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对于房颤的患者，心室率控制为一线的治疗策略，为了让大家更易于理解课程，特邀请哈特瑞姆心律专科医生集团创始人、首都医科大学附属北京朝阳医院，心脏中心、心律失常科刘兴鹏主任为您详解《房颤的心室率控制：从病例谈起》。 大家晚上好，非常高兴来到医学V直播，给大家谈一下房颤的心室率控制：从病例谈起。来这之前专门从工作人员了解到咱们很多的同事都是来自基层的大夫，今天题目大家都会有感触，主要谈的是药物来控制房颤的室率。 在房颤控制心室率之前首先要做一个系统的评估，评估的内容包括（症状的严重程度：如果心慌的程度很严重，当然是需要控制，如果病人来了以后毫无感觉，这个时候就要考虑是否要控制心室率。血流动力学的状态：血压是否低，有无出现心力衰竭，这个时候药物的选择更加的有限。有无房颤的促发/协同因素，目前在吃什么药等等。） 接下来进入病例环节一： 因此我们看用药中药物的倍他乐克就给停用了，β阻滞剂也给停掉了，因为有房颤，长间歇，担心用了β阻滞剂长间歇会更长。可以看到用的药物没有倍他乐克。 问题出现了？停用倍他乐克，病人反复出现心绞痛，那怎么办？ 病人找到了我，我就在原来的基础上把倍他乐克给加上，开始的量很小，12.5mg,BID，逐步滴定加量至早50mg/晚25mg，加了一个月以后病人心绞痛基本消失。 那么问题来了？病人本来就存在长间歇，倍他乐克是不是使长间歇更长了呢？ 所以经过对比，我们知道用了倍他乐克以后不但没有加重长间歇，反而改善了更关键的临床症状。 总结：像这样的患者检查虽然能看到长间歇，但是患者的心律很快，这种情况，往往这样的长间歇是一个假性的表现，也可以理解为生理性的表现。也就是说房颤的患者长间歇，Holter检查中有没有快速心率，如果有的话，可以安全应用β阻滞剂。 那么，我们来看房颤心室率控制的主要方法： 1、主要的药物：β-阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类药物、胺碘酮等 2、消融房室结+心脏起搏 这些药物哪些被指南优先推荐？
可能和诸位的临床实践有所出入，可能很多的首先选用地高辛，或者是地高辛+β阻滞剂等等。但是指南可以看到首先推荐的是：β-阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂，而且都是Ⅰ类推荐。 总结：这两种药物无论是口服还是静脉，都是用来控制房颤心室率的首选药物。 接下来进入病例环节二：
尽管使用了这么少的抗栓药，患者还是出现了腹痛、呕吐，检查发现腹壁血肿的出现，结果把所有的药物都停用了。
对于这样的病人，首先选择利尿剂，我们知道心衰的病人主要是容量负荷增加了，这样的患者心脏本来收缩功能差，容量又多，相当于很劳累的马又拉上很重的车去跑，很难跑的快。这时怎么办呢？不是说要给心肌增强多少，而是要减少马拉车的货物。 从心脏来讲，我们就要给它利尿剂，缓解心脏容量负荷。心脏收缩的时候用的力量就小一点。所以先用利尿剂，在利尿剂的基础上，用艾司洛尔。 我们看这个病人间断小剂量应用西地兰。也可以使用β阻断剂。一般这个时候β受体阻断剂最好静脉给药，因为静脉随时可以停用。用了这些药物以后患者情况好转，出院。
总结：心衰合并房颤首先是要针对心衰的治疗，利尿剂或者静脉血管扩张药物等，在心脏负担小的情况下，再给与一点点的β阻断剂或者是洋地黄类的药物。 不同的临床基础疾病与房颤心室率控制的药物选择：
对于COPD病人一般是选择非二氢吡啶类钙拮抗剂，如果没有合并哮喘或者是急性发作的时候，可以选择使用β受体阻断剂。 接下来进入病例环节三：
总结：房室结消融加上起搏器的疗法能改善药物治疗无效的房颤患者一系列的临床终点，在快速室率的房颤充分的药物治疗无效，且为症状性房颤的，才能用这样的疗法，年轻人轻易不要打乱他的房室结，还是要想尽办法把房颤治好。一般老年人才考虑这样的疗法。 小结：
1、控制心室率的药物主要是β-阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂，而不是地高辛，地高辛仅仅适合于合并心衰的时候，包括西地兰等。 2、胺碘酮的地位降低了。无预激的症状性房颤，需要静脉用药的时候可以考虑胺碘酮；其他药物无效时可以考虑使用。但一定是属于二线的药物。 3、对于心衰合并房颤的患者，首要治疗是减少心脏容量负荷，而不是直接用控制心室率的药物。 4、药物无效，特别是老年人推荐房室结消融+起搏器植入。 5、房颤心室率的控制主要以缓解病人的症状为标准，有症状的患者静息心率＜80bpm或者是症状不明显的患者＜110bpm。 您可以在我们的社群关注他 |
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