一、AHF的诊断 1、BNP、NT-proBNP或MR-proANP有助于AHF的诊断及鉴别诊断。 2、立即监测Tnl/T、Cr和BUN、电解质、血糖和全血细胞计数。 3、疑似急性肺栓塞需检测D-二聚体,不需要常规检查动脉血气。 4、诊断AHF的切点是BNP>100ng/L或NT-proBNP>300ng/L。 5、cTnT/cTnI用来评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度。 6、ST-2、Glactin-3、NAGEL、CYSTATIN-C等是评价心衰和相关脏器损伤的新标志物。 二、AHF的处理流程 治疗AHF时,首先要评估患者的基础心血管疾病、AHF发作的诱因、病情的严重程度,并估计预后及治疗效果。 三、AHF的药物治疗 AHF的药物治疗可选择阿片类药物(吗啡,Ⅱa类,C级)、洋地黄类药物(Ⅱa类,C级),也可选择多巴胺(Ⅱa类,C级)、多巴酚丁胺(Ⅱa类,C级)、磷酸二酯酶抑制剂(Ⅱb类,C级)、左西孟旦(Ⅱa类,B级)等正性肌力药。 起始可静脉给与20mg~40mg呋塞米,若患者存在容量负荷,应根据其AHF类型确定利尿剂剂量。若患者收缩压正常或偏高(SBP≥110mmHg),可静脉注射血管扩张剂。强心苷类药物和β受体阻滞剂可作为合并房颤时室率控制的药物。 (1)不推荐阿片类药物作为AHF患者常规用药。 (2)仅少数AHF患者需要拟交感神经活性药物或血管加压药。 (3)指南指出,对于SBP>110mmHg的患者,没有指征使用血管收缩药物;或者当低心排血量改善后,即停用拟交感神经活性药。 四、AHF的非药物治疗 院前阶段的 AHF患者应尽早开展无创监测,给予呼吸困难患者无创通气。若患者氧饱和度<90%,需将氧疗法纳入常规治疗。此外,根据患者血压情况和(或)充血程度决定是否给予药物治疗,并在早期行利钠肽监测。 IABP可有效改善心肌灌注,降低心肌耗氧量,增加CO。适用于(Ⅰ类,B级): (1)急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心源性休克,且药物治疗不能纠正。 (2)伴血流动力学障碍的严重冠心病患者。 (3)心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性水肿。 (4)作为左心室辅助装置或心脏移植前的过渡治疗。 适用于心跳呼吸骤停而进行心肺复苏患者、合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者。入院后评估患者血液酸碱度辅以血氧饱和度(SpO2)检测,若SpO2<90%,考虑氧疗;呼吸窘迫患者,尽早无创通气。 (1)无创呼吸机辅助通气(Ⅱa类,B级)推荐用于经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭,能配合呼吸机通气的患者。 (2)气道插管和人工机械通气适用于心肺复苏时,严重呼吸衰竭患者。 (1)出现高容量负荷(如肺水肿或严重的外周组织水肿)或对利尿剂抵抗时,即可考虑超滤治疗。 (2)肾功能进行性减退,血肌酐>500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。 (3)UNLOAD研究显示,AHF患者超滤治疗,再住院率减少44%,看急诊患者减少52%。 (4)AHF患者超滤后,体重、呼吸困难都较超滤前改善。 五、AHF患者出院注意事项 AHF患者临床状况会在入急诊后几小时发生显著变化,初始治疗后,若患者主诉病情改善,且静息心率<100bpm、无站立低血压、尿量正常、室内血氧饱和度>95%、无或中度肾功能恶化,即可考虑出院。新发AHF患者不能从急诊直接出院回家,需在中间病房治疗。患者出院后,应启动慢性疾病管理计划,一旦有失代偿征象立即治疗。 六、AHF患者病情稳定后的后续处理 AHF患者入院后至少第一个24h要连续监测心率、心律、血压和SaO2,至少每天评估心衰相关症状、治疗的不良反应及容量超负荷相关症状。 AHF患者病情稳定后,若无基础疾病,在消除诱因后,无需心衰相关治疗,但要避免AHF诱发因素;若伴有基础疾病,应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。 |
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