乳腺疾病微创与功能诊治的关键要素

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肿瘤评论独家采访

中华医学会第十二届全国乳腺微创与功能诊治学术大会/中国医师协会微无创分会乳腺疾病专家委员会筹备大会于2015年11月7日在北京中国科技会堂顺利召开。会议期间，首都医科大学附属复兴医院的骆成玉教授接受了肿瘤评论独家采访，骆成玉教授为大家介绍了乳腔镜腋窝淋巴结清扫术的技术关键点。

乳腺微创和功能诊治的方法很多。起初乳腺癌根治发展到改良根治，由于效果不理想，对于特殊患者，采取扩大根治，但应用这种方法后手术并发症增加、死亡率升高，并没有达到预期效果，于是手术逐渐缩小，如改良根治、保留乳房的切除、保留腋窝的手术。一百多年来，乳腺外科从巨创到常规手术再到微创，现今的乳腔镜手术就是其一。

乳腔镜手术是根据腹腔镜的技术发展而来用于做乳腺的手术，目前已有很多乳腺良性疾病使用乳腔镜治疗的病例，包括良性肿块、良性肿瘤手术的切除，它的优势在于手术切口隐蔽、创伤小、恢复快。传统手术切除肿块后留下的巨大手术疤痕会影响美观，对于年轻女性更是如此，而通过乳腔镜的方法三个月后几乎看不到任何疤痕，也就是无痕手术。

乳腺癌肿块的切除可以与乳腺良性疾病肿块切除方式一致，同样具有手术切口小、创伤小、恢复快的优势。除此之外，乳腺癌微创手术对患者心理上造成的创伤影响也更为重要。

关于腋窝淋巴结清扫，由于腋窝位于患者侧方，手术时医生需要弯腰进行手术，且神经血管暴露不清，不方便医生操作，手术困难，增加出血量，容易增加并发症的发生率。乳腔镜相当于医生的眼睛，具有放大作用，现在的乳腔镜通常可放大四到七倍，1mm血管神经淋巴管至少可放大四到五倍以上，有利于血管神经的避让。除了对功能的保护极其具有优势的同时，使用乳腔镜对腋窝吸脂，放大了腋窝各个局部结构，使原本不能保留的血管功能、神经淋巴结得到保留，而且腔镜手术不会有出血，三个月后几乎无疤痕。由于对血管神经的保留，上肢的功能也得到良好的保存，上肢淋巴水肿几乎没有，上肢感觉的障碍一般也不会再出现，实现了微创、保护功能、美观的效果。

乳腔镜腋窝淋巴结清扫术的技术要点：乳腔镜腋窝淋巴结清扫不同于一般的腹腔镜手术，腋窝是“巴掌大小的地方拳头大小的空间”，而且众多血管神经淋巴管错综交汇，在精细操作方面要求高，作为医生要辨别其解剖结构，深刻认识腋窝细致的解剖结构，先对腋窝吸脂，建立一定的操作空间，便于分离淋巴血管。此类手术最怕损伤腋静脉，腋窝吸脂后，既往的开放手术会损伤肋间臂神经，利用腔镜手术，肋间臂神经就暴露在腔镜下，肋间臂前上断就是腋静脉中段的部分。找到腋静脉手术也就完成一大半，顺着腋静脉向两侧、向下剥离，找到胸背神经血管，再找到胸肠神经，进行第二水平的淋巴结做清扫，再做Rotter淋巴结清扫，如有必要再进行第三水平的淋巴结清扫。遵循空间的顺序，先从下方的胸背神经、胸肠神经，再到第二水平，再到Rotter淋巴结，再到第三水平。如果从上方先做可能会有淋巴液、血液流下，使分离造成困难，所以手术时我们应遵循空间的解剖顺序要从下到上、从低到高。