微血管减压术的6个 Keypoint

微血管减压术的6个 Keypoint （学习徐佳兴博士文章的笔记）

1．体位

  头的位置致关重要，以提供最大的手术空间。全麻后，健侧卧位，头部下垂15度，向前倾，颈部稍前屈，下颌距胸骨柄约两横指，肩部用绷带向臀部牵拉，使头颈肩夹角＞90。患侧乳突与手术台面大致平行并位于最高位置，（三叉神经减压术，头部矢状线与床面保持平行；面神经或后组颅神经减压术，头的正中线应向下斜15°，头顶部降低，可使颅神经根充分暴露）。开始时，患者的头略偏向患侧，小脑会因自身重力作用自然塌陷形成手术通道而不需牵拉，有利于手术区域显露和手术显微镜的应用。术中，头面部向健侧旋转10度，便于保持手术显微镜光轴与入路一致。

2．切口

  切口的位置因患者颈部的长短而异。耳后备皮4x4cm，标记乳突隆起、二腹肌沟、枕外隆突点等重要点，辨认横窦、乙状窦的走行及交界处。患侧耳后纵行4cm的皮肤直切口，发际内大约0.5cm，切口与下项线垂直，上端平耳尖，下端平耳垂。颈瘦长的者切口可稍短，颈粗短者切口要长一些且向内倾斜一定角度，斜行切口从乳突根部上2横指开始向下斜20°~30°的发际内切开。无论何种切口，3/4切口位于横窦与乙状窦连接部的下方，1/4位于横窦与乙状窦连接部的上方。

3．骨窗

  钻孔前，充分暴露重要的骨性标志，如二腹肌沟。乳突导静脉是横窦与乙状窦交界处的良好标记。骨窗上缘须暴露横窦与乙状窦的交界点，面神经减压术时。骨窗顶端应到达颈静脉球边缘。在枕鳞钻孔，骨窗直径3cm左右，其前界和下界尽量接近乙状窦和充分暴露乳突根部、枕髁。尽量不要打开乳突气房（如开放了乳突气房用骨蜡封闭）。

4．探查桥小脑角

  该步需要充分地耐心和小心。倒“T”状切开硬膜，在横窦下方剪开硬脑膜，向外下方延伸，然后折向内侧，硬脑膜瓣翻向中线，并在横窦与乙状窦连接部附近的最外上缘的硬脑膜上做附加小切口（做三叉神经减压时，尤其要注意此点）。悬吊硬脑膜，使横窦尽量向外上方牵开。放入显微器械之前，用湿脑膜、明胶海棉保护小脑半球并轻柔的向桥小脑角池深入释放CSF ，可见小脑从颞骨岩部和小脑幕处下降。脑压板的作用是将小脑牵向术者而增加 CSF 排出量，不只是单纯压向中线。显微镜下吸出 CSF ，锐性剪开蛛网膜。

  首先处理后组颅神经，理由如下：①患者的症状往往由粗大扭曲的椎﹣基底动脉直接或间接压迫神经所致，要获得充分减压，须将椎﹣基底动脉向下移位，而要移动椎﹣基底动脉则须先松解神经近端的蛛网膜。因此，须先打开后组颅神经周围的蛛网膜，抬起小脑暴露脑桥延髓沟。椎﹣基底动脉向下推移后，往往能在脑桥延髓沟处面神经的神经根区找到直接责任血管。②常存在以下情况：因椎﹣基底动脉已经充分推开，当完成面神经减压后，往往可以部分甚至完全降低VA 对三叉神经的压力，有时甚至已经完成了对三叉神经的减压。③自下而上解剖的另一好处是后组颅神经周围，通常没有妨碍手术的岩静脉（岩静脉的处理常是 MVD 手术的难点）。这样操作不仅可以获得满意的手术暴露视野，还能提高手术安全性。

  探查桥脑旁区与桥小脑角：①舌咽神经等后组颅神经手术，采用小脑外下入路，将小脑扁桃体牵拉开，在颈静脉孔处寻找9、10及11对颅神经及其围压迫的血管。②面神经减压探查桥小脑角，采用小脑外侧入路，由于从脑桥延髓沟发出的面神经 REZ 位于舌咽、迷走神经的深面，故应首先暴露舌咽、迷走神经，并剪开神经根部的蛛网膜，用脑压板牵开小脑绒球，同时调整患者头部位置和手术显微镜光轴，在脑干附近寻找7、8对颅神经出脑干处，压迫血管常为小脑前下动脉。③三叉神经减压采用小脑外上入路，用宽 lcm 的脑压板伸入由小脑、小脑幕和岩骨嵴构成的三角内，将小脑翼轻柔牵拉开，缓慢地向桥脑旁区深入。在手术显微镜下，锐性剪开岩静脉上的蛛网膜，岩静脉多为2~3支来自小脑与脑干表面静脉汇集成主干入岩上窦，向后上方向轻柔牵拉，即可有足够的间隙深入，不需切断处理可完成手术。有时为扩大术野空间，先用双极电凝2次以上，确认血管闭塞后剪断。剪断要靠小脑侧防止拉破入口出血。保护外侧的面神经，进一步翻开小脑，即可深入0.5cm看到面神经上方深处的三叉神经感觉根及其周围异常血管，辨别神经根与血管的关系和分型，作减压处理。

5．神经减压

  暴露出神经被血管压迫的区域，对神经走行区进行探查，观察血管与神经的解剖关系。判明责任血管，由于侧卧位可引起小脑动脉移位，因此距神经根1-2mm的血管均视为与神经有接触，特别是神经上有压迹或神经被推移和扭曲者更是可靠证据。神经与血管的关系与分型：血管与神经根关系多呈横竖交叉（占50％以上）、斜行交叉或跨绕扭曲。为表示这种血管跨绕性和搏动性的解剖病理关系，分为接触、压迫、粘连包绕及贯穿4型，其分型标准为：①接触型，血管与神经接触，神经根上无血管压迹；②压迫型，血管压迫神经，神经根上有血管压迹；③粘连包绕型，血管跨绕神经根，且被蛛网膜或粘连包绕在一起，有神经根变形、移位；④贯穿型，血管贯穿压迫神经根。减压术要求锐性分离动脉与神经周围的所有蛛网膜及其粘连，并从自始端至远侧端。用长柄显微剥离子游离责任血管并推移离开神经出脑干处，在神经前方垫入小块明胶海棉。责任血管的处理是将其游离并向颅底方向推移离开神经出脑干处。一般应将血管分开距神经间隙尽量大些，从神经根离开脑干至硬膜处0.5cm以上，将适当大小的 Teffon 棉垫片放置在责任血管和脑干神经根之间。或沿神经长轴方向作纵行切开神经束膜，并分开，将贯穿的血管推移到硬膜侧远离神经移行区，置入垫片。置入的方法是将 Tefflon 棉两端用剪刀修成锐角，做成团絮状、椭圆状、放置在责任血管与脑干之间，并向后环绕神经。小脑前下动脉贯穿第七、八颅神经很可能有分支支配脑桥（保留、保留、再保留），这种穿支必须保留。注意避免将垫棉放置在责任血管与面神经之间，亦不可与面神经出脑干处接触以防局部发生粘连而致术后复发。垫棉不宜过大以免形成新的压迫，置入垫棉后应确保其固定，防止滑脱。责任血管垫开后注意动脉不能扭曲成角，否则可能影响脑干血供。当责任血管为粗大、迂曲、硬化的椎动脉或责任血管发出多个短小的穿动脉，穿行于脑干及面、听神经之间时，采用悬吊法，即将垫棉做成带状绕过血管后再用医用胶固定于岩骨硬膜上，能提高面神经出脑干处的减压效果，并可避免细小穿动脉的损伤。

6．关颅

  术毕，压颈试验证实无出血，用温生理盐水、尼莫地平温盐水或罂粟碱温盐水轻柔的冲洗，骨蜡封堵气房，紧密缝合肌肉及筋膜以避免 CSF 漏。总之，微血管减压术就是通过开颅手术显露并解剖出相关神经，找到责任血管。用异物材料将压迫神经根的责任血管隔离、推移开而达到治疗目的。这种材料不会对神经根造成干扰，也不会被吸收。手术是在脑干、小脑、颅壁之间狭小的空间里进行，尽量不要对脑组织、神经、血管造成损伤。绝大多数患者，术后症状立即消失，并保留正常的面部感觉和功能，不影响生活质量。