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流行病学 脑血管病是人类三大主要死亡原因之一。我国脑卒中发病率大大高于冠心病(心梗和猝死，134/10万)，是其3~5倍。我国脑卒中每年新发病例超过150万，患病人数高达500~600万，2015年最新数据显示，每21秒有一人死于卒中，近年来已成为我国城市各种死因的首位，农村地区也已上升为第二位。存活者中约3/4不同程度地丧失劳动力，重度致残者约占40%。估计每年因本病造成的直接经济损失超过100亿元。脑血管病是人类三大主要死亡原因之一。 一般处理 1. 辅助检查 必须检查：头CT，心电图，INR，PT+A，APTT，血常规，血糖、血电解质、肝肾功能。 选择检查：血管超声，CO，孕娠实验，胸X光，腰穿，脑电图，血管造影。 2. 对于缺血性卒中患者应尽快进行一般处理，以恢复患者身体状况。 图 缺血性卒中患者的一般处理 特异性治疗 1. 改善脑循环 改善脑血循环包括多种措施，溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施。 图 溶栓治疗方案选择 ①对缺血性卒中发病3h内和3-4.5h的患者，应根据适应征严格筛选患者尽快静脉rtPA溶栓治疗。  图 rtPA静脉溶栓治疗方案 静脉溶栓患者必须重视溶栓时间窗，关于卒中发病时间，应当为患者最后处于正常状态或处于卒中前基线水平的时间。如果患者的症状完全缓解而又重新出现，应当以患者最后1次正常的时间作为发病时刻。如果患者在睡眠醒后发现症状，那么发病时间是患者睡眠前仍可正常活动的时间或者最后1次看到患者神经系统功能正常时。目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h或6h。 ②发病6h内的缺血性卒中患者，如不能使用rtPA，可考虑静脉给予尿激酶。 图 尿激酶静脉溶栓方案 图 静脉溶栓：操作规范——溶栓前  图 静脉溶栓：操作规范——溶栓过程 静脉溶栓注意事项：避免第1个24h内植入中心静脉导管或行动脉穿刺；避免在注药期间留置导尿，并且应在注射结束后至少30min后再进行留置导尿；在第1个24h 内，如果可行，应避免插鼻饲管；在第1个24h内避免使用抗凝剂、抗血小板或非甾体消炎药。 ③不符合溶栓适应证无禁忌证的缺血性卒中患者应尽早进行抗血小板治疗。 图 抗血小板治疗方案 ④某些特殊类型的的缺血性卒中患者中可在谨慎评估风险、效益后慎重给予抗凝治疗。  图 抗凝治疗方案 ⑤对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者可选用降纤治疗。  图 常用的降纤药物 2. 神经保护 理论上针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物可保护脑细胞。  图 主要神经保护剂 3. 中医中药 尽管荟萃分析发现中成药物治疗急性卒中有效，但试验方法学的偏差可能会影响研究结果，单纯的Meta分析并不一定总是临床可信的。因此，只有在精心设计的随机化对照实验证明了中成药物的疗效后，这种治疗才值得推荐。现阶段还不能将中成药物治疗急性卒中作为当今的世界奇迹。中成药治疗急性卒中的疗效尚需要更多高质量RCT进一步证实。 并发症处理 缺血性卒中急性期需要注意处理以下并发症  图 并发症 ①重视脑水肿和颅内压增高的处理防止患者死亡  图 脑水肿与颅内压增高的处理 ②多种因素都会增加出血转化的风险需要重视出血转化的处理 图 出血转化的处理 ③重视深静脉血栓形成（DVT）的处理防止并发肺栓塞 图 DVT与肺栓塞的处理 ④目前缺乏脑卒中后是否需预防性使用抗癫痫药或治疗脑卒中后癫痫的证据  图 癫痫的处理 ⑤为防治脑卒中后肺炎与营养不良应重视吞咽困难的评估与处理 图 吞咽困难处理 ⑥重视排尿障碍与尿路感染防止预后不良  图 排尿障碍与尿路感染的处理 主讲人 孙永安，北京大学第一医院神经生化室主任，并任中国老年保健协会老年痴呆及其相关疾病专业委员会（ADC）常委兼副秘书长，中华医学会神经病学分会神经心理与行为神经病学学组委员。主要研究方向为缺血性脑血管病与痴呆。国家自然基金、北京市自然基金评审专家。近年来，在国内外公开发表论著40余篇。 |
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