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中华中医药杂志2016年4月第31卷第4期第1276-1279页 国医大师周仲瑛治疗中风后遗症验案赏析 丁彩霞1，盛蕾1，张兰坤1，顾勤2 （1南京中医药大学第二附属医院，南京210017；2南京中医药大学，南京210023） 摘要：随着人口的老年化，中风后遗症患者逐年增多，除了后期的康复治疗尚无特效疗法，给患者家庭和社会带来沉重的负担。中风历来是中医四大难症之一，其后遗症更是湿、热、痰、瘀等多种病理因素相兼，气血同病，脏腑功能失调，病机复杂，临床疗效欠佳。国医大师周仲瑛教授是著名的中医内科临床大家，擅长采用复方大法治疗各种疑难杂症，对中风后遗症的治疗亦取得较好的疗效。文章分享周仲瑛教授治疗本病的临床医案3则，探讨周教授常用的有效方剂及药物配伍，以期提高临床疗效，造福于患者。 关键词：中风后遗症；验案；周仲瑛 基金资助：江苏省中医药局课题（No.LZ13094） Appreciate and analysis on TCM master ZHOU Zhong-ying’s proven cases of treating apoplexy sequelae DING Cai-xia1, SHENG Lei1, ZHANG Lan-kun1, GU Qin2 (1The Second Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210017, China; 2Nanjing University ofChinese Medicine, Nanjing 210023, China ) Abstract: With the aging of the population, the numbers of patient with apoplexy sequelae increases year by year. In addition to the late rehabilitation, there is no specific therapeutics, which brings a heavy burden to the family and society. Apoplexy has always been one of the four difficult miscellaneous diseases in traditional Chinese medicine with the sequelaesas dampness, heat, phlegm, blood stasis and other pathological factors mingled with each other. The pathogens of this disease are qi and blood being ill simultaneously, and dysfunction of zang-fu viscera, which is complicated and the clinical efficacy is poor. TCM master ZHOU Zhong-ying, as a famous internal medicine clinical doctor of traditional Chinese medicine, is good at treating various difficult miscellaneous diseases by using the compound therapeutic method, which can achieve good curative effect in treating apoplexy sequelae. This paper will share three proven cases of this disease from professor ZHOU, and discuss the effective prescription and drug combination of professor ZHOU used commonly in clinic, in order to improve the clinical curative effect and benefit the patients. Key words: Apoplexy sequelae; Proven cases; ZHOU Zhong-ying Funding: Science and Technology Program of Jiangsu Administrationof TCM (No.LZ13094)
中风后遗症是临床常见病，随着社会老年化和人们饮食生活习惯的改变，该病发病率逐年增高，给国家和社会带来沉重的负担。国医大师周仲瑛教授（以下尊称“周老”）擅长各种疑难杂症的诊治，现将周老治疗本病的3篇医案介绍如下，供同道参考。 抵当汤加减治疗中风后大便秘结 抵当汤出自《金匮要略》[1] , 由大黄、桃仁、水蛭、虻虫组成。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》曰：“妇人经水不利，抵当汤主之。亦男子膀胱满急治有瘀血者”。用于下焦蓄血证及妇人经水不利。方中水蛭、虻虫直入血络，破血逐瘀；桃仁活血化瘀；大黄泻热导瘀，为攻逐瘀血之峻剂，临床主要用于妇科、膀胱及肾脏瘀血疾病。周老提倡经方的变通应用，认为抵当汤所主病症的病机关键为瘀热[2] ，只要辨证准确，可不拘泥于妇科、膀胱及肾脏瘀血疾病，特别是该方中的大黄，原著选用酒大黄，但在临床应用中可活用大黄的各种炮制剂型，以扩大适应症范围。 案1?患者某，男，66岁。1999年10月29日初诊。既往史：高血压病史多年，1994年6月中风，1995年3月突发癫痫，1996年4月再次中风。当时CT查见左侧多发性脑梗死，右侧出血。现病史：现行走站立不稳，难以自主，右手活动欠灵，有时足肿，大便干结，近来血压不稳定。苔黄薄腻，舌质暗，脉细滑。风痰瘀阻，气血失调。西医诊断：脑梗死，脑出血后遗症；中医诊断：中风-中经络；证属风痰瘀阻、腑气不通。治以熄风化痰、活血通腑。处方：熟大黄5g，生大黄(后下) 5g，桃仁10g，水蛭3g，地龙10g，鬼箭羽12g，制胆星10g，炙僵蚕10g，豨莶草15g，石斛12g，生地黄15g，怀牛膝10g，桑寄生15g，续断15g。14剂，水煎分服，日1剂。 二诊（1999年11月5日）：大便通畅，但小便有时失控。上方加煨益智仁、路路通各10g。30剂，水煎分服，日1剂。 三诊（1999年12月5日）：大便三四日一行，小便不畅，右手时抖动。上方生大黄加量至10g，加炒枳实10g。30剂，水煎分服，日1剂。 四诊（2000年3月5日）：大便尚调，隔日一次，但苔黄厚腻，舌质暗，脉细滑。处方：生大黄(后下) 10g，桃仁10g，炙水蛭10g，地龙10g，制胆星10g，炙僵蚕10g，鬼箭羽15g，豨莶草15g，石斛15g，泽兰10g，泽泻10g，怀牛膝15g，赤芍15g，红花6g。30剂，水煎服，日1剂。 五诊（2001年2月18日）：上方加减进退近1年，病情平稳，复查CT示梗死灶明显缩小。右下肢仍乏力，大便又秘，苔黄腻，质暗红，脉小弦滑。属风痰瘀阻，肠腑燥热。处方：生大黄(后下) 15g，芒硝(分冲) 6g，桃仁10g，水蛭15g，地龙10g，豨莶草15g，红花10g，石斛12g，牛膝12g，炙僵蚕10g，陈胆星10g，天麻10g。30剂，水煎服，日1剂。 按：患者中风数年，反复发作，病机以本虚标实为主，实者以“热、瘀、痰、风”为主，虚者以肝肾亏虚为主。患者就诊时尤以肠腑瘀热突出，故以泄热通腑为治疗大法，方选抵当汤加减。药用水蛭、桃仁、红花、鬼箭羽、赤芍活血化瘀，熟大黄泄热通腑，地龙、僵蚕、制胆星祛风化痰，少佐桑寄生、怀牛膝、生地黄、石斛补益肝肾，后期参入芒硝，寓桃核承气之意，助抵当泄肠腑之瘀热，取得上病下取的效果。周老认为，生大黄攻积导滞泻下力强，熟大黄则泻下力减弱，而活血泻火作用较好，该患者既有肠腑积滞，又有瘀热内结，故生熟同用。 补阳还五汤加减治疗中风后肢体软瘫 补阳还五汤出自《医林改错》[3]，由生黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁组成。方中重用生黄芪大补脾胃之元气，使气旺血行，瘀去络通，是为君药；当归尾活血养血，化瘀而不伤血，为臣药；佐以赤芍、川芎、桃仁、红花活血祛瘀，地龙通经活络。全方以大量补气药与少量活血药相配，气旺则血行，活血而又不伤正，共奏补气活血通络之功，是治疗气虚与血瘀并见的代表方剂[4] 。 案2?患者某，男，58岁。2002年1月1日初诊。中风后遗症病史2年多，左侧上下肢瘫软，右侧稍能举动，言语謇涩，体态丰盛，面色暗淡无华，舌质紫，苔灰腻，脉细。西医诊断：脑梗死后遗症；中医诊断：缺血中风-中经络；证属气虚血瘀、络脉瘀滞。治以益气活血、化瘀通络。处方：黄芪25g，太子参15g，当归15g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，地龙10g，僵蚕10g，全蝎5g，白附子10g，豨莶草15g，怀牛膝15g，制水蛭4g。7剂，水煎分服，日1剂。 二诊（2002年7月1日）：患者自诉服用症状较前改善，因就诊不便，于家附近药店按原方取药服药至今。此次就诊时渐能下床行走。再用上方治疗以资进一步恢复。 按：本案属中风病中经络，症见肢体软瘫，语言謇涩，面色无华、脉细，是典型的气虚络瘀征象，故选用补阳还五汤益气行血。周老认为，应用补阳还五汤治疗气虚血瘀中风后遗症要注意药物的灵活加减。根据临床所见，中经络纯粹由于气虚血瘀者并不多见，而常是风、痰、瘀、虚互见，故周老常配合桃红四物汤养血活血，牵正散祛风化痰。对于久病入络，则需用搜风通络之虫类药物方能取得好的效果；若兼见肝肾亏虚，脾失健运的症候，还需根据标本缓急参以补益肝肾、健脾助运的药物。周老还认为，现代人生活条件较之古人优越，饮食更是多偏于滋腻，纯虚者很少，在运用黄芪的时候考虑到黄芪用量过大易致甘温壅气，助阳上亢，量小又达不到益气活血之目的，因此常用量为20-30g，并可佐以党参、太子参等。 牵正散加减治疗中风后口角歪斜 牵正散出自《杨氏家藏方》[5] ，由白附子、僵蚕、全蝎3味药组成。方中白附子味辛性温，功能祛风化痰，善行头面，为君药。臣以僵蚕、全蝎，二者皆可熄风止痉，全蝎长于通络，僵蚕并可化痰，共助君药祛风化痰止痉之力。用热酒调服，宜通血脉，以助药势，引药入络，直达病所，而为佐使。周老认为，中风后期，风痰互结，久病入络，牵正散正切合此病机。 案3?患者某，男，62岁。2005年2月23日初诊。家属代诉，既往有房颤、早搏病史，2004年2月第1次脑梗死，经救治无后遗症。2004年3月第2次复发，病灶在右侧脑部。2005年1月第3次脑梗死。诊见：口角右偏，流涎，伸舌左偏，吞咽不能，饮水呛咳，构音障碍，舌僵语謇，左侧半身不遂，下肢稍能活动，有痰不能咯吐，血压正常，烦躁，舌暗、苔薄，脉弦滑。西医诊断：脑梗死；中医诊断：缺血中风-中经络；证属风痰瘀阻。治以祛风涤痰、化瘀通络。辨证属风痰瘀阻络。治以祛风涤痰，化瘀通络。处方：制白附子、炙僵蚕、桃仁、地龙、法半夏、石斛各10g，制南星12g，炙全蝎、炮穿山甲各6g，钩藤、白薇、豨莶草各15g，制大黄5g，炙水蛭3g。7剂，水煎分服，日1剂。 二诊（2005年3月1日）：家属代诉，药后诸症尚平，日来汗多，咳嗽转显，餐后尤剧，烦躁易怒，流涎较前减轻，吞咽尚顺利。效不更方，加知母10g，浮小麦30g，鲜竹沥水（兑入药汁）1支。7剂，如法煎服，日1剂。 三诊（2005年3月8日）：家属代诉，诸症明显好转，未诉明显不适。再守方续服14剂以巩固疗效。 按：周老认为，缺血性中风风痰瘀阻证乃因平素肝肾阴亏于下，阳亢于上，引动肝风，痰随风动，痰浊阻碍经脉，气血运行不畅，气血瘀滞，脉络痹阻，而致肢体萎废不用，故见半身不遂；痰浊阻于面络，可见口角歪斜；痰浊阻于舌络，可见舌强语謇，吞咽不能，饮水呛咳，咯痰不出。痰瘀闭阻脑络为主要病机，且贯穿于本病始终。正如《丹溪治法心要》曰：“半身不遂，大率多痰，痰壅盛者，口眼歪斜也，不能言也”。本例患者平素肝肾阴亏，虚阳偏亢，发病以来风痰上扰，致面舌络脉不和。故治以祛风涤痰，化瘀通络。本方以牵正散为主药，重在祛风涤痰通络；配以制南星、法半夏、炮穿山甲、豨莶草加强祛风、涤痰、通络利关节力度；以钩藤平肝熄风通络；腑气不通，则痰浊、瘀血之邪无排泄之途，使实邪肆虐更甚，以制大黄通腑泄浊兼能化瘀使邪毒外排；患者病史1年余，久病多瘀，故佐用炙水蛭、桃仁活血化瘀，桃仁兼能通便；配地龙血肉有情之品，清热通络兼能化痰；知母、白薇清虚热；浮小麦、石斛益气养阴，合用获止汗之效。全方协同，共奏祛风涤痰通络，兼以通腑泄浊之效。方证合拍，自能收效快捷。
参 考 文 献 [1] 张仲景.中医四部经典——金匮要略.太原:山西出版集团,2008:439 [2] 吴洁.基于周仲瑛教授“瘀热”学说探析张仲景瘀热病理思想.中华中医药杂志,2012,27(10):2509-2511 [3] 王清任.医林改错.北京:中国医药科技出版社,2011:42 [4] 吴嘉瑞,张冰.国医大师颜正华教授益气活血法诊疗中风经验.中华中医药杂志,2012,20(3):634-636 [5] 杨倓(子靖)辑.杨氏家藏方.于文忠等,点校.北京:人民卫生出版社,1988:18 （收稿日期：2015年1月20日）
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