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顾建文教授，解放军306医院 三叉神经痛（trigeminal neuragia，TN）是面部三叉神经分布区反复发作的阵发性疼痛。由于其发病机理长期未明确，药物治疗只能暂缓疼痛，且有副作用。而其他手术治疗多对神经有一定的破坏，复发率高或并发症较多，疗效欠佳。近二十年来，微血管减压术（microvascular decompression，MVI）治疗三叉神经痛在国内外已广泛应用，且得到很好的效果。解放军306医院院长神经外科教授顾建文长期致力于此手术,取得了良好的效果. 手术方式及处理方法 1. 体位、切口、骨窗病例均采用后颅窝旁正中直切口或钩性切口，34例采用乳突后缘直切口。侧卧位，患侧朝上，在乳突后缘作直切口6～8cm，切口上端平耳尖，下端平耳垂，逐层切开达枕鳞，充分暴露后，在枕鳞钻孔，扩大骨窗为3×3cm2，骨窗上缘达横窦，外侧达乙状窦的上段，尽量不打开乳突气房，否则开放的乳突气房用骨蜡封闭。 2. 三叉神经根的暴露在横窦下方剪开硬脑膜，向外下方延伸，然后折向内侧，硬脑膜瓣翻向中线，并在外上缘的硬脑膜上做附加小切口。悬吊硬脑膜，使横窦尽量向外上方牵开。用明胶海棉保护小脑，用宽1cm的脑压板伸入由小脑、小脑幕和岩骨嵴构成的三角内，并轻柔的翻起小脑的外上部。在手术显微镜下，锐性剪开岩静脉上的蛛网膜，用双极电凝镊电凝静脉后剪断。进一步翻开小脑，即可暴露面神经和位于其上方深处的三叉神经根和桥脑。 3. 三叉神经根受压的判断观察血管与三叉神经的解剖关系，由于侧卧位可引起小脑动脉移位，因此距三叉神经根1~2mm的血管均视为与神经有接触，特别是神经上有压迹或神经被推移和扭曲者更是可靠证据。下面部疼痛患者，是由于三叉神经根上前或后部受小脑上动脉压迫；而上部疼痛者则为神经根下外部受小脑前下动脉压迫。 4. 微血管减压确认血管压迫三叉神经根后，用长柄微型剥离子把血管从神经上分开，在三叉神经前方垫入小块明胶海棉。取1cm×0.5㎝涤纶片，两端用剪刀修成锐角,在明胶海绵和三叉神经根之间插入,并向后环绕神经，用一枚银夹把涤纶片两端对合,使之如“领套”状围绕桥脑旁的三叉神经, 以便与周围的血管隔离。也可用涤纶片衬垫在血管和神经之间，生物胶固定之。 5. 三叉神经感觉根部分切断手术指征：（1）多发性硬化斑压迫；（2）血管与神经根粘连太紧；（3）必须牺牲供应桥脑的动脉分支才能游离动脉；（4）桥脑固有静脉压迫；（5）未找到确定的压迫原因。 手术方法：用45°微型神经钩或显微剪割断桥脑旁感觉根的下外侧部。多发性硬化者，应在硬化斑的近心端剪断神经；三叉神经第3支痛时，切断感觉根下外侧50﹪；第2、3支痛时，切断80﹪；3支全痛时，全部切断感觉根。 手术适应征： （1）药物治疗，止痛效果不佳或无效者或有副作用或药物过敏者；（2）采用过酒精周围支封闭，或半月神经节射频治疗复发者；（3）第1支痛或第1-3支痛者，或双侧痛者，（4）三叉神经痛伴有面肌抽搐者。 手术路径：一般分为枕下径路、耳后径路（迷路后和乙状窦后入路）。枕下入路视野广，但损伤大，并发症多。迷路后径路视野小，给手术成了很大困难。乙状窦后入路视野宽，适应症广，并发症较少，相比之下，优点较多，为理想的手术路径。 微血管减压手术操作注意的问题：（1）一般不会损伤感觉根，可保留三叉神经的生理功能；（2）压迫血管多为动脉，而不管那一条动脉压迫，其动脉的压迫位置多在后根背侧（后侧）的蛛网膜下腔成袢状或紧缩状（基底动脉）压迫，为此，在寻找辨认致病压迫血管时，应首先用显微剪或显微膝状镊，仔细将增厚粘连的蛛网膜打开，并充分游离，显露出三叉神经感觉根的颅内段，尤其应将感觉根的入根区显露清楚（因此区往往是基底动脉和小脑前下动脉施压之处），确认后根上没有潜伏贴附血管后再剪切，以防切断血管，而造成严重后果。切断的部位在入根区0.5-1cm处；（3）对小脑上动脉形成袢状压迫者，行血管悬吊减压，效果良好(9)；（4）在探查三叉神经感觉后根时，手术操作应尽量轻柔，为避免过多的刺激和损伤面神经与听神经，可先用一棉片保护面、听神经，以防止术后暂时性面部神经分布区域感觉减退及术后听力减低；（5）减压材料中，涤纶棉较涤纶片为好，因其刺激性小，Teflon棉则更好。（6）对打开的乳突气房，要用骨蜡严密封闭，以防止术后脑脊液鼻漏的发生；（7）冲洗桥小脑角处，如果用过大压力和冷生理盐水，可引起术后头痛、头晕、恶心或呕吐等反应，因此应该用等体温生理盐水轻柔冲洗；（8）切开的硬脑膜，应严密缝合，若张力较大，不能达到严密缝合时，可在切口周围切下一小块肌片，填塞后缝合固定，再覆盖明胶海绵，可减少和避免术后切口下积液、脑脊液漏的发生。 疗效的判定 一般疗效评价分为四类：（1）极好：术后疼痛完全解除，不需要进一步药物治疗，也无复发者。(2)良好：术后疼痛基本缓解，轻微疼痛不需药物治疗即可耐受或经药物治疗后完全解除者；（3）疼痛复发：术后疼痛完全解除，但一月后复发，需内科或外科治疗者；（4）无效：术后患者基本无缓解。
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