可以使硬膜囊变窄甚至闭塞。 （五）推拿方法 1.按揉腰肌 按揉腰部脊柱两侧的肌肉。 方法：医生左手掌根置于右手拇指上，或用肘尖，以较重的刺激量，沿足太阳膀胱经自上而下进行按揉5～10 分钟，重点是患侧的压痛点、结节处或有条索状物的部位。力度以患者感觉到疼痛、酸痛而且以舒适感为佳。 作用：疏筋通络止痛，缓解肌肉痉挛。 2.滚腰肌法 位置：腰部脊柱两侧的肌肉。 方法：用第五掌指关节的背侧作为着力点，按压在患者的治疗部位上，以前臂的旋转和腕关节的屈伸，即腕关节的摆动，带动力透达肌肉层。操作3-5分钟。 作用：缓解腰肌的痉挛，改善腰部的循环。 3.弹拨腰肌 位置：腰部两侧的肌肉，主要找腰部的酸痛点或腰部肌肉中的硬结、条索状物。 方法：两手重叠，或掌指重叠、拇指按压掌根加压，按于腰骶部条索样或僵硬的肌肉上做左右拨动5-10遍。 作用：舒筋通络，剥离粘连，解除腰肌痉挛与疼痛。 4.手掌拍击腰部 五手指自然并拢（即用虚掌），有节奏地拍击腰骶部两侧肌肉，从腰部正中间两侧的肌肉进行拍动。肾脏区域禁止拍击。 作用：具有活血通络、强筋壮骨作用。 5.横擦腰骶 腰骶是腰椎和骶椎处。 作用：搓热两手掌后，将两手掌放在患者腰部上，垂直于腰部采取横擦的方向，以局部发热为度。 作用：健脾益肾，温补下元。长期用此法可以提高抗病能力，增强体质，减轻腰痛。 6.侧卧位腰部扳法 方法：患者采取侧卧位，健肢在下，自然伸直，患肢在上，屈膝、屈髋置于患肢上，腰部放松，医生站在患者的对面，一手的肘部或手部扳住患者的臀部，另一手肘部或指部推患者的肩前部，同时做相反方向的用力扳动，使腰部产生一个被动旋转，当旋转到最大限度时，再猛然加大用力可以听到一个咯哒声响，提示手法成功。然后让患者换一个方向，健侧在上患侧在下，再做一遍，左右各扳动一次。然后让患者再取仰卧位，强制做一个肢体抬高，牵拉坐骨神经。 作用：松解粘连。 7.腰部后伸扳法 方法：采取俯卧位，医生一手托住患者的两个膝部，缓缓向上提起，另一手紧紧压住患者腰疼的部位，当腰后伸到最大程度的时候，两手同时用力做相反方向扳动。 8.沿受损神经根及其分布区域用、按、点、揉、拿等法，促使气血循行加强，使萎缩的肌肉及麻痹的神经逐渐恢复正常功能。 （六）注意事项 1.急性期患者腰椎间盘突出疼痛急性发作时，而且疼痛比较严重，应以柔和的放松手法为主，避免扳法、摇法、牵法等幅度较大的运动类手法，以免加重肌肉和神经根的水肿。 2.推拿期间病人要卧中等硬度的床垫休息，注意腰部保暖,使腰部尽量放松，保持腰部正常的生理曲度。 3.对中央型巨大腰椎间盘突出，突出物有钙化、或髓核游离，或病程长、反复发作，多次手法治疗疗效不佳的患者，应列为推拿治疗的禁忌证，建议患者采取手术治疗。 常见病证的推拿防治（三） 张振宇 中国中医科学院望 T_b 目的要求 1. 掌握肩关节周围炎、膝关节骨性关节炎的临床表现、体征、治疗 2. 熟悉肩关节周围炎、膝关节骨性关节炎的病因、注意事项 3. 了解肩关节周围炎、膝关节骨性关节炎的定义 内容介绍 1. 肩关节周围炎 2. 膝关节骨性关节炎 T_e 一、肩关节周围炎 B_e （一）病因 1.风寒湿邪侵犯肩部血脉筋肉，导致气血循环不畅、经络不通，脉络拘急或挛缩，导致肩关节疼痛和功能受限、关节疼痛。 2.外伤或劳损，以劳损最为常见，肩关节是人体活动范围最广的关节，其关节囊非常松驰，肩关节的稳定主要依靠关节周围的肌肉、韧带、肌腱，随着年龄的增长肌肉、韧带、肌腱常会发生退行性的改变。所以在日常生活中最容易发生损伤而导致肩部的炎症。 肩周炎的发生是一个缓慢的过程，自然病程非常长。 （二）临床表现 1.疼痛 （1）疼痛在早期呈阵发性酸痛沉重感，常因为天气的变化和劳累而诱发。以后疼痛进行性加重，逐渐发展为持续性的疼痛，性质为难以忍受的酸痛或胀痛。 （2）当肩部偶然受到碰撞或牵拉时常可引起撕裂样的剧烈疼痛。 （3）疼痛呈昼轻夜重的特点，患者晚上经常在睡眠中被痛醒，影响睡眠。 （4）压痛点比较广泛，肩胛肌周围炎的压痛点有规律可寻，多在肩前喙突、肩峰下相当于肩髃穴，肩胛冈上缘类似秉风穴的部位，肩后部小圆肌的上缘相当于肩贞穴，冈上窝、冈下窝。 2.肩关节活动受限 肩关节主动和被活动均受限。肩关节周围软组织出现了广泛的粘连，造成的肩关节功能受限。由于患者外展和上举功能受限最为显著而且出现最早，出现典型的“扛肩”现象。 （三）治疗 少部分人可以自愈，但自愈过程比较长。通过推拿治疗，可以缩短病程，减轻疼痛。 1.滚肩法 医生站在病人的患侧，一手握住患者的患臂使其略外展，另一手用滚法作用于肩前、三角肌、斜方肌、冈上肌，同时握腕这只手可以使上肢做外展、内旋、外旋各种活动，以缓解肩部的肌肉痉挛。 2.点穴 压痛点的点穴非常重要的，可以适当地有配合使用，这些穴位主要在足阳明胃经、手阳明大肠经、手太阴肺经，每个穴位可以操作半分钟。如肩井穴、肩髃穴、秉风穴、肩贞穴、肩内陵、曲池、合谷，舒通经络。 3.按揉肩背及拿捏肩臂 先用掌根或拇指按揉肩关节周围，以及肩胛内缘数分钟，然后再用三指拿法拿捏患肢数遍，重点在上臂内侧和后侧，进一步缓解痉挛、疏通经络。 4.弹拨痛点 适用于慢性期的患者，用拇指重点弹拨肩部的压痛点，以有酸胀感而且能忍受为度，可以疏通经络、松解粘连。 5.背后屈肘上扳法 医生一手扶住肩部，另外一手将患肢后伸可以旋内，把患侧肢体放在患者的背后脊柱上。第一次治疗时患者因为功能受限比较严重，往往只能放在臀部，医生抓住患手慢慢的逐渐加大幅度的向上抬。切忌做动作粗暴的运动，以免引起剧烈疼痛。接着让患者手臂向对侧进行牵拉，一松一紧、一松一紧、一放一紧、一收一紧逐渐的用力加大范围。 6.晃转摇肩 医生一手扶住肩膀、一个手握住患者的腕部或托住患者的肘部，以肩关节为中心做旋转摇动，顺时针和逆时针方向均做数遍，幅度由小到大，旋转摇动称为晃转摇肩。 7.内收扳肩法 医生站立于患者的背后，用腹部贴住患者的背部以稳住患者的身体，然后用一手扶住患肩，另一手托住患肘向健侧肩膀进行扳动。 8.提抖肩关节法 医生站在患者患侧的前方，用双手握住患者患肢的腕部，慢慢向上提起，并同时作牵抖的动作，提抖时要求患肢充分放松，提抖时频率要快一些，幅度逐渐加大，以患者能忍受为度。 9.平抖肩关节 患者取坐位，上肢放松，医生站在患者的外侧，双手握住患者的手腕，或一手扶住患者的肩部、一手抓住患者的手腕，让患者外展到一定角度时，外力做连续不断的小幅度上下抖动，使肩部有一种松动感可以放松肩关节。 10. 搓肩 患者取坐位，肩臂放松，手臂自然下垂。医生站在侧方，用双手分别夹住患者的肢体前后部，用力快速揉搓，从自上而下做快速的揉搓，一直搓到腕部，整个动作做3-5遍。 （四）注意事项 1.注意肩部保暖，避免肩部负重以及过度劳累。 2.典型的肩周炎发病规律一般是疼痛、功能受限、疼痛减轻、功能恢复，这个过程推拿是不能改变的，只能缩短这一过程。所以一般肩周炎的患者需要20次甚至2个月以上的推拿治疗，才会取得很好的效果。 3.根据临床观察，肩周炎有自愈倾向，但病程较长，推拿治疗能缩短病程，但是还需要患者积极配合功能锻炼，效果才能明显。 【我的笔记】 二、膝关节骨性关节炎 B_e 主要指膝关节发生退变或老化，加上损伤或劳损，导致膝关节软组织变形，软骨下的骨板发生增生，形成骨刺并产生一系列症状，临床以行走时膝关节炎明显疼痛，活动受限为特征。 （一）临床表现 （1）发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳累史。 （2）膝关节活动时疼痛，其特点是初起为发作性，后为持续性，劳累、受寒以及夜间加重，下楼梯疼痛明显，休息后感觉关节僵硬。 （3）膝关节活动受限，不能过伸、过屈，跑、跳、蹲、跪等亦有不同程度限制，甚至跛行，但无关节强直。 （4）膝关节活动时可有弹响摩擦音，部分患者膝关节轻度肿胀。 （5）关节内有游离体时可在行走时突然出现交锁现象，稍活动后又可消失。 （二）体征 （1）髌骨周围及膝眼处有压痛，股四头肌可呈萎缩状。 （2）个别患者可出现膝内翻或膝外翻。 （3）X 线片显示胫股骨内、外髁增生模糊，胫骨髁间隆突变尖、胫股骨关节面模糊、髌股关节面变窄、髌骨边缘骨质增生及髌韧带钙化。 （三）病因 1.年龄 中老年女性比较多见。 2.职业 从事体力劳动的患者较多，或与膝关节外伤职业有关。 3.反复劳损 反复劳损是最重要的原因，由于长期超负荷因素（如肥胖、长时间站立、持久行走或持久的跑跳）反复刺激引起关节软骨面和临近软组织慢性积累性损伤，骨和骨之间的关节腔逐渐变窄，关节腔内容物产生相互的摩擦和挤压。 4.内分泌系统功能减退 50岁后激素水平下降，导致骨关节系统逐渐衰退，滑液分泌减少，滑液成分逐渐发生改变，黏多糖蛋白和胶原蛋白减少，纤维成分增加，使关节软组织的弹性明显降低，承受外力能力下降。 （四）治疗 早期膝关节骨性关节炎，特别是膝关节没有出现变形的状态下，用按摩进行治疗可以有效地控制疾病的发展，防止出现急性关节内翻或外翻。 1.滚法 先用滚法作用于大腿股四头肌1-2分钟，使股四头肌血液循环改善，肌肉力量增强。 2.捏法 捏拿股四头肌10～20 遍，并按揉血海、梁丘、鹤顶（经外奇穴，髌骨上缘正中凹陷处）、伏兔、风市等穴。 3.按法 以按揉与弹拨法交替作用于髌骨周围压痛点及关节间隙、髌韧带、内外膝眼、小腿前外侧、阳陵泉等处约5 分钟。 4.推法 推揉髌骨，用掌根或双拇指向各方向推挤髌骨，增加髌骨的活动性，双手合揉膝周，以发热为度。 5.摇法 屈膝摇3～5 次，而后先过屈后过伸，加压3～5 次，动作要缓和平稳，忌用暴力。 6.揉法 患者俯卧位，揉按腘窝及小腿后侧2～3 分钟，重点是委中、承山穴。 （五）注意事项 1.在日常生活工作时，尽量减少膝关节的负重，但一般不需要完全休息。膝关节肿痛严重者应予休息。 2.主动做膝关节屈伸活动和直腿抬高锻炼，以改善膝关节的活动范围、保持膝关节的稳定性和加强股四头肌的力量，防止股四头肌萎缩。踏步练习，从每次10 步开始增加到每次30 步为维持量，循序渐进，下踏时足跟要落地，踏站要实，每日1 次。 3.在日常生活中注意减少或避免一些有害的、超负荷的活动、劳动和锻炼，如下蹲、爬楼梯、快跑等，以减轻膝关节的负担。如需上、下楼梯应扶楼梯扶手。坐位或蹲位站起时用手支撑扶手以减少关节软骨承受的压力。病情严重时应扶手杖行走。 4.肥胖者减肥是减轻受累关节压力的有效措施。 【我的笔记】 |
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