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溶栓的筛选和决策 重视卒中医疗系统的整体概念和体现卒中医疗的各个细节，从患者的识别到紧急医疗服务启动、转运、分诊，到在急诊室和卒中单元的最初几个小时，对于提高溶栓率和溶栓质量具有重要意义！如何提高溶栓成功率和溶栓质量？临床还面临哪些溶栓问题？上海交通大学医学院附属第九人民医院神经内科翟宇主任为您详解《溶栓的筛选和决策》！ 溶栓的筛选和决策主要是为了提高溶栓率和溶栓质量。 提高溶栓率和溶栓质量需要重视卒中医疗系统的整体概念，从平时对患者进行院前宣教和急救系统开始，院前宣教和急救系统可以在第一时间保证从患者的识别到紧急医疗服务启动、转运、分诊上抢占第一治疗时间，到了医院保持卒中绿色通道通畅，相关科室密切合作来保障溶栓工作。但是要提高溶栓率和溶栓质量非常关键的一点是：临床医生碰到卒中患者，如何筛选和决策是否需要溶栓？临床上遇到哪些问题会让大家纠结是否采取溶栓治疗呢？ 上图是常见的临床上溶栓所面临的问题，面对这些问题是否采取溶栓治疗呢？下面为大家一一讲解！ 一、如何确定卒中发生时间？ 确定卒中的发生时间是确定溶栓时间的一个关键问题。对于考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间，那么起病时间从何时算起呢？我们可按上图确定起病时间。 理论上，溶栓时间是从有症状开始到4.5个小时之内，但是临床有相当一部分卒中病人是醒后才发现（＞4.5h）——醒后卒中（占25%），对于这部分醒后卒中的患者是否采取溶栓治疗呢？ 由上图研究可知：醒后卒中溶栓安全有效。 醒后卒中理论上超过4.5h，为什么溶栓还能获益呢？主要是因为依赖了更多的神经影像学检查，多模式影像学检查可以更好的评估醒后卒中状况（上图），使醒后卒中患者从溶栓中获益，积极治疗醒后卒中的时代已经来临！ 二、症状轻的卒中患者是否需要溶栓？ ①小卒中患者是否需要溶栓治疗呢？ 研究表明：接受溶栓治疗的轻度卒中患者出现并发症的概率不高，而10%的症状轻而未溶栓的患者出现早期神经功能恶化，20%因为大动脉闭塞结局差。 ②疑似TIA患者溶栓治疗是否安全和有意义？ 上图研究提示：影像学上无动脉阻塞的缺血性卒中患者也可获益于溶栓治疗。 三、严重的卒中患者是否需要溶栓治疗？ 上图是2015年5月Medscape最新发布的卒中治疗安全实施项目，显示当NIHSS评分＞20分时，严重的卒中溶栓风险与症状轻的卒中溶栓风险趋于平衡。因此，对于重的卒中患者，新的指南有如下推荐（下图）
四、年龄＞80岁的患者是否需要溶栓？
以上研究表明：年龄＞80岁的患者虽然整体预后较差，但是溶栓依然优于不溶栓，并推荐在3h内溶栓。 五、对于房颤患者是否需要溶栓？
虽然房颤患者卒中溶栓预后整体较非心源性卒中差，但是溶栓治疗依然获益明显。房颤或其他心源性卒中时间窗内rt-PA溶栓获益明确，不是溶栓禁忌症。 六、如何看待后循环卒中患者的溶栓治疗？
20%的缺血性卒中发生在后循环，基底动脉的闭塞是最严重的卒中，早期用于治疗基底动脉血栓形成是由血管内介入途径到达栓塞处进行动脉溶栓，而开放性研究显示静脉用rt-PA溶栓同样有效。研究显示：静脉用rt-PA的疗效与血管内治疗组相似。 七、卒中时癫痫是否溶栓？
由于很难区分缺血性卒中和癫痫发作后的Todd麻痹，目前指南将卒中发病时出现的癫痫患者排除出溶栓的治疗行列。但是如果可以证实合并癫痫时诊断急性缺血性卒中，则应该积极采取溶栓措施。 八、妊娠期是否可以溶栓？
孕期应用溶栓剂的主要顾虑是对胎盘的影响，有可能导致早产、胎盘早剥或胎儿死亡，而一项对怀孕期间接受rt-PA治疗的研究显示：6例用rt-PA静脉溶栓与非孕期患者相比并发症发生率相似而胎儿未影响。因此对于怀孕期缺血性卒中患者是否溶栓应权衡风险和收益。 九、月经期患者能否溶栓？
活动性出血是使用溶栓治疗的禁忌症，有限的文献资料显示：经期妇女静脉应用rt-PA是相对安全的，因此月经期患者是否溶栓，需权衡利弊。 十、高血糖患者能否溶栓？
高血糖可增加脑出血风险，一项经rt-PA治疗的回顾性研究显示：当血糖≥8.4mmol/L时出血的比率明显增加；当血糖＞11.1mmol/L时和25%的症状性出血率相关。
因此，新指南推荐：当血糖超过10mmol/L可给予胰岛素降血糖，血糖应控制在7.7-10mmol/L。此时溶栓是相对安全的。比起高血糖，更可怕的是低血糖，低血糖的危害更大，应高度重视。 十一、抗血小板治疗患者能否溶栓？
抗血小板治疗本身就会有出血风险，但是临床上有许多进行抗血小板治疗的患者依然出现缺血性卒中，这样的患者在抗血小板治疗的同时，溶栓并不是禁忌。 十二、如何预测溶栓出血风险？ ①HAT Score 评分预测出血风险
溶栓群体出血风险是6%，对于个体，需要对出血风险进行评估。HAT Score 评分量表是比较常用、比较容易操作的出血评估方法。HAT Score主要从三分面进行评估（糖尿病或入院基础血糖＞200Mg/dl；治疗前NIHSS评分；首次头颅CT提示存在显而易见的低密度灶），不同的分值，对应不同的出血风险（上图）。 ②脑梗死早期CT评分（ASPECT）预测出血风险
ASPECT评分越高预后越好，出血风险越小。
提高溶栓率和溶栓质量，首先要以积极认真的态度与患者或患者家属进行沟通，对临床碰到的各种问题进行迅速有效的判断，针对性的采取有效的措施。 以上内容是小编根据上海交通大学医学院附属第九人民医院神经内科翟宇主任的讲课内容整理而来，希望对各位医生有帮助，也希望大家积极转发到朋友圈，更精彩详细的讲解，请观看《溶栓的筛选和决策》。 翟宇，上海交通大学医学院附属第九人民医院，神经内科主任医师，行政副主任。 中华医学会上海分会第七届神经内科专科委员会委员，专业特长脑血管病，承担并参与了多项国家级、市级的脑血管病课题的研究和国际上具有影响力的大型国际多中心的脑血管病的RCT研究。 您可以在我们的社群关注他 |
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