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南京大学医学院附属鼓楼医院心内科 王涟 由于诊断金标准—心肌活检应用不广泛，所以缺乏可靠的发病率。根据相关数据，在合并心力衰竭的心肌炎中，暴发性心肌炎占10%。近 6–10% 新发的扩张性心肌病继发于心肌炎。近 20% 年轻人和运动员猝死与心肌炎有关 很多感染病原、系统性疾病、药物和毒素可以导致心肌炎。病毒感染是北美、欧洲心肌炎最重要的病因。 病毒直接损害、遗传易感性、免疫失衡、细胞凋亡
不推荐常规行血清病毒学检查：
通常有异常改变，但既不特异也不敏感；需要注意一些特殊改变可以提示心肌炎：
新发的室速、Ⅱ°Ⅱ型及 Ⅲ°AVB提示巨细胞性心肌炎的可能，应引起关注 肺水肿表现 急性非暴发性心肌炎：左室扩张、室壁厚度正常、左室收缩功能降低、 暴发性心肌炎：左室舒张末径正常、收缩功能严重受损、室壁厚度增加（反映心肌水肿）、右室收缩功能不全（不良预后） 心脏磁共振是最重要的无创性检查方法，显示3种心肌病变； 诊断准确性：符合2-3个标准时达78%，仅LGE时68% 发病7天后MRI敏感性高于发病初期 而且可以指导心肌活检部位 EMB是诊断心肌炎的金标准,怀疑心肌炎推荐：CAG EMB EMB：常规镜检 免疫组化染色 病毒PCR(心肌和血液) 新的观点：心内膜活检应更多用于评估病情及选择治疗 推荐用于：
临床表现
诊断要点
临床拟诊心肌炎
药物治疗
主动脉内球囊反搏IABP 优点： 收缩压降低 左室舒张末压降低 心肌耗氧量降低 心输出量增加 10%~40% 冠状动脉峰值血流速度增加 缺点： 心输出量的增加并不非常明显(10%~40%) 仅限于左室辅助 不能解决氧合 下肢缺血 体外膜肺氧合ECMO 作用：降低前负荷、升压、改善氧合和及组织代谢 优点：床旁手术、可快速建立（20-30min)，经皮技术、局麻 唯一经皮LV RV 肺脏支持 缺点：LV 后负荷↑→ LVEDP、室壁张力↑→ LAP↑→ 肺水肿 （可联用IABP、LVAD） ECMO 使用时机未统一，出现以下情况时，推荐早期使用： 正性肌力药和/或IABP使用下难治性休克，有灌注不足表现 致命性室性心律失常 需要心肺复苏（除非时间极短） 左室辅助装置VAD/Bi-VAD 优点：降低心脏作功、氧耗，有助于心肌恢复 缺点：需要手术，创伤大，但可以长时间维持，甚至作为长期替代治疗 并发症：感染、败血症、血栓栓塞和出血 经皮左心室辅助装置Impella 优点：减少左心室工作，使心脏得到有效休息；增加心排量。 缺点：不提供 RV 及肺脏的支持。 心脏移植 危重心肌炎患者的最终选择。血流动力学不稳定患者，包括巨细胞性心肌炎，如果理想的药物和机械辅助装置无效时可以考虑。 与缺血性或其他原因心肌病相比，移植排异反应较重。 心律失常的治疗 急性期出现的心律失常和传导阻滞，与其他心脏病处理情况相同。 血流动力学稳定后：可使用ACEI、Β受体阻滞剂、地高辛、螺内酯 总结 重症心肌炎是急性心肌炎中非常危重，死亡率非常高的一种类型。临床起病急骤，进展迅速。诊断后早期的机械辅助治疗非常重要若抢救成功，远期预后良好，不易进展为扩张性心肌病，故需行积极抢救治疗。 |
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