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胸痛是生活中最常见的疾病症状之一，导致胸痛的疾病有数十种，它们绝大部分都不会对生命造成威胁，如肋间神经痛等。但有少数情况属于致命性胸痛，如主动脉夹层、肺栓塞、急性冠脉综合征（ACS）等，其中发生率最高的就是 ACS，即急性心肌缺血。 ACS 患者的冠状动脉斑块突然破裂，迅速诱发局部凝血，生成血栓或严重的冠脉痉挛。此时患者处在非常危险的境地，突发严重的缺血导致其心电活动处在极不稳定状态，如不立即采取有效的干预措施，患者就有可能发生恶性心律失常进而猝死。在心源性猝死患者中，有 90% 是急性心肌缺血造成的。 因此，在急性胸痛时如何鉴别出患者是否为心肌缺血，是临床医生必须关注的问题，以下是缺血性胸痛的鉴别点： 1. 有导致心肌缺血的温床（心血管危险因素） 吸烟、高血压、高血脂、高血糖、长期不运动、心血管病家族史，合并上述情况越多，发生心肌缺血的概率越大。 2. 疼痛部位 典型的疼痛部位为胸骨后（胸部正中），一些病人可出现在胸骨左侧，即所谓的「心前区」；还可有后背痛，左上肢痛，少数人有上腹部痛，牙痛、脖子痛及头痛等。下腹部（肚脐以下）的疼痛往往不是缺血性胸痛。历次发作时疼痛部位往往固定不变。 3. 疼痛范围 呈片状而非点状，疼痛部位较局限、模糊，边界不明显，病人往往无法确定准确的疼痛点，因此在检查者询问疼痛部位时，病人常用拳头或手掌指出胸部的疼痛部位和范围，若用手指示意往往不是缺血性胸痛，这个现象在医学上称为莱文征（Levine’s sign）。 4. 疼痛性质 紧缩性、压榨性疼痛，即病人有胸部被挤压的一种闷痛，而不是像针刺或火烧那样的锐痛，这是非常重要的鉴别点。 5. 发生时间 可以在任何时间，但清晨、上午及寒冷季节多见。 6. 发病方式 急骤，往往突然发作。 7. 疼痛程度 大多数患者疼痛较剧烈，难以忍受，但少部分人疼痛较轻甚至根本不疼，多见于老年人和糖尿病患者。 8. 前驱症状 多无，有时可有胸闷、心悸。 9. 有无放射痛 放射痛是指疼痛从原始的疼痛部位（如胸骨后）向其他地方扩散，缺血性胸痛多可向背部、左肩、左上肢、头颈部及上腹部放射。 10. 疼痛持续时间 典型的心绞痛多为 3～5 分钟，如果剧烈疼痛持续时间超过 15～30 分钟者应警惕急性心肌梗死，或者患者就根本不是缺血性胸痛。 11. 发作诱因 体力活动、寒冷刺激、饱餐、吸烟、精神紧张或情绪激动等。 12. 缓解方法 消除有关诱因如终止体力活动、含服硝酸甘油等可以使多数心绞痛缓解，但如果是急性心肌梗死，患者的疼痛则难以缓解。 13. 与体位的关系 多无关，即疼痛不会随着体位的变动而变化，但卧位心绞痛除外。 14. 局部胸壁压痛： 无。 15. 重复诱发试验 对于活动后出现的胸痛，用相同的活动量可以诱发胸痛再次发作，这种方法有助于对劳力型心绞痛的诊断。 16. 主要伴随情况 可伴有胸闷、出汗、面色苍白、口唇青紫、恶心、呕吐、心悸、短暂的意识丧失。如果伴随上述情况，极有可能是心肌缺血。 本文作者为北京急救中心冯庚主任医师。  |
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