腹腔镜手术-腹壁并发症

与开腹手术相比，腹腔镜手术的腹壁并发症率有大幅度的下降。开腹手术的腹壁并发症要占到并发症的50％左右，而腹腔镜手术不仅发生率低，而且其程度也较轻，但腹腔镜手术也出现了一些在开腹手术中罕见的腹壁并发症。 

一．切口出血与腹壁血肿 

（一）切口出血 

 腹壁切口出血在腹腔镜术中的发生率不高，其发生的部位有三处：①皮下组织；②肌肉组织内；③腹膜外组织。上述出血部位可以是单独的，也可以是两个以上部位同时出血。在笔者医院完成的8000余例腹腔镜手术中，术后因戳孔出血需再缝合止血者11例，均发生在脐周或剑突下戳孔。肌肉组织和腹膜外出血发生率很低，在昆明总医院陈训如组，仅有1例是这种原因引起的，经保守治疗痊愈。结束腹腔镜手术前仔细检查腹壁戳孔的内外两侧有无活动性出血并做好戳孔的缝合，是避免术后戳孔出血唯一有效的办法。

活动性戳孔出血可采用电凝或缝扎止血，较大的动脉出血则必须用缝合止血法。腹壁肥厚个体的肌层出血较为隐蔽，可做肌层的单独缝合后再关闭皮肤皮下。理论上讲，使用圆锥形套管锥对腹壁的损伤比有刃的棱形锥要小些，因其穿刺时是靠挤开周围组织进入腹腔的，而棱形锥则附加了对组织的切割。圆形锥的这种优点还有待更多的实践证实。 

   (二)腹壁血肿

腹腔镜术后腹壁血肿的发生率很低。Pennekamp报告2例，l例为髂总动脉狭窄行腹腔镜下主动脉股动脉转流术后，另l例为斜疝修补术后。因为气腹及腹壁绷带使术后 B超检查受限，采用CT扫描后方做出正确诊断，经物理疗法和切口引流而治愈。腹壁穿刺时应尽量避开腹壁血管(如腹壁上动脉、腹壁下动脉等)，如在腹腔镜强光透视下多可避免此类损伤。

二、戳孔感染 

 引起腹腔镜术后切口感染的因素主要有：

①腹腔内脓肿、肠瘘、胆汁漏等形成经田口的感染性瘘道；

②因腹腔内感染性疾病行腹腔镜术，如溃疡穿孔修补术、阑尾切余术、胆囊结石嵌顿并胆囊积脓行LC时导致的切口污染；

③切口局部血肿形成，继发惑染；

④切口异物存留，LC手术时如结石遗留在切口中，可造成感染、瘘道形成，切口长期不愈；

⑤腹壁戳孔肿瘤种植，种植的肿瘤组织出血坏死后感染；

⑥切口过小，局部组织受到套管磨擦等机械性损伤引起局部组织坏死后感染，可经久不愈；

⑦切口电凝止血或电极绝缘失效等原因导致的电热损伤等可致切口局部组织坏死而继发感染，后两项原因引起的感染几乎仅见于腹腔镜术的切口。 

   

 基于以上发生切口感染的原因，确定性的预防措施应包括： 

    1．皮肤切口应稍大于穿刺锥鞘外径，以防穿剌套管对皮肤的机械性损伤。 

    2．对任何腹腔内感染性病灶，结束腹腔镜手术前需彻底清理腹腔，并用含抗生素的生理盐水彻底冲洗。 

    3．缝合切口前清除其内的所有异物。 

    4．对切口出血只能点状电凝，严禁大块电灼组织，电极不应接触皮肤。 

    5．妥善处理腹内病灶。创面大，渗出多者应放置腹腔引流。胆囊次全切除者，应充分破坏残留粘膜，胆囊管应牢固夹闭。 

    6．如发现腹壁肿瘤种植，在可能的情况下应尽早完全切除。 

    在行腹腔镜疝修补时，由于腹膜外的广泛解剖和移植物的应用，可发生前腹壁的蜂窝组织炎和植入物异物排斥反应，应用抗生素常可使症状、体征很快缓解，但若有严重的植入物排斥反应时则需取出植入物方能奏效。腹壁戳孔感染需与腹壁肿瘤种植伴坏死相鉴别。

炎症反应经治疗后症状、体征会很快缓解，而肿瘤种植时虽也可表现为炎症反应，但普通的治疗很难起效。笔者曾有1例LC术后脐部戳孔发生了肿瘤种植，皮肤有红肿反应，长时间用抗生素治疗和局部伤口处理效果均不佳，经细胞学检查发现恶性肿瘤细胞方才确诊。 

三、腹壁坏死性筋膜炎 

 坏死性筋膜炎是化脓性链球菌与厌氧菌混合感染所致，可发生于各种创伤、手术或局部组织感染灶内。曾有诊断性腹腔镜术后发生腹壁坏死性筋膜炎的报道。Golshani新近报告一典型病例：患者女性，47岁，因子宫肌瘤行腹腔镜辅助的子宫肌瘤切除术，术后4天出院。术后第7天，因下腹部疼痛，阴道流血和小便困难再次人院。体检无发热和腹部反跳痛，脐下皮肤发红，血性恶臭液体从脐左、右两侧戳孔流出。诊断为切口感染，但抗生素治疗无效。此后病人有发热，脉快，血压下降，表现有中毒性休克和意识模糊，下腹部压痛扩展至左腹部，左腋部。

自某一戳孔以生理盐水冲洗，可从另一侧戳孔流出恶臭液体。切口分泌物细菌培养为葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌和胨分解性链球菌生长。最后诊断为坏死性筋膜炎而行清创术。术中发现脐部两侧戳孔相通，但不进入腹腔，戳孔完整。皮下组织和筋膜坏死、发黑并有大量浆液、洗米水样液体。术后给予静滴青霉素G、万古霉素、灭滴灵和营养支持，病情迅速改善。此后又三次清创，并用游离植皮消灭创面，第二次人院后42天痊愈出院。 

 多种细菌产生的毒素均可引起坏死性筋膜炎，尤其容易发生于肛门、会阴部手术后，常常为混合性感染。涉及阴道和结肠的手术，具有高度混合感染的危险性。在腹腔镜手术中，如电刀等损伤肠道是招致该病的因素之一，重复使用的腹腔镜器械也有发生这种情况的可能。某些病理状况和危险性因素易招致该病和增加死亡率。

文献中一组146例病人，死亡率达38％，合并有糖尿病的病人甚至可达63％～71％。一组33例病人的死亡率相关因素分布分别为：毒品成瘾者30％，糖尿病21％，肥胖l8％，周围血管病l5％，营养不良l5％，偏瘫3％。组织血流灌注不良和免疫功能下降等均可增加择期手术病人发生感染的风险。大约l0％的坏死性筋膜炎病人没有明确的诱发因素。

坏死性筋膜炎病人的临床表现取决于感染细菌的种类，发生的部位和诱发因素。病人一般都有切口疼痛，每可见到受损区域的皮肤肿胀、发红，后期表现为水疱、红斑、皮肤坏死、有恶臭分泌物，以及发热、脉快等中毒症状。一些病例伴有蜂窝组织炎和皮下捻发音。大约     50％的病人病变处皮肤正常，约25％的病人病变部位X片上可见皮下积气。 

 成功救治病人的关键是早期诊断和积极有效的外科清创，所有的坏死组织均需彻底清除．术后静脉给予有效抗生素和营养支持。

 

四、戳孔疝 

 一些在开腹手术中属罕见的腹腔镜手术并发症现已逐渐被人们所认识，戳孔疝即是此类少见并发症中的一个。  

 

  (一)发生率 

    戳孔疝的发生率因手术类型不同，或虽为同类手术但切口部位各异而有差别。即使是完全相同的手术背景，不同作者问的发病率也存在显著的差异。Montz调查了4385000例诊断和治疗性腹腔镜术，共933例发生了术后戳孔疝，发生率为0.021％。在Azurin收集到13000例LC中的10例术后戳孔疝，发生率为0．77％，所有戳孔疝均发生在脐周围。但在Nassar报道的890例LC中竞有16例发生了戳孔疝，发生率高达1．8％。

Elashy所在医院的29例腹腔镜肾脏切除术病人中，令人难以置信地发生戳孔疝5例，在比较戳孔疝的发病率高低时还应考虑多发性戳孔疝的问题。Boike报告了19例妇科腹腔镜术后戳孔疝，其中2例出现了2个部位的戳孔疝。有资料显示，戳孔疝的发生率与戳孔大小呈正相关，戳孔疝主要见于lOmm或以上的戳孔。昆明总医院8000余例LC中共有2例发生戳孔疝，l例疝出物为大网膜，另l例为剑突下戳孔部皮下脂肪组织，发生率为0．033％。

     (二)发生机制 

 腹腔镜术后戳孔疝发生的根本原因在于戳孔部位存在着未妥善关闭的腹壁缺损，致使腹内容物或腹膜外脂肪疝入缺损的戳孔间隙。大于10 mm的腹壁戳孔更易发生这种并发症。上腹部戳孔因有较发达的腹肌保护，戳孔易于自行闭合，发生机会相对较少，脐部和下腹部的发生率则较高。

Nassar认为：患者脐周部存在的先天性缺损或因手术造成的筋膜缺损是腹腔镜术后戳孔疝发生的主要原因。Schwartzman曾描述3例腹腔镜术后立即发生的小肠嵌顿疝，考虑为术后小肠直接嵌入腹壁筋膜缺损所致，但不排除在缝合戳孔时将肠管缝入戳孔内引起。Horgan观察到LC术后切口疝多发生在直径10mm左右的戳孔，认为LC术中为顺利取出胆囊而过度扩大或延长切口是发生戳孔疝的主要原因。

Elashy也认为：在腹正中线过度延伸切口以便完整取出肿瘤，是戳孔疝发生率较高的重要原因。文献报道的戳孔疝大多发生在大于lOmm的戳孔，但Waldaussen曾报道了一例Toupet胃底折叠术后22个月，在左下腹5mm戳孔处出现Ritcher疝并致嵌顿性不完全性肠梗阻的病例。   

  (三)临床表现 

  戳孔疝的临床表现取决于疝内容物及其疝出程度，据此可将戳孔疝分为有症状型和无症状型两类。发生时间亦由术后数小时至数年不等。戳孔疝的疝内容物包括小肠、结肠、大网膜、脂肪组织、甚至肝圆韧带。无症状型大多仅表现为戳孔周围的皮下包块，疝内容物常为脂肪组织或大网膜。症状型戳孔疝大多表现为部分或完全性肠梗阻。少数症状型戳孔疝的疝内容物为大网膜或脂肪组织，病人虽有临床症状，但程度较轻，仅有切口处不适感，体检可发现皮下包块，多不易回纳。

嵌顿疝内容物以小肠为主，可表现为部分或完全性肠梗阻。不完全性肠梗阻常为Ritcher疝所致，体检可见戳孔周围皮下包块，不易回纳，有轻微触痛。常伴有恶心、呕吐、腹痛等症状。近期发生的戳孔疝多表现为完全性肠梗阻，上述临床症状更为严重，有典型的肠梗阻表现。腹部体检可发现切口周围皮下肿物或包块，不易回纳，腹部有明显触痛，肠鸣音正常或亢进，白细胞计数正常或稍高，x线显示肠腔胀气或有液气平面。

绞窄性肠梗阻病人多有水电解质紊乱或代谢性酸中毒。CT检查不但能了解腹壁缺损的部位、范围，而且可以判断疝内容物的性质，部分性或完全性肠梗阻，对体检时未能发现戳孔周围皮下包块的疝同样能够明确诊断，在腹腔镜术后戳孔疝的诊断中具有重要作用。肥胖病人的戳孔疝可无明显的皮下包块表现，但并不能排除戳孔疝引起的闭袢性肠梗阻。   

  (四)预防 

 对戳孔疝的预防各家意见不一，但一些大的原则已为大家所接受：比如尽量用小直径穿刺锥穿刺；避免过分延伸戳孔以减少腹壁缺损；术毕用不吸收缝线在直视下全层间断缝合大于10mm戳孔等等。Tsang建议在排空气腹后应摆动腹壁，避免肠管或大网膜嵌入切口内；虽然小直径穿刺锥所致的腹壁缺损较小，亦应仔细缝合。

Kute认为穿刺锥鞘在拔除前应放开密封开关，使腹腔与外界相通，以免在腹内高压冲击下肠管嵌入戳孔。在拔下较大的套管锥后应紧密缝合筋膜，该步骤应在排除大部腹腔气体后在腹腔镜直视下完成，以免缝住肠管。Azurin则认为90％的戳孔疝与术前未能发现的先天性脐部或腹白线疝有关，在开放法建立气腹前可通过脐部切口用指尖触摸明确诊断。

对偶然发现的脐部或腹白线疝应仔细查明疝缺损的范围，用不吸收缝线间断缝合，必要时加用补片修补。单纯8字缝合并不能封闭这些因穿刺或先天性缺陷引起的腹壁缺损。应该提及的是，尽管多数作者提倡在结束手术前应仔细缝合腹壁切口来尽力避免术后戳孔疝，但也有一些作者认为，单纯依靠缝合腹壁切口并不能完全预防术后戳孔疝的发生。

鉴于腹腔镜术后戳孔疝的发生均是由于腹壁存在较大缺损这一现象，为减少穿刺引起的腹壁过大缺损，Bhoyral设计了一种尖部较钝的根部扩张器来代替普通穿刺锥的锐利锥心。动物实验证实，这种根部扩张器能在不减少戳孔直径的情况下，较普通穿刺锥减少50％的腹膜缺损，且内脏损伤及腹壁出血的发生率亦显著减少。

考虑到腹腔镜术的腹壁戳孔较小，术者难以看到戳孔的腹内外两个层面，全层或分层缝合戳孔存在一定的困难，Churg设计了一种简便器械，即把l8号～l9号皮针轻轻弯成略大于900的鱼钩状作为引线的管道，关腹时把这种鱼钩状皮针由深至浅钩出腹壁筋膜，把缝线穿入针头后自切口深面引出，同样钩出另一侧筋膜引出缝线，把线结打在切口筋膜面，用此器械可行间断、平行褥式、“8”字型缝合，作者应用此法缝合大于lOmm的戳孔 l50余次，效果满意。

  

   (五)治疗 

 如疝内容物为大网膜或脂肪组织，可暂作观察。如腹壁包块逐渐增大，症状进行性加重，应行剖腹探查术，将疝内容物回纳腹腔或切除，逐层缝合腹壁缺损。亦可在腹腔镜直视下将大网膜回纳腹腔，用不吸收线缝合，逐个修复腹壁筋膜缺损。如疝内容物为小肠，且有不完全性肠梗阻症状，可暂行胃肠减压，待病情好转后再行手术；如经l天－2天观察仍无好转，则需急诊手术。

此类患者的手术一般仍可在腹腔镜下完成。关于用腹腔镜术治疗戳孔疝时的戳孔部位，Patterson主张通过原套管针穿刺点进行穿刺，如此可不增加腹壁瘢痕，术后恢复迅速。笔者认为此法极易损伤已粘连于原腹壁穿刺点的肠管，较安全的方法是重新选择穿刺点进行穿刺。不能排除绞窄性肠梗阻者应行急诊剖腹探查，手术原则同一般的绞窄性疝处理。 

 罗  丁  陈训如