【标准护理计划】脊柱骨折病人标准护理计划

脊柱骨折是临床上较常见的创伤。

脊髓损伤是脊柱骨折或脱位的严重并发症，一旦合并截瘫，可终身残疾，丧失全部或部分生活自理能力；还会继发呼吸系统感染、泌尿系统感染、褥疮、消化系统功能紊乱等。其治疗方法为卧床休息、牵引、石膏固定及手术等。

脊柱骨折病人常见护理问题包括：1）焦虑；2）恐惧；3）自理缺陷；4）自我形象紊乱；5）排泄型态改变：尿潴留、便秘与失禁；6）腹胀；7）体温失调；8）低效性呼吸型态；9）有牵引效能降低或失效的可能；10）潜在并发症--褥疮；11）潜在并发症--肺部感染；12）潜在并发症--泌尿系感染和结石；13）潜在并发症--废用综合征。

一、焦虑

二、恐惧

三、自理缺陷

以上一~三均参照骨科病人一般标准护理计划中的相关内容。

四、自我形象紊乱

㈠相关因素

1 肢体瘫痪。

2 他人评价。

3 生活方式改变：靠他人照顾。

4 心理及社会因素。

㈡主要表现

1 脊髓损伤后：瘫痪。

2 重视以往的外表、能力与力量。

3 重视他人的评价。

4 沮丧、自卑。

5 精神不振、睡眠差、沉默寡言。

㈢护理目标

1 病人能正视现实。

2 病人积极自我修饰。

3 病人积极功能锻炼。

4 病人能最大限度地发挥未瘫痪部位的作用。

㈣护理措施

1 向病人解释脊髓损伤后恢复时间较长（1年左右），只有树立信心，积极进行功能锻炼，配合治疗，才能减少并发症。

2 协助病人进行自我形象设计（康复和难以康复时形象）。

3 积极引导病人最大限度地发挥未瘫痪部位的功能，如截瘫病人进行坐轮椅、洗漱等活动。

4 鼓励病人树立积极的人生观，恢复自信心。

5 尽可能在语言上新生病人，避免恶性刺激。

6 生活上给予适当的照顾。

㈤重点评价

1 病人能否正视现实，进行自我形象设计。

2 病人能否自我修饰。

3 病人能否积极地进行功能锻炼，并进行力所能及的活动。

4 病人的人格是否受到了尊重。

5 病人的生活是否得到了适当的照料。

五、排泄型态改变：尿潴留、便秘与失禁

㈠相关因素

1 脊髓损伤，神经反射中断。

2 体液量摄入不足。

㈡主要表现

1 尿液不能排出体外，下腹部膨隆。

2 大便次数减少。

3 大、小便无意识地流至体外。

㈢护理目标

1 病人尿液能引出体外。

2 病人粪便能排出体外。

3 大便无意识地流出能得到控制，且皮肤无糜烂，病人身体及床上用物无异味。

4 小便无意识地流出能得到妥善护理，且皮肤无糜烂，病人身体及床上用物无异味。

5 病人及其家属了解重建排泄型态的知识。

6 病人已重建或逐步重建排泄型态。

7 病人无相应并发症：尿道感染、挛缩型膀胱等。

㈣护理措施

1 尿潴留病人的处理：

（1）用气囊导尿管（二腔或三腔）留置导尿。

（2）向病人及其家属讲解、示范重建排尿型态的知识与技能，并帮助重建排尿型态：①在受伤早期（即伤后2周内），保持留置尿管持续开放，使膀胱内不积存尿液，减少膀胱壁受损伤的机会。②当病人肌张力开始恢复、反射出现，可将膀胱引流定时开放，一般每2-4小时开放引流1次，以防止膀胱缩小或过度膨胀。③尿管留置2-3周后，可试着拔除尿管。使用手法按摩挤压排尿，以训练膀胱反射性动作：当膀胱胀满时，病人有下腹部胀满感、出汗及其他不适时，操作者用右手由外向内按摩下腹部，用力均匀，由轻而重，待膀胱缩成球状，一手紧按膀胱底，向前下方挤压膀胱排尿后用左手按在右手背上加压，待尿不再排出时，可松手再加压1次，力求把尿排尽。

2 便秘的处理：参照骨科病人一般标准护理计划中的相关内容。

3 大便失禁的处理：

（1）根据失禁原因采取相应措施：①由于肠麻痹后吸收功能不好，肛门括约肌松弛、泻药过量等引起，则用清洁灌肠法，连续灌肠1-2次，使大便一次排净。②由于肠炎引起则抗炎处理。③由于消化不良引起则需调理饮食。

（2）预防大便失禁致皮肤糜烂：及时将失禁的大便擦净，并用温水轻轻擦拭皮肤以保持干爽，必要时用鞣酸软膏外涂以保护皮肤。一旦糜烂，可外涂烧伤油膏。

4 小便失禁的处理：

（1）失禁病人一般不留置导尿，以避免继发尿路感染。①男病人用阴茎套外接引流管引流尿液。②女病人用吸水性能良好的尿不湿吸收尿液。

（2）加强会阴部皮肤护理：一般为男病人每天擦拭2次；女病人，尤其是小儿和老人每次更换尿不湿时均需擦拭。擦拭时用温水，手法要轻柔。

六、腹胀

㈠相关因素

1 胃肠功能紊乱。

2 便秘。

3 饮食不当：进食产气食物过多。

4 低钾：禁食时间过长，且未静脉补钾。

5 复合伤时有腹腔脏器损伤。

6 严重复合伤时诱发应激性溃疡。

7 肠梗阻：

（1）粪块所致的机械性肠梗阻。

（2）腹膜后血肿所致麻痹性肠梗阻。

㈡主要表现

1 腹部膨隆，叩诊呈鼓音。

2 较严重的便秘病人腹部触诊有硬块（粪块）。

3 血钾低于正常，心电图提示低钾。

4 有腹痛、恶心、呕吐等。

5 呕血、便血。

6 腹腔穿刺有血液。

㈢护理目标

1 病人腹胀减轻或消失。

2 病人腹胀原因被解除或部分解除。

㈣护理措施

1 对因处理：

（1）对复合伤病人密切观察腹部情况（腹痛、腹胀、恶心、呕吐等）及全身情况（生命体征、神智），并作相应处理：①对合并有腹腔脏器破裂的病人，协助医师迅速作好开腹探查手术准备。②对合并有腹膜后血肿的病人遵医嘱止血、扩容。③病人合并有应激性溃疡时，遵医嘱于胃管内注入止血剂及全身止血。

（2）禁食期间静脉补钾；进食较少时，补充含钾高之食物，如橘子及橘子汁。

（3）选择营养丰富、易消化的食物，进食富含维生素B1的食物（粗粮），必要时口服补充维生素B1，避免胀气食品（芋头、蒜等）的摄入。

（4）预防便秘，并及时解除便秘。

2 对症处理：

（1）酌情禁食。

（2）腹部热敷、肛管排气。

（3）无肠梗阻时低压盐水灌肠。

（4）持续胃肠减压。

（5）针刺或封闭足三里、气海、天枢等穴位。

（6）肌注新斯的明。

㈤重点评价

1 病人腹胀是否减轻或消失。

2 病人腹胀原因是否解除。

七、体温失调

㈠相关因素

颈脊髓损伤后，植物神经系统功能紊乱，对周围环境温度的变化丧失了调节和适应的能力。

㈡主要表现

高热（≥39℃），或低温（≤35℃）。

㈢护理目标

1 病人体温接近正常。

2 病人无明显高热的并发症。

㈣护理措施

1 严密观察生命体征变化，测血压、脉搏、呼吸，每1-2小时1次，测体温4小时1次。

2 高热的处理：

（1）采用物理降温：①调节室温18-22℃。②冰敷。③醇浴。④温水擦浴。⑤冰盐水灌肠。

（2）必要时遵医嘱使用肾上腺皮质激素。

3 低温时，予以保温：提高环境温度，床上使用保暖器具。

㈤重点评价

病人体温是否趋向正常。

八、低效性呼吸型态

㈠相关因素

颈椎骨折、脱位合并脊髓损伤致肋间肌瘫痪。

㈡主要表现

1 胸式呼吸消失。

2 呼吸道分泌物不易排出。

3 并发肺部感染。

㈢护理目标

1 病人呼吸道通畅。

2 病人无明显缺氧症状或缺氧症状减轻。

㈣护理措施

1 密切观察呼吸型态，有无缺氧症状，谨防呼吸衰竭。

2 高流量吸氧。

3 备气管切开包于床旁。

4 备抽吸装置于床旁，以便随时抽吸不能自行排出的呼吸道分泌物。

5 颈部制动，保持颈椎功能位：

（1）砂袋置于头部两侧。

（2）牵引。

（3）颈围、颈托。

6 病情危重时不翻身（在骨突处按摩防褥疮），允许翻身时，保持头、颈、肩成一直线，以免脊柱扭曲而致病情加重理。

7 病人仰卧时，对骨折前脱位者肩下垫枕，后脱位者去枕平卧。

8 指导病人放松肩和颈部肌肉，延长呼气时间。

9 预防肺部感染。

10 避免使用镇静、止痛剂，谨防呼吸抑制。

㈤重点评价

1 病人呼吸道是否通畅。

2 病人呼吸是否平稳，有无缺氧症状。

九、有牵引效能降低或失效的可能

参照骨科常用外固定病人标准护理计划中的相关内容。

十、潜在并发症—皮肤受损

参照骨科病人一般标准护理计划中的相关内容。

十一、潜在并发症--肺部感染

㈠相关因素

1 肋间肌瘫痪。

2 长期卧床。

3 治疗并发症：气管切开、气管插管术后。

4 有潜在的上呼吸道感染灶。

5 机体抵抗力低下。

㈡主要表现

1 呼吸道不通畅：痰液难以咳出或无法咳出，痰量多，喉部有痰鸣音。

2 肺部听诊有啰音。

3 体温>37.5℃。

㈢护理目标

1 病人吸呼道通畅。

2 病人掌握进行深呼吸的训练方法，且了解防止呼吸道感染的常识。

3 病人潜在的上呼吸道感染及时得到控制。

㈣护理措施

1 注意保暖，保持内衣及被单的干燥，避免着凉而诱发呼吸道感染。

2 对不能自行漱口者，口腔护理每天2次，以预防口腔炎。

3 指导病人进行深呼吸训练，方法有：

（1）吹气球训练。

（2）吹气泡训练：在一输液空瓶内盛半瓶清水，病人用一塑料细管或橡皮管向瓶内水中吹气泡，以增加肺潮气量、膈肌力量及肺泡通气量，减少气道阻力和有效死腔。

（3）深呼吸锻炼器训练。

4 保持呼吸道通畅：

（1）鼓励病人有效地咳嗽、咳痰。方法有：①深吸气，在呼气的2/3时咳嗽，反复进行，使痰液由肺泡周围进入气管而咳出。②用双手压迫病人上腹部或下腹部，以加强膈肌反弹的力量，协助咳嗽咳痰。③若病人痰液无力咳出时，可用右手示指或中指按压气管（相当于天突穴），以刺激气管引起咳嗽。

（2）变换体位与体位引流：①每2-3小时给病人翻身1次，以防止肺泡萎缩及肺不张，使痰液在重力作用下流入大的气管排出。②翻身期间配合叩拍背部，通过叩击震动背部，间接地使附着在肺泡周围及大气管壁的痰液松动脱落而排出。

（3）吸痰方法与技巧：①自主呼吸病人应在深呼吸后吸痰。②对使用呼吸机的病人，应先给予过度通气2分钟，然后左手折住吸痰管与玻璃接着处，将导管快速送至气管导管的最深处，松开折压处，回抽吸痰，旋转退回。③对于气管切开机械通气的病人，则用人工气管冲洗吸痰法。

5 一旦出现肺部感染，遵医嘱使用抗生素。

㈤重点评价

1 病人呼吸道是否通畅。

2 病人是否掌握深呼吸训练的方法。

3 病人是否得到了上呼吸道感染的防治处理。

4 病人一旦出现肺部感染，能否得到控制。

十二、潜在并发症--泌尿系感染和结石

㈠相关因素

1 导尿。

2 留置尿管。

3 长期卧床。

4 食物中晶体过多，水分过少。

㈡主要表现

1 尿液混浊、有沉渣，颜色变红。

2 尿常规异常，表现在红细胞、白细胞均增高或出现脓球。

3 尿细菌培养阳性。

4 X片、B超提示有结石阴影。

㈢护理目标

1 病人未出现泌尿系感染或结石。

2 病人一旦出现泌尿系感染，能得到控制。

㈣护理措施

1 尽量避免导尿或留置尿管时间过长。

2 保持会阴部清洁，每天抹洗并用 0.1%新洁尔灭消毒尿道口2次。

3 多饮水（>3000mL），起到生理性冲洗膀胱的作用。

4 导尿管的妥善管理：

（1）尽量选择质地较好的气囊导尿管，粗细度成人以16-18号为宜（即导尿管比尿道稍细）。

（2）导尿管与引流管的位置：①仰卧时引流管低于病人耻骨水平，以免引流受阻。②侧卧时，引流管从两腿之间通过。③俯卧位时，用枕头将上身垫高，每次20-30分钟。

（3）导尿管的更换：上午排空尿液后拔出，然后减少饮水量，待下午膀胱有胀满感时再行插管，以留间歇期使尿道粘膜得以恢复。

5 预防膀胱挛缩及训练膀胱反射性排尿，以缩短留置尿管时间。

6 预防尿道结石形成。

（1）经常更换体位。

（2）进行力所能及的主、被动锻炼。

（3）减少摄入含钙量高的食物（乳类等）；适当减少食盐量；增加饮水量，保持尿液通畅。

㈤重点评价

1 病人能否按要求饮水和进食。

2 病人留置尿管时，会阴部及尿管是否得到了妥善护理。

3 病人能否经常更换体位并进行活动。

十三、潜在并发症--废用综合征

㈠相关因素

1 瘫痪。

2 缺乏活动与锻炼。

㈡主要表现

腰背肌、四肢肌肉萎缩，关节僵硬，足下垂等。

㈢护理目标

1 病人能说出废用的后果。

2 病人能主动进行功能锻炼。

3 病人能正确使用康复训练器具。

4 病人少出现、或不出现废用综合征。

㈣护理措施

1 向病人及其家属说明下述情况，以调动其锻炼积极性：

（1）瘫痪肢体有废用综合征的危险。

（2）未瘫痪肢体若不主动锻炼，同样可出现废用综合征。

（3）瘫痪病人如脊髓无实质性损害，一旦解除了压迫，则患肢功能可能恢复；若瘫痪时间较长，则需坚持肢体被动活动；在稍有恢复之后，即应加强主动活动，以防恢复后肢体出现难复性的关节僵硬等。

2 对瘫痪肢体做关节的被动活动和肌肉按摩，每天2-3次，每次30-60分钟。

3 鼓励病人在病情允许下，做未瘫痪肌肉的主动锻炼。

（1）颈部活动。

（2）上肢各关节锻炼。

（3）上身的肌肉锻炼。

（4）腹肌锻炼。

（5）膝关节屈伸运动。

（6）足踝、足趾活动。

4 指导病人进行挺胸、背伸、俯卧撑等背肌的练习，逐渐加大活动量，增加时间，以使病人不过度疲劳为原则。腰背肌的锻炼方法有两种：

（1）仰卧位锻炼法：①五点支撑法：病人用头、双肘及双足作为支撑点，使背部、腰臀部向上抬起，悬空后伸。②三点支撑法：病人双臂放置于胸前，用头顶及双足支撑，使全身呈弓形撑起，腰背部尽力后伸。③四点支撑法：此法难度较大，多用于青壮年。病人用双手及双足支撑，使全身腾空后伸，呈拱桥形。

（2）俯卧位锻炼法：

第一步：病人俯卧于床上，两上肢向背后伸，抬头挺胸，使头、胸及两上肢离开床面。

第二步：两腿伸直，向上抬起，离开床面， 可交替进行抬起，然后同时后伸抬高。

第三步：病人头、颈、胸及双下肢同时抬起，两上肢后伸，腹部着床，身体呈弓形，如飞燕点水姿势，故名飞燕点水法。

5 根据病情，适时进行轮椅、腋拐的训练。

6 对足下垂者可足起前足部；膝关节不能伸直时用带子从身后拉起，以帮助病人行走。

7 其他措施参照骨科病人一般标准护理计划中有废用综合征的危险的相关内容。

㈤重点评价

1 病人及家属是否了解功能锻炼的意义。

2 病人能否积极进行主动功能锻炼。

3 病人家属能否协助病人被动活动。

4 病人能否最大限度地进行未瘫痪肌肉的活动。

5 病人是否出现了废用综合征。

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