过肩活动容易导致肩部损伤--肩峰撞击综合征(游泳肩)的特殊检查

作者：王雪强

来源：中国运动康复网，已获授权

游泳肩是个一般用语，用来描述游泳者因肩膀使用过度而造成的肩伤。它是一种肩膀软组织（腱、肌肉、韧带）的慢性发炎。这也被称为肩峰撞击综合征(Impingement Syndrome)。以游25码的自由式为例，若右臂要划8次(拉水 pull 和恢复 recovery)。那么游4000码右臂将旋转1280次。如果你的右肩有点小问题，在旋转1280次后，可以想见，这问题将会变得更严重。

肩部疼痛最常见的疾病就是肩峰下撞击综合征

                                  

一、肩峰撞击综合征定义

是1972 年由Neer 首先提出来的，是指肩部前屈、外展时，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症、肩袖组织退变，甚至撕裂，引起肩部疼痛、活动障碍，是对单独的或混合多样因素引起的肩前方或前外上方疼痛的总称。 

                

 二、肩峰撞击综合征发病原因

肩峰下关节由于解剖结构原因或动力学原因，在肩的上举、外展运动中，因肩峰下组织发生撞击而产生的临床症状。肩峰前外侧端形态异常、骨赘形成，肱骨大结节的骨赘形成，肩锁关节增生肥大，以及其他可能导致肩峰-肱骨头间距减小的原因，均可造成肩峰下结构的挤压与撞击。这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面。反复的撞击促使滑囊、肌腱发生损伤、退变，乃至发生肌腱断裂。

                

 三、肩峰撞击综合征--好发人群

经常反复从事过肩活动的项目均容易导致肩峰撞击综合征。例如：游泳、羽毛球、排球、投掷类项目（扔标枪、铁饼）等。

           

四、肩峰撞击综合征--五种特殊检查

肩峰下撞击综合征有五个特殊试验：Neer, Hawkins-Kennedy, painful arc, empty can (Jobe), and external rotation resistance tests。 

特殊试验1：Neer试验：患者手臂在肩胛骨平面强制抬高，同时患者手臂内旋。

阳性反应：疼痛。

参考：骨科检查评估翻译版 （Orthopedic Physical Assessment）出版社: 人民军医出版社; 第1版 (2007年11月1日) 

特殊试验2：Hawkins-Kennedy试验：前屈90°，强制内侧旋转肩部。

阳性反应：疼痛。

参考：骨科检查评估翻译版 （Orthopedic Physical Assessment）出版社: 人民军医出版社; 第1版 (2007年11月1日)

 特殊试验3：疼痛弧（painful arc）：肩关节外展60°—120°出现疼痛，表现为盂肱关节；170°以上出现疼痛主要为肩锁关节问题。

参考：骨科检查评估翻译版 （Orthopedic Physical Assessment）出版社: 人民军医出版社; 第1版 (2007年11月1日) 

特殊试验4：空罐头试验（empty can ）：患者上肢外展90°，水平内收30度，拇指向下，检查者施力抵抗外展。

阳性反应：疼痛或肌力下降。

参考：骨科检查评估翻译版 （Orthopedic Physical Assessment）出版社: 人民军医出版社; 第1版 (2007年11月1日) 

特殊试验5：外旋抵抗试验（external rotation resistance tests）：患者肩部外展90°，肘关节屈曲90°，前屈15°~20°，最大限度的外旋。

阳性反应：疼痛或肌力下降。

参考：骨科检查评估翻译版 （Orthopedic Physical Assessment）出版社: 人民军医出版社; 第1版 (2007年11月1日)                 

 五、肩峰撞击综合征特殊检查的可靠性和诊断的准确性

下面本人翻译一篇比较好的文章，这篇文章来自弗吉尼亚联邦大学医学院物理治疗科，这篇文章告诉大家怎样才能确诊肩峰撞击综合征，怎样排除SAIS。

文章PubMed链接：http://www.ncbi.nlm./pubmed/19887215

标题：Reliability and diagnostic accuracy of 5 physical examination tests and combination of tests for subacromial impingement.

标题：肩峰撞击综合征5种特殊检查及其联合检查的可靠性和诊断的准确性Michener LA, Walsworth MK, Doukas WC, Murphy KP.

Department of Physical Therapy, Virginia Commonwealth University, Medical College of Virginia, PO Box 980224, Richmond, VA 23298, USA. [e-mail]

Abstract 

摘要
OBJECTIVE: To investigate the reliability and diagnostic accuracy of individual tests and combination of tests for subacromial impingement syndrome (SAIS).
目的：评估肩峰撞击综合征每个特殊试验及其联合试验的信度和诊断的准确性

DESIGN: A prospective, blinded study design.
设计：预期，双盲试验
PARTICIPANTS: Patients with shoulder pain (n=55, mean age=40.6y).
受试者：肩痛患者（n=50，平均年龄=40.6岁）
INTERVENTIONS: Patients were evaluated with 5 physical examination tests for SAIS: Neer, Hawkins-Kennedy, painful arc, empty can (Jobe), and external rotation resistance tests. Surgical diagnosis was the reference standard.
介入方法：患者依次被做检查5种肩峰撞击综合征特殊试验：Neer 试验, Hawkins-Kennedy 试验, 疼痛弧试验,空罐头试验(Jobe), 和外旋抵抗试验。
MAIN OUTCOME MEASURES: Diagnostic accuracy calculated with a receiver operating characteristic (ROC) curve and sensitivity, specificity, positive likelihood ratio (+LR), and negative likelihood ratio (-LR). 
A forward stepwise binary logistic regression analysis was used to determine the best test combination for SAIS. An ROC curve analysis was also used to determine the cut point of the number of tests discriminating between the presence and absence of SAIS. Kappa coefficients and percent agreement assessed interrater reliability.
主要测试方法：诊断的准确性由ROC曲线测量、以及敏感性、特殊性、阳性率和阴性率。多因素二元logistic回归分析用来确定肩峰撞击综合征最佳的特殊试验。ROC曲线分析用来确定肩峰撞击综合征的真阳性率和假阳性率，Kappa系数作为一致性检验。

RESULTS: The ROC analyses revealed a significant area under the curve (AUC) (AUC=.67-.72, P<.05) for="" all="" tests,="" except="" for="" the="" hawkins-kennedy.="" the="" tests="" with="" a="" +lr="" greater="" than="" or="" equal="" to="" 2.0="" were="" the="" painful="" arc="" (+lr="2.25;" 95%="" ci,="" 1.33-3.81),="" empty="" can="" (+lr="3.90;" 95%="" ci,="" 1.5-10.12),="" and="" the="" external="" rotation="" resistance="" tests="" (+lr="4.39;" 95%="" ci,="" 1.74-11.07).="" tests="" with="" -lr="" less="" than="" or="" equal="" to="" 0.50="" were="" the="" painful="" arc="" (-lr=".38;" 95%="" ci,="" .16-.90),="" external="" rotation="" resistance="" (-lr=".50;" 95%="" ci,="" .28-.89),="" and="" neer="" tests="" (-lr=".35;" 95%="" ci,="" .12-.97).="" the="" regression="" analysis="" had="" no="" specific="" test="" combinations="" for="" confirming="" or="" ruling="" out="" sais.="" the="" roc="" analysis="" was="" significant="" (auc=".79," p=".001)," with="" a="" cut="" point="" of="" 3="" positive="" tests="" out="" of="" 5="" tests.="" reliability="" was="" moderate="" to="" substantial="" agreement="" (kappa=".45-.67)" for="" the="" painful="" arc,="" empty="" can,="" and="" external="" rotation="" resistance="" tests="" and="" fair="" strength="" of="" agreement="" (kappa=".39-.40)" for="" the="" neer="" and="" hawkins-kennedy="">

结果：ROC曲线说明了除了Hawkins-Kennedy试验外，所有试验的曲线下面积有显著意义(AUC=.67-.72, P<.05)。阳性率大于等于2.0的试验是疼痛弧试验(+lr=2.25; 95%="" ci,="" 1.33-3.81)，空罐头试验(+lr="3.90;" 95%="" ci,="" 1.5-10.12)和外旋抵抗试验(+lr="4.39;" 95%="" ci,="" 1.74-11.07)。阴性率小于等于0.50的试验是疼痛弧试验(-lr=".38;" 95%="" ci,="" .16-.90),="" 外旋抵抗试验(-lr=".50;" 95%="" ci,="" .28-.89),="" 和neer="" 试验(-lr=".35;" 95%="" ci,="" .12-.97)。回归分析显示没有特殊试验组合确定或排除sais。roc曲线分析3/5试验阳性具有显著意义(auc=".79," p=".001)，疼痛弧试验、空罐头试验和外旋抵抗试验具有良好相关性(kappa=.45-.67)，Neer试验和" hawkins-kennedy="" 试验具有中等的相关性(kappa="">
CONCLUSIONS: The single tests of painful arc, external rotation resistance, and Neer are useful screening tests to rule out SAIS. The single tests of painful arc, external rotation resistance, and empty can are helpful to confirm SAIS. The reliability of all tests was acceptable for clinical use. Based on reliability and diagnostic accuracy, the single tests of the painful arc, external rotation resistance, and empty can have the best overall clinical utility. The cut point of 3 or more positive of 5 tests can confirm the diagnosis of SAIS, while less than 3 positive of 5 rules out SAIS.

结论：疼痛弧试验、外旋抵抗试验和Neer试验对筛选排除SAIS较有用。疼痛弧试验、外旋抵抗试验和空罐头试验对确诊SAIS较有用。这五种试验的信度在临床上都可以被接受。基于信度与诊断的准确性，疼痛弧试验、外旋抵抗试验和空罐头试验临床的使用价值最大。这5种试验中的3种试验阳性便可以确诊SAIS，然而5个试验中少于3种试验阳性便可以排除SAIS。

表1五种肩峰撞击征特殊试验的可靠性系数Kappa值

表2. 肩峰撞击征试验诊断的准确性

表3.联合试验诊断的准确性

表4. 每个特殊试验及联合试验队肩峰撞击征确诊的概率和排除的概率

结论：疼痛弧试验、外旋抵抗试验和Neer试验对筛选排除肩峰撞击综合征较有用。疼痛弧试验、外旋抵抗试验和空罐头试验对确诊肩峰撞击综合征较有用。这五种试验的信度在临床上都可以被接受。基于信度与诊断的准确性，疼痛弧试验、外旋抵抗试验和空罐头试验临床的使用价值最大。这5种试验中的3种试验阳性便可以确诊肩峰撞击综合征，然而5个试验中少于3种试验阳性便可以排除。