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急性缺血性脑卒中里的数据 湖南省脑科医院 王艳 徐国锋 “三高” 发病率： 急性缺血性卒中占全部脑卒中的69.6～70.8%。 我国每年新发急性缺血性脑卒中患者超过200万。 病死率： 我国急性缺血性脑卒中住院患者发病后1个月内病死率2.3～3.2%，3个月时9～9.6%，1年时14.4～15.4%。 致死/残疾率： 我国急性缺血性脑卒中住院患者发病后3个月时致死/残疾率34.5～37.1%，1年致死/残疾率33.4～33.8%。 时间就是大脑 脑梗死后，每分钟损失190万个脑细胞。 脑梗死后，人脑以每小时3.6岁的速度迅速老化。 急性期 一般指发病后2周内； 轻型1周内； 重型1月内。 病因 与西方国家不同，在亚洲，动脉粥样硬化疾病史引起急性卒中的主要原因。 在中国，颅内动脉粥样硬化引起的卒中占33～50%（西方国家8～10%）。 脑血流 正常脑血流量60～80ml/100g·min。 当脑血流量降至10～20ml/100g·min时，细胞电活动和离子通道功能停止，但仍可保持细胞连接。 当脑血流量＜10ml/100g·min时，脑组织发生不可逆损伤，形成中心坏死区。 大血管闭塞 大血管闭塞占所有缺血性卒中的28～46%，预后不佳且死亡率高。 大面积脑梗死 大面积脑梗死：按Adama标准，梗死灶直径超过3cm，或者梗死面积达到20cm2，并累及2个以上解剖部位。 对于大面积核心梗死的体积及ASPECTS评分，目前仍无明确界定。 病情严重性 一项关于急性大动脉闭塞自然病程进展的研究表明： 如对患者发病早期不加以血管再通（包括溶栓和入取栓）的干预，在6个月的随访中，有56%患者预后不良（mRS＞2分），有22%患者死亡。 病情严重性 直径＞2mm的血管闭塞导致的急性缺血性脑卒中病死率达53～92%。 并发症发生率 脑梗死出血转化发生率8.5～30%，其中有症状的约为1.5～5%。 缺血性卒中后癫痫早期发生率2～33%，晚期发生率3～67%；卒中后2～3个月再发的癫痫，建议按癫痫超过治疗进行长期药物治疗。 约5.6%卒中患者合并肺炎，15～25%卒中患者死于细菌性肺炎。 并发症发生率 住院期间，40～60%中重度卒中患者发生尿失禁，29%发生尿潴留。 各指标异常的处理 应维持SPO2＞94%。 脑梗死后24小时内应常规心电图检查，有条件者应持续心电监测24小时或以上。 T＞38℃者，应给予退热措施。 各指标异常的处理 缺血性卒中后24小时内，若血压持续升高至收缩压≥200mmHg，或舒张压≥110mmHg，可予降压治疗。 静脉溶栓及桥接血管内取栓患者，血压需＜180/100mmHg。 未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗者，术前控制血压≤180/105mmHg（我国推荐）。 血管开通后，对于高血压患者需低于基线20～30mmHg，但不应低于90/60mmHg。 各指标异常的处理 血糖超过10mmol/L，应给予胰岛素治疗。 血糖目标值7.8～10mmol/L。 血糖低于3.3mmol/L时，应给予10～20%葡萄糖口服或注射治疗。 溶栓药物用量 rt-PA 0.9mg/kg（最大剂量90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h。 小剂量rt-PA（0.6mg/kg）出血风险低于标准剂量，可以减少病死率，但并不降低残疾率，可结合本区严重程度、出血风险等因素个体化确定决策。 尿激酶用量100～150万u。 获益与风险 静脉rt-PA治疗急性缺血性卒中，获益是风险的10倍。 静脉溶栓每治疗100个病人，32个获益，3个转归较差（2个恶化，1个严重残疾或死亡）。 静脉溶栓致症状性出血率6%。 静脉溶栓再通率 有文献报道，静脉rt-PA对急性大动脉闭塞的再通率4～68%。 也有文献报道，静脉rt-PA对急性大动脉闭塞的再通率13～18%。 静脉溶栓再通率 静脉rt-PA治疗大脑中动脉M1段闭塞的再通率约30%。 静脉rt-PA治疗颈内动脉末端闭塞的再通率仅6%。 血管内治疗再通率 最初的机械取栓装置Merci在大脑中动脉闭塞患者血管再通率45%。 新一代支架样取栓器的血管再通率80%以上。 血管内治疗再通率 取栓次数超过3次以上，不仅无益于提高开通率，也会增加血管病出血及其他并发症的风险。 预后 梗死体积＜50ml与预后良好（mRS≤2分）高度相关。 梗死体积＞90ml与预后不良高度相关。 预后 脑卒中病人静脉溶栓治疗NIHSS评分下降在24小时内＞10分或在2小时内下降＞4分，是提示临床预后良好的重要因素。 根据闭塞血管部位，预后良好者所占比例：远侧大脑中动脉52%，近端大脑中动脉25%，颈内动脉和大脑中动脉连接处21%，颅内大脑动脉末端18%，基底动脉25%。 预后 血管内治疗患者中发病至再灌注时间越短，则预后越好。 血管开通前的任何延误都会导致预后的恶化；开通速度越快，预后结局越好 每延误15min，预后良好的概率下降10%。 预后 发病至再灌注时间超过347min时，静脉溶栓桥接机械取栓的获益并不优于单纯静脉溶栓。 对于年龄＜55岁、NIHSS评分＞15分的群体而言，提前1min的血管内治疗可以带来7d的不伴残疾生活。 参考文献 1.中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018.中华神经科杂志，2018,51（9）：666-682. 2.李光硕，毕国荣.侧支循环评估在急性缺血性卒中血管内治疗中的应用.国际脑血管病杂志，2017,25（10）：928-933. 3.王岩，张雪芳，李杰，等.急性缺血性卒中静脉溶栓治疗预后的影响因素.中国老年学杂志，2018,38（15）：3597-3600. 4.杨东，郝永岗，资文杰，等.可回收支架尺寸对于急性前循环大血管闭塞治疗效果的影响.中国卒中杂志，2018,13（4）：350-352. 5.皮成慧，王君，张荣举，等.颅内侧支循环对急性脑梗死患者预后影响的研究进展.中国脑血管病杂志，2018,15（4）：212-215. 6.温宏峰，涂隽，贺大权，等.血管内治疗前循环不同部位及原因血管闭塞导致的急性脑梗死5例分析.中风与神经疾病杂志，2017,34（4）：356-358. 7.王安荔，陈智才，史飞娜，等.急性缺血性卒中血管内治疗：时间就是大脑.中国卒中杂志，2018,13（2）：159-166. 8.中国卒中学会，中国卒中学会神经介入分会，中华预防医学会，等.急性缺血性卒中血管内治疗影像评估中国专家共识.中国卒中杂志，2017,12（11）：1041-1056. 9.Meretoja A, Keshtkaram M， Tatlisumak T, et al. Endovascular therapy for ischemic stroke: save a minute- save a week. Neurology, 2017, 88 (22): 2123-2127. 10. Gadhia J, Starkman S, Ovbiagele B, et al. Assessment and improvement of figures to visually convey benefit and risk of stroke thrombolysis. Stroke, 2010, 41: 300-306. |
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