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一案：黄某，男，21岁，学生。2015年4月11日初诊。主诉：遗精反复发作近半年。现病史：近半年来遗精反复发作，长则七天左右发作，短则每天发作。平素精神差，肢软乏力，睡眠时醒，饮食可，大便日一次，小便清长，时夜尿一次。舌尖红，苔白略厚，脉缓。处方如下：桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，煅龙骨20克，煅牡蛎20克，灯心草10克，莲子心10克，黄柏15克，知母10克，蛇床子20克，金樱子15克，锁阳10克，五味子20克，杜仲10克，炒栀子10克，泽泻10克，狗脊10克。颗粒剂，7剂，水冲服（下同）。 按：《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交。桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”遗精一症，虽多与湿、火有关，而本患者病程较长，平素精神差，肢软乏力，并且无明显火旺、湿盛之象，故考虑为虚劳失精，乃心肾不交，心神不御精，肾精不养神而致精关不固，当以桂枝加龙骨牡蛎汤补虚调阴阳，固肾保肾精。患者见舌尖红，考虑为肾水不能上济心阴致心火偏亢，故用灯心草、莲子心、黄柏、知母等清心泻火养阴之药，并酌加金樱子、蛇床子、锁阳振奋阳气，固肾涩精；狗脊、杜仲补肾健骨强筋，以及泽泻等药利湿泄浊，全方共奏调补心肾、涩精止遗之功。 二诊（2015年4月18日）：服药期间症状未发。现精神好转，睡眠可，大小便正常。舌尖红，苔白略厚，脉缓。守2015年4月11日方去狗脊，加枸杞子20克，法半夏10克，土茯苓20克，炙龟板15克。 按：二诊时患者症状改善，效不更方，故仍以原方加减。舌尖红有阴伤之象，故去温燥之狗脊，加滋阴益精之枸杞子、炙制龟板；舌苔仍白厚，加法半夏、土茯苓以祛痰利湿。 三诊（2015年4月25日）：症状未发。舌尖红，苔薄白，脉缓。守2015年4月18日方加淡竹叶10克，红景天15克。服药后患者症状基本消失。 按：三诊时，患者症状明显好转，而舌尖仍红，故加淡竹叶清心泻火利小便，并用红景天益气滋阴。 二案：李某，男，20岁，学生。2015年5月9日初诊。主诉：遗精反复发作近两年。 按：一诊时因考虑患者病程较长，除睡眠不安稳之外，饮食、二便、舌脉未见明显异常，故试投以桂枝加龙骨牡蛎汤，一则调和阴阳、涩精止遗，二则镇潜摄纳、安神助眠。并酌加清利中下焦湿热之药，因患者舌红，小便黄，考虑下焦湿热所致。 二诊（2015年5月16日）：一周一来遗精发作三次，睡眠可。大便可，小便黄。舌尖红，苔薄白，脉缓。处方如下：淡竹叶10克，龙胆草10克，炒栀子10克，黄柏10克，萆薢15克，益智仁15克，五味子10克，知母10克，煅龙骨20克，煅牡蛎20克，土茯苓15克，苍术10克，炙鳖甲6克。 按：患者二次就诊时，遗精一周以来发作三次，症状加重。即思虽方中使用了清利湿热之苦寒之药，而桂枝加龙骨牡蛎汤全方偏于温性，桂枝、益智仁、五味子、蛇床子、乌药以及陈皮均为温性之药，全方偏于温燥，似与患者病机相违。而患者仍见有小便色黄，舌尖红，故当辨为心火炽盛，下移小肠及下焦湿热为患之证。故改以清利为主，兼以补。方中淡竹叶、炒栀子清心火、利小便，导三焦游离之火从小便而出；龙胆草、黄柏、知母、土茯苓、苍术清利下焦湿热与邪火；五味子、益智仁、煅龙骨、煅牡蛎固涩肾精；萆薢清热利湿泄浊，与收涩之药相反相成，协调为用。并用炙鳖甲一味滋阴填精，是寓清中有补之意。 三诊(2015年5月23日)：一周以来遗精发作一次。小便偶有胀痛感，夜尿一次。舌尖红，苔薄白，脉缓。处方如下：炒栀子10克，淡竹叶10克，灯心草10克，知母10克，黄柏10克，金樱子15克，桑螵蛸10克，五味子10克，煅龙骨20克，煅牡蛎20克，萆薢15克，远志15克，熟地10克，荔枝核15克。 按：三诊时患者症状明显改善，证明药证相符，行方施治思路对矣。龙胆草一味，其苦寒之性甚，不宜久用，故去之。加熟地以补血滋阴益精，荔枝核行气消胀止痛，远志交通心肾而安神，金樱子、桑螵蛸固精缩尿止遗。方中药物微有调整，总体思路仍以泄心经之热，清下焦湿热为主，兼以涩精止遗，利湿泄浊。 四诊（2015年5月30日）：一周来无发作，时腹泻，余无不适。舌尖红，苔薄白，脉缓。守2015年5月23日方去熟地，加黄连6克。嘱患者少吃辛辣温燥之食物。 按：四诊时患者遗精一周来未发作，去滋腻之熟地，加黄连以清心泻火。 五诊（2015年6月6日）：一周来遗精未发。睡眠可，二便正常。余无不适。舌尖红，苔薄白，脉缓。守2015年5月30日原方再进5剂以巩固疗效。 按：五诊患者病情明显好转，故再投以原方五剂巩固疗效。 |
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