读经｜喻嘉言对扶阳学说的贡献
原创
2016-04-15
芃澜
腔调中医
喻嘉言对扶阳学说的贡献 ——喻氏阴病论及相关学说介绍
这是我在2010年院内扶阳论坛上的一次讲座的整理稿，整理者是好朋友冯雷先生。老是不发文，也不好，所以校对删减了发上来，供方家哂玩。 芃澜：
各位同事，首先我要说明的是，我工作之外的个人兴趣主要放在古籍的整理。在学习古籍的过程中，我就发现这一点了，比如很多词汇语言难以理解，所以我工作的重心就放在了训诂这一块，包括词语的注解，古籍中涉及的典故，与其他书籍的互参等等。我就对杨院说，我可以帮你们读点书，把东西拿出来供你们参考，有些东西你们做临床的一看可能就知道他的真意了。所以今晚我讲的喻嘉言的阴病论，也是出于这么一个目的，就是仅仅提供一个文本，给各位临床工作者，各位在临床中肯定会有更深刻的体会和领悟。我就是把这段文本尽量原始的、原汁原味的提供给大家。
对喻嘉言，我不多做说明了。他是明末清初的医家。在李经纬教授编的一本医学史著作里，他把喻嘉言归到保守的一派，因为喻嘉言这个人，是古非今。他的确很善辩。我在阅读他的书籍时就感觉他是一个有着强烈的辩论意识的人，他总是会和不同的人进行着思想的交锋。他的医学方法也主张“议病”，议论的议，还是辩论，所以这个人是很善辩的，他批驳各个时代的人。在他眼里最推崇张仲景和《黄帝内经》，把后世大部分医家驳得体无完肤。喻嘉言是一个伤寒大家，对伤寒学说的贡献很大。三纲鼎立说、错简说就是他倡导的。他对后世医学影响很大。很多人对他认可，也有很多人对他不认可。从这个意义上说，其实喻嘉言并不是一个保守派，至少他不是一个泥古不化的人，而是一个时时创新敢言的人。我们这个学会的主题是扶阳，那么我就选择了喻嘉言的著述中对扶阳关系比较密切的“阴病论”这一部分。 有关阴病的提出。 喻嘉言有这么一段话： “太极动而生阳，静而生阴，阳动而不息，阴静而有常。二气交而人生，二气分而人死，二气偏而病起，二气乖而病笃。” 这个道理我们都了解。这段话讲阴阳的关系，强调阴阳的平衡。从基本原理上来说，阴阳的重要性是不分上下的，扶阳也好，补阴也罢，总以阴阳平衡为目标，按照需要而选择。如果这样，可能我们谈扶阳就会有些突兀，那么为什么偏重扶阳呢？喻嘉言给了我们一个答案，我觉得也很有意思。 他说：“圣神忧之，设为医药，调其偏性，使归和平，而民寿已永”。 这段话是讲《黄帝内经》的产生。《黄帝内经》讲的就是阴阳平衡的根本大道理。喻嘉言认为：这种平衡的大道理在今天就不能再这么看了，因为疾病发生了变化。发生了什么变化呢？ 喻嘉言说： “三皇之世如春，阳和司令，阴静不扰，所以《内经》凡言阴病，但启其端，弗竟其说。” 他说，在内经时代，阴病不是主要矛盾，阴阳整体是十分平和的，因为那时圣人，即三皇是十分公正的，社会是平和的。这是我国传统的天人相应的认识。在古人看来，所有的自然以及社会变化都和天命所系的那个人有关系，也就是帝王。“王”字是三横一竖，三横代表天、地、人，中间一竖代表沟通天地人的唯一一人。因此所有的天命都是归于这一个王的。天命的改变也和这个王的政令改变有关。如果他昏庸，整个社会甚至气候就会惨淡。我们只要了解这回事就是了。在《黄帝内经》中也多次描绘那个美好时代。但是现在这个美好时代过去了。之所以过去了，是因为“国政乖讹”，三皇时代的美好政令不在了，整个社会发生了动荡。如果大家感兴趣于国学的话，就会知道，诸子百家也多次探讨这个问题，就是整个社会发生了变化，改变了当时那种平和美好的局面， “阳舒变为阴惨，天之阳气闭塞，地之阴气冒明。冒明者，以阴浊而冒弊阳明也。百川沸腾，山冢崒崩，高岸为谷，深谷为陵，诗言之矣。民病因之，横夭宏多，究莫识其所以横夭之故。” 相对于三皇时代，首先是气候，也就是整个大环境发生了变化：“以阴浊而冒弊阳明也”。这个变化发生在什么时候呢？喻嘉言提到了《诗经》中的记载：“高山为谷，深谷为陵”，这段文字出自《诗经·雅·小雅·节南山之什》，这首诗记录了当时所发生的一次重大自然灾害，那一年，发生了强烈的地震，还发生了日食。根据天文学家的考证，时间是在周幽王六年，也就是公元前776年9月6日。 为什么地震代表的是“阴气冒明”呢？ 喻嘉言还有一段发挥，记录在《寓意草．详胡太封翁疝证治法并及运会之理剿寇之事》当中。这个案例是在讲一个寒疝患者的治疗心得的。患者每受寒，则必引发疝，喻嘉言每用姜、桂、附子之类平复。他为了说明自己为什么这么治病，就作了一番说明。并在本案中论及“阴邪为病，不发则已，其发必暴。”大家记住这个“必暴”，因为后面提到的阴病往往和暴卒联系在一起。 他说， “试观天气下降则清明，地气上升则晦塞。而人身大略可睹。然人但见地气之静，而未见地气之动也。方书但言阴气之衰，而未言阴邪之盛也。医者每遇直中阴经之病，尚不知所措手，况杂证乎？请纵谭天地之道以明之。” “天地之道，《元会运世》一书，论之精矣。至于戌亥所以混茫之理，则置之不讲。以为其时天与地混而为一，无可讲耳。殊不知天不混于地，而地则混于天也。盖地气小动，尚有山崩川沸、陵迁谷变之应；况于地气大动，其雷炮迅击之威，百千万亿，遍震虚空，横冲逆撞，以上加于天，宁不至混天为一耶？必至子而天开，地气稍下，而高覆之体始露也。必至丑而地辟，地气始返于地，而太空之体始廓也。其时人物尚不能生者，则以地气自天而下，未至净尽。其青黄红紫赤白碧之九气而外，更有诸多悍疾之气，从空注下者，动辄绵亘千百丈，如木石之直坠，如箭弩之横流”。 ——你马上就能想到《2012》当中那个世界末日的场景—— “人物非不萌生其中，但为诸多暴气所摧残，而不能长育耳。必至寅而驳劣之气，悉返冲和，然后人物得遂其生，以渐趋于繁衍耳。阴气之惨酷暴烈，一至于此，千古无人论及。何从知之耶？《大藏经》中，佛说世界成毁至详，而无此等论说者。盖其已包括于地水火风之内，不必更言也。夫地水火风，有一而非阴邪也哉！群阴之邪，酿成劫运。昌之所谓地气之混于天者，非臆说矣。堪舆家尚知趋天干之吉，而避地支之凶。” 这段话提到了一本奇书——《元会运世》，这本书出自北宋奇人邵雍之手。现在的版本叫做《皇极经世书》，还包括了其弟子门人整理的内容。 《元会运世》是其中的首六卷，是一本古代推步之书，就是依照古代天文术数之学（历法）推演宇宙起源、自然演化和社会历史变迁的著作。他推论了上起公元前67017年，下至公元62583年的宇宙变迁历史，其中在公元前40017年才标注是中国历史的唐尧时代。而其自己生活的时代为1077年（邵去世年）。朱子评价它说“自《易》以后，无人做得一物如此整齐，包括得尽”； 在《元会运世》邵雍“以元经会”、“以会经世”、“以世经运”，设置了宇宙一个大轮回。其中至寅而天物开，到戌亥则闭物，大概就是今年人们热衷的世界末日。 喻嘉言思考的是，为什么会闭物。他认为那是天气与地气混而为一。于是物不得兴，生命没有办法存在，而到了丑，地气从空中慢慢的返回地面，这个时候，由于地气表现出一种悍疾之气，“从空注下者，动辄绵亘千百丈，如木石之直坠，如箭弩之横流。人物非不萌生其中，但为诸多暴气所摧残，而不能长育耳。”生命也无法存在。一定要到了寅，地气才恢复到最初的平静状态，于是新的一轮生命才能再次出现，新的文明也再次孕育并得到发展。所以世界末日不是一个终结，而是一个新的开始。 上述的说法好像和我们探讨的话题不相干。好了，我们回到喻嘉言的说法。实际上他主要说的是，第一，阴气也是十分危险的。特别是地气暴动冲逆，与天气相混的时候，所带来的杀气也是最重的。所以相应的人体疾病到了后期，往往是因为阴气的暴起而猝然死亡。“天地相混，天原不混于地，乃地气加天而混之耳”。二，目前，我们处在这样一个阶段，就是，地气小动，不时上冲，因此人相感应，而变生疾病。三，地气悍疾，为祸最烈。这就使得，我们所要讨论的阴病成为了一个不可以被忽视的话题。严格地讲，喻嘉言关注的是阴病，而并非是扶阳，阴病是体，而扶阳为用。为了呼应我们讨论的话题，故此用扶阳为题目。 这种变化，在中医学的发展中有没有产生影响呢？或者说，有没有人注意到这种变化呢？又是从什么时候注意到的呢？喻嘉言的观点，有。 第一个注意到的人就是张仲景。 “汉末张仲景著《伤寒论》十卷，治传经阳病；著《卒病论》六卷，治暴卒阴病。” 喻嘉言认为他关于治疗阴病的经验都记录在《卒病论》里，但是可惜因为兵火，没有流传下来。我们现在一般的认识是，卒，是杂，所以叫《杂病论》。喻嘉言不这样看。没关系。关键是喻嘉言在这里“阴病——暴卒”这一相关概念的设定，值得我们重视。喻嘉言认为仲景是认识到了这个问题的，但是后世的医家一直没有特别留意。 第二个注意到的人是韩祗和。韩是北宋医学家，精研伤寒。著有《伤寒微旨论》两卷（1086年），后遗失。现存为《永乐大典》辑录本。辑录本是我们的经典常见的文本，如《神农本草经》。喻嘉言说他设有“中寒”一门，“微有发明。诲人以用附子、干姜为急。亦可谓仲景之徒。”但是这样的观点，在当时只是“草泽一家一言”，并没有引起重视。加上丹溪等倡导“贵阴贱阳说”，并成为一时宗法，造成了扶阳的主张不被重视。 喻嘉言总结说： 1、“自有医药以来，只道其常，仲景兼言其变。”很早的医书，只讲阴阳平衡，不讲阴阳之变。 2、“化日舒长，太平有象，乱离愁惨，杀运繁兴。救时者倘以贵阴贱阳为政教，必国非其国；治病者倘以贵阴贱阳为药石，必治乖其治矣。”这可以看作他对“贵阴贱阳说”发出的檄文。 因此，喻嘉言主张：乱世应当关注变局，当然盛世应该强调阴阳平衡，但在乱世，在人体有阴病的时候，当然是“凡阴病见端，当以回阳为急”。他强调对变局的辨识，对回阳的重视。 那么什么样的病才叫阴病呢？ 第一是暴卒。“卒中寒者，阳微阴盛，最危最急之候”。 他用了两个“最”。同时他也对《内经》和《伤寒论》中的文字做了发挥。《内经》有段话说道： “阴盛生内寒。因厥气上逆，寒气积于胸中而不泄，不泄则温气去，寒独留，留则血凝，血凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒。” 他所列的中寒，和《内经》所说的中寒有相同之处，也有不同之处。第一，他赞同《内经》所说的“阴盛生内寒”，认为阴病以内寒为本，外寒为标；第二，他又提出《内经》所讲的中寒“其脉盛大以涩”，阳气还不是很虚，虽然是中寒，但不是他讲的暴卒阴病。喻嘉言把《伤寒论》和《卒病论》分开了，认为前者只是讲寒邪传阳经的疾病，而《卒病论》才是讲以阳虚为本的外感。寒邪传阳经，即使传肾，“其亡阳亡阴，尚未可定；至中寒，则但有亡阳，而无亡阴”。在这里他也把伤寒作了一个区别。 第二，他对阴病的病理基础有个认识。 首先他对元阳有一个发挥。他认为，肾中真阳为守邪之神。他引用了《内经》的观点——人身血肉之躯，皆阴也——“阴成形”。父母构精时，一点真阳，先身而生，藏于两肾之中，而一身之元气，由之以生，故谓生气之原。这是他的生命观。他认为生命最初产生，来源于父母的元阴元阳，出生之后就开始接受外界两种物质的供养，一是食气，即天空的清气，二是食物。人接受天地的供养才能成长，到了成年，开始施泄的时候，就开始衰落。所谓施泄，就是性生活。 说到这里，说句题外话。我们中医起源时至少和三家有关，有房中家。房中家强调的是防止施泄，所谓“七损八益”，就是为了不施泄，还有“还精入脑”等等法门，甚至期望通过性生活达到补益元气、延长寿命的效果。第二个是神仙家，期望超越肉身，长生不老，他们反对吃东西。食物转化成肉体，“阴成形”，转化成重浊的东西，距离他们飞升的目标太远。但是不吃东西，元阴元阳就会涣散，他们就通过两种方法保证元阳元阴不散，一是却谷食气，就是辟谷，马王堆出土的书籍有一部分是讲却谷食气的法门；二是炼丹服食，通过炼丹，固持元阴元阳，到后来，身体可以气化，但元神又不会耗散。第三个，方技家。方技家对前二家有吸收也有取舍。《内经》提到过真人，那是理想的状态，希望我们效法真人，能预防疾病，春秋可度百岁就行了。到明清时代中医迅猛发展，和强调格物致知的思想有很大关系。所以中医自身发展有自己的价值取舍的准则和不断延续地源流。 说回来。讲到元阴元阳，这是人身的基础，先天的东西，很难后天补充。随着后天使用，一点点的耗散，最后耗散尽了，油尽灯枯，人就完了。是这样一个过程。元阳如一点灯火，被元阴密密的包含着，而元阴元阳又被脾土保护着。所以脾为后天之本，肾为先天之本。而人体有了真阳的卫护，就好象暗室一灯，炯然达旦，“六淫之外邪，毫不敢犯，故谓守邪之神。” 所以，人可以“傲雪凌寒，寻诗访友”，也可以“立国异域，啮雪虏庭，白首犹得生还。”并没有听说谁“内寒生而外寒中”，归根结底，都是因为能够很好地护持“元阳”，用“后天培养先天，百年自可常享”。而如果，元阳受损，“阳微必至阴盛，阴盛愈益阳微”，一旦外寒卒中，而以经常之法治之，不知道是为“变局”，喻嘉言说“百中能有一活耶？” 真阳固持表现为三阳丰亨。哪三阳呢？手足之阳、脾中之阳、胸中之阳。
此三者，丰亨有象，肾中真阳，安享太宁。
手足之阳为役使，流走诸身，固护腠理，捍卫于外。脾中之阳，法天之健，消化饮食，传布津液，运行于内。胃为水谷之海，饮食水谷进入胃里，像进入大海一样。自然界的水也是由江河流入大海，然后经过蒸腾散布到整个自然界，形成循环。而胃作为水谷之海的精微物质散布的途径不同于自然界，是由经络经隧输布到全身的。这个输布运输，就是脾中之阳的功用。 胸中之阳，法日之驭，离照当空，消阴除曀，而布于上。 肾中的阳气，得肾阴之济，牢牢的固护于肾阴之中而不外露。如果肾阴被消耗了，肾阳就露出来，露一点就消散一点，这个消耗的速度就很快了。 得土以堤之，元阴元阳得到脾土的固护，蛰藏不露，除施泄而外，屹然不动。除了性生活之外，没有什么机会可以消耗元阳。此三者，丰亨有象，肾中真阳，安享太宁。换句话说，如果我们身体很健康，肾阳充足不外露，就可以保持生命长久。 如果在外，在中，在上的三阳，衰微不振，阴气乃使有权，表现为： 一是，肤冷不温，这也是临床判断阳虚的重要依据，看病人冷不冷——渐至肌硬不柔，卫外阳不用矣。 二是，饮食不化，渐至呕泄痞胀，脾中之阳不用矣。 三是，当膺阻碍，渐至窒塞不开，胸中之阳不用矣。由于三阳不振，乃取水土所封之阳——儿子钱不够花了，就找老子要，三阳的阳气不够用了，就要打开肾中元阳来使用，元阳就出来了——出而任事，元阳出来之后表现出的却是非常不正常的状况——第一是戴阳，头面红红的，面红如妆，头面得阳而戴赤，第二是肌肤得阳而熯燥，第三是脾胃得阳而除中。除中是《伤寒论》里的病名，“除”，消除之意，“中”，指中焦脾胃之气。疾病到了严重阶段，本来不能饮食，但突然反而欲食，这是中焦脾胃之气将绝的反常现象，称为“除中”。大家都知道的。即使这个人没有外邪侵袭，也活不久。 所以，阴病总共原因有三个： 1、元阳受损——导致阴盛阳微； 2、三阳衰微——导致阴气用权； 3、中寒，外邪侵袭。 1、2为本，为内因；3为外因。总体来讲，阴病就由这几个因素构成。内因与外因，又因为具体情况之不同，而有主次之分。 喻嘉言讨论了一大段阴病的病理，他重点论述的还是治疗方法。由于他论述阴病的治疗这一块太过精彩，所以不得不跟各位汇报一下。 他把阴病的治疗过程分为五段，五段有五法，在实践过程中总共有八个难点。 下面就说说这“五段、五法、八难”。 第一个阶段：单刀直入法 “肾中之阳，如断鳌立极，其关系存亡之机，犹为宏钜。” “盖肾中内藏真阳，其阳外亡者，阴气必极盛，惟从事刚猛之剂，以摧锋陷阵胜阴复阳，非单刀直入之法，不可行也！” 古代神话中，共工怒触不周之山，于是，天地倾覆，女娲及时斩断鳌脚，作为四极，支撑住了将倾的天空。在喻嘉言的眼光中，肾中之阳就是赖以支撑天地的“鳌脚”，当暴卒初现的时候，要毫不犹豫果断处置，用附子干姜之类，长驱直入，摧锋陷阵，稍缓则“灭顶罹殃，其人顷刻云亡！” 主方有两个： 1、附姜白通汤：炮附子、炮干姜各五钱，葱白五茎，猪胆半枚取汁。 上用水二大盏，煎附姜二味至一盏，入葱汁并猪胆汁，和匀温服。再用葱一大握，以带轻束，切去两头，留白二寸许，以一面熨热，安脐上，用熨斗盛炭火熨葱白上面，取其热气，从脐入腹，甚者连熨二三饼。又甚者，再用艾炷灸关元、气海，各二三十壮。内外协攻，务在一时之内，令得阴散阳回。 2、附姜汤：炮附子、炮干姜，各五钱 上用水二大盏，煎至一盏，略加猪胆汁一蛤蜊壳，浸和温冷服，不用葱熨及艾灼。
第一个方针对外感寒邪，行其严令，埋没微阳，肌肤冻裂，无汗而丧神守，是不出汗的，神识也会昏蒙。急用附子、干姜加葱白以散寒，加猪胆汁引入阴分；恐药力不胜，熨葱烧艾，外内协攻，乃足破其坚凝。加葱白还有艾灸是为了散解外寒。这时要抓紧时间，少缓须臾，必无及矣。 第二个方子针对内寒逼迫元阳外散，阴盛于内，必逼阳亡于外。表现在外就是大汗，魄汗淋漓，脊项强硬。这里辨别有汗无汗很重要。用附子、干姜、猪胆汁。并且谆谆告诫不可加葱及熨灼，恐助其散，令气随汗脱，而阳无由内返也。葱和艾灸会加重阳气的耗散。而且护理还要注意，宜扑止其汗，陡进前药，随加护腠理，不尔，恐其阳复越。 这一阶段有三个难点。 一难，果断决策。——少缓须臾，必无及也。 二难，知别内外因。——关键区别点，外因为主表现为：无汗而丧神守；内因为主，则表现为：魄汗淋漓。前者用葱白协助散寒，后者则不用，恐助其散，令气随汗脱，而阳无由内返。懂得“固护腠理”是二难。 三难，懂得单刀直入之理。——用附子、干姜，就在于胜阴复阳。“取飞骑突入重围，搴旗树帜，使既散之阳，望帜争趋，顷之复合”。不明白这个道理，“加增药味，和合成汤，反牵制其雄入之势，必至迂缓无功，此三难也。”我们现在开方子考虑很多因素，会加很多味药。但他就认为增加药味会牵制附子干姜的力量，难以达到快捷的效果。 第二阶段：兼理荣血法 经过第一阶段，阳回了，他就主张兼理荣血。 主方：附姜归桂汤 附子、干姜、当归、肉桂 各二钱五分 上用水二大盏，煎至一盏，入蜜一蛤蜊壳，温服。 四难，知药病相当。 这是一个难点。我们在辨证中发现了很多问题，但是随之的用药能否与辨的证相当。外感寒邪是伤营卫的，用的药也要既考虑到卫气，又考虑到营血。“其次前药中即须首加当归、肉桂，兼理其荣，以寒邪中入，先伤荣血故也。不尔药偏于卫，弗及于荣，与病即不相当。邪不尽服，必非胜算，此四难也。” 第三阶段：调元转饷法 主方：附姜归桂参甘汤 附子、干姜、当归、肉桂 各一钱五分 人参、炙甘草 各二钱 上用水二大盏，煨姜（三片），大枣（二枚），（自汗不用煨姜）煎至一盏，入蜜三蛤蜊壳，温服。 这个方子与前方相比，多了人参和炙甘草。多了这两个药有什么作用呢，我们拿军队来作比喻。附子干姜是猛将，将在外君命有所不受。他们攻下了病所，解决了问题之后，还要去制约他们，把他们调回来，不然会引起其他的问题。人参、炙甘草就是起到制衡他们的作用，让他们当好先锋官就行了。 五难：知冲和之用 其次前药中即须加入人参、甘草，调元转饷，收功帷幄，不尔姜附之猛，直将犯上无等矣，此五难也。 第四阶段：平补善后法 主方：辛温平补汤 附子、干姜 各五分 当归 一钱、肉桂 五分、人参、炙甘草、蜜炙黄芪、土炒白术、酒炒白芍 各一钱、五味子 十二粒，上用水二大盏，煨姜三片，大枣二枚劈，煎至一盏，加蜜五蛤蜊壳，温服。 六难：知阴阳平补 用前药二三剂后，觉其阳明在躬，运动颇轻，神情颇悦，更加黄芪、白术、五味、白芍，大队阴阳平补，不可歇手。盖重阴见阳，浪子初归，斯时摇摇靡定，怠缓不为善后，必堕前功，此六难也。 七难：知素痰难热 用群队之药，以培阴护阳，其人即素有热痰，阳出早已从阴而变寒，至此无形之阴寒虽散，而有形之寒痰阻塞窍隧者，无繇遽转为热。姜附固可勿施，其牛黄、竹沥，一切寒凉，断不可用。若因其素有热痰，妄投寒剂，则阴复用事，阳即躁扰，必堕前功，此七难也。 在喻嘉言那个时代用凉药是一种风气，不管怎样的病总要用点凉药才算是常规。他就指出，就算是有热痰的人，到了这个地步，痰也转为寒痰了，即使用了前面的方法把阳气挽回，也不会就转为热痰。如果这时用了寒凉的化痰药，就会前功尽弃。 第五阶段：销兵放马法 主方：甘寒补气汤 人参（一钱）、麦冬（一钱）、黄芪（蜜炙一钱二分）、白芍（一钱酒炒）、甘草（炙七分）、生地黄（二钱）、牡丹皮（八分）、淡竹叶（鲜者取汁少许更妙，干者用七分）； 上用水二大盏，煎至一盏，加梨汁少许热服。无梨汁，用竹沥可代。 前用平补后，已示销兵放马，偃武崇文之意。兹后总有顽痰，留积经络，但宜甘寒助气开通，不宜辛辣助热壅塞。又说，治中寒服药后，诸证尽除。但经络间，微有窒塞，辛温药服之，不能通快者，第五方用甘平助气药，缓缓调之。 八难：知修养其阴难 盖辛辣始先不得已而用其毒，阳既安堵，既宜休养其阴，何得喜功生事。徒令病去药存，转生他患，漫无宁宇，此八难也。一旦阳气扶起来了，就该懂得什么时候不用扶阳，该养阴了。临床上判断这个分水岭，是很难的。 下面讨论，我先提几点以抛砖引玉。 第一，是临床应用存乎一心，还是存乎一议； 喻嘉言在《寓意草》强调，“先议病后用药”，是有很强的现实意义的。对于临床中，我们也常常会遇到这样那样的困扰，其中最核心的就是“到底什么时候该用附子之类扶阳？”而这个“议病”，其核心就是辨证论治，因此，一病当前，“议病”最为关键，能不能在纷繁的症状中抓住关键问题，找到根本原因，果断决策，是非常重要的。那么在临床中我们下这个判断，是凭乎一心，那个第一印象，还是辨证论治？喻嘉言是在和自己辩论、把所有道理都说透了，没有任何疑问的时候，才来下决定。试举《寓意草》中的两个病例与大家分享。 一个是黄长人的伤寒。 黄长人犯房劳，病伤寒。守不服药之戒，身热已退。十余日外，忽然昏沉，浑身战栗，手足如冰。举家忙乱，亟请余至。一医已合就姜桂之药矣。余适见而骇之，姑俟诊毕，再三辟其差谬。主家自疑阴证，言之不入，又不可以理服，只得与医者约曰：“此一病，药入口中，出生入死，关系重大。吾与丈各立担承，倘至用药差误，责有所归”。医者曰：“吾治伤寒三十余年，不知甚么担承”。余笑曰：“吾有明眼在此，不忍见人活活就毙，吾亦不得已耳。如不担承，待吾用药”。主家方才心安，亟请用药。余以调胃承气汤，约重五钱，煎成热服半盏，少顷，又热服半盏。其医见厥渐退，人渐苏，知药不误，辞去。仍与前药服至剂终，人事大清。忽然浑身壮热，再与大柴胡一剂，热退身安。 其中的“不服药之戒”是当时人的一个习俗，得了外感病先不吃药，在家休息几天就好，是当时流行的做法。 第二个病案： 徐国祯伤寒六七日。身热目赤，索水到前，复置不饮。异常大躁，将门牖洞启，身卧地上，展转不快，更求入井。一医汹汹，急以承气与服。余证其脉，洪大无伦，重按无力。谓曰：“此用人参附子干姜之证，奈何认为下证耶？”医曰：“身热目赤，有余之邪，躁急若此，再以人参附子干姜服之，逾垣上屋矣！”余曰：“阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，以姜附投之，尚恐不胜回阳之任，况敢以纯阴之药，重劫其阳乎？观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不欲咽，而反可咽大黄、芒硝乎？天气燠蒸，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣！且既认大热为阳证，则下之必成结胸，更可虑也。惟用姜、附，可谓补中有发，并可以散邪退热，一举两得，至稳至当之法，何可致疑？吾在此久坐，如有差误，吾任其咎。”于是以附子、干姜各五钱、人参三钱、甘草二钱，煎成冷服。服后寒战，戛齿有声，以重绵和头覆之，缩手不肯与诊，阳微之状始着。再与前药一剂，微汗热退而安。 这两个病案，表现类似，一被诊为阴证，一被诊为阳实，区别的焦点在于哪里？我们总是说“医者，意也。”以为存乎一心。其实，并非如此。这其中自然有“欺慊之两途”，而区别点就在于一个“辨”字。所谓“欺慊”是理学的观点，就是看你做事是否违背自己的良心，违背良心做事就叫“欺”，符合良心就叫“慊”，是截然相反的两种路径。他借这个说法来说明，我们辨证、议病，这个辨不能违背病情，要按着病情的规律来处方用药。以议病促进对于病情的把握，对于用药的斟酌，是提高中医临床疗效的关键之处，也是中医学之所以取得进步和发展的关键。以议病来替代感觉，我认为是一种进步。我们讨论扶阳首先就要有这种胸怀。我们看一个病的时候，不是说一定要扶阳，而是先看看这个病究竟是怎么回事，弄清楚为什么要扶阳。 第二，议病的核心在于用精湛的医理堪破诸症。 在临床上，摆在我们面前的是一个又一个具体的症状，症状观察和搜集的是否全面是决定辨证是否准确的先决条件。而能否以精湛的医理贯穿、揭破，则是辨证论治的关键，这也就是议病与议药的区别。一个又一个症状如同摆在我们面前的珍珠，而贯穿其中，详细解释其前因后果的则是其中的医理。医理能够像一条线一样把所有的症状贯串起来，丝丝入扣。 在喻嘉言的著作中，他对每一个医案的分析都很精彩。我们回过头来看一下喻嘉言对第一个病案的分析。人们一般认为房劳后就肾虚，所以遇到房劳外感就和肾虚中寒挂钩。但是，他说，你看这个人，开始竟然可以不必服药，可见他的感邪是比较轻的，过了十几天才发病，更不是暴病了。所以他房劳之后的伤寒，也只是比较重的外感而已，不是中寒阴病。 而且，案例后面最精彩的是他就此着重论述了《伤寒论》中的“厥证”。他把各种原因导致的厥证汇总到一起，着重讨论什么时候该用四逆汤，什么时候不该用。这段论述很值得一看。（见《寓意草》） 门人问曰：“病者云是阴证见厥，先生确认为阳证，而用下药果应，其理安在？” 答曰：“其理颇微。吾从悟入（悟指对经典学习而言），可得言也。凡伤寒病，初起发热，煎熬津液，鼻干、口渴、便秘。渐至发厥者，不问而知为热也。若阳证忽变阴厥者，万中无一，从古至今无一也。盖阴厥得之阴证，一起便直中阴经。唇青面白，遍体冷汗，便利不渴，身蜷多睡，醒则人事了了。与伤寒传经之热邪，转入转深，人事昏惑者，万万不同。诸书类载阴阳二厥为一门，即明者犹为所混，况昧者乎？ 如此病先犯房室，后成伤寒，世医无不为阴厥之名所惑，往往投以四逆等汤，促其暴亡，而诿之阴极莫救，致冤鬼夜嚎，尚不知悟，总由传派不清耳。盖犯房劳而病感者，其势不过比常较重。如发热则热之极，恶寒则寒之极，头痛则痛之极。所以然者，以阴虚阳往乘之，非阴乘无阳之比。况病者始能无药，阴邪必轻，旬日渐发，尤非暴证，安得以厥阴之例为治耶？ 且仲景明言，始发热六日，厥反九日，后复发热三日，与厥相应，则病旦暮愈。又云，厥五日，热亦五日，设六日当复厥，不厥者自愈。明明以热之日数，定厥之痊期也。又云，厥多热少则病进，热多厥少则病退。厥愈而热过久者，必便脓血发痈。厥应下而反汗之，必口伤烂赤。先厥后热，利必自止。见厥复利，利止反汗出、咽痛者，其喉为痹。厥而能食，恐为除中。厥止思食，邪退欲愈。凡此之类，无非热深热厥之旨，原未论及于阴厥也。 至于阳分之病，而妄汗、妄吐、妄下，以至势极，如汗多亡阳，吐利烦躁，四肢逆冷者，皆因用药差误所致。非以四逆真武等汤挽之，则阳不能回，亦原不为阴证立方也。盖伤寒才一发热发渴，定然阴分先亏，以其误治，阳分比阴分更亏，不得已从权用辛热先救其阳，与纯阴无阳、阴盛格阳之证，相去天渊！后人不窥制方之意，见有成法，转相效尤，不知治阴证，以救阳为主，治伤寒，以救阴为主。伤寒纵有阳虚当治，必看其人血肉充盛，阴分可受阳药者，方可回阳。若面黧舌黑，身如枯柴，一团邪火内燔者，则阴已先尽，何阳可回耶？故见厥除热，存津液元气于什一，已失之晚，况敢助阳劫阴乎？《证治方》云，若证未辨阴阳，且与四顺丸试之，《直指方》云，未辨疑似，且与理中丸试之。亦可见从前未透此关。纵有深心，无可奈何耳。因为子辈详辨，并以告后之业医者。
第三，就是治疗应当清楚知道方义，明白药理，这样才能选材得当。 喻嘉言读经典的方式非常值得我们学习，比如他学习《内经》是基于临床实践去发挥的。他对《内经》有很多的发挥。当然那时的人因为尊经，好多东西他不认为是发挥，而是认为自己领会了圣人的意思。他对《伤寒论》的发挥也很多，而且往往能基于医理，对经方的体会往往抓住要害，对病案的论述、方药的用意都阐述得跟《伤寒论》丝丝入扣。 再看一个案例。 筠翁长郎病失血，岁二三发。其后所出渐多，咳嗽发热，食减肌削，屡至小康，不以为意。夏秋间偶发寒热如疟状，每夜达曙，微汗始解。嗣后寒热稍减，病转下利。医谓其虚也，进以参、术，胸膈迷闷，喉音窒塞，服茯苓、山药、预收红铅末，下黑血块数升，胸喉顿舒，而容亦转。筠翁神之，以为得竹破竹补之法也。加用桂、附二剂，于是下利一昼夜十数行，饮食难入，神识不清，病增沉剧。 仆诊其脾脉大而空，肾脉小而乱，肺脉沉而伏。筠翁自谓知医，令仆疏方，并问此为何症？ 仆曰：“此症患在亡阴，况所用峻热之药，如权臣悍帅，不至犯上，无等不已，行期在立冬后三日。以今计之，不过信宿，无以方为也。何以言之？ 《经》云，‘暴病非阳，久病非阴’。则数年失血，其为阳盛阴虚无疑。况食减而血不生，渐至肌削而血日槁。虚者益虚，盛者益盛，势必阴火大炽，上炎而伤肺金，咳嗽生痰，清肃下行之令尽壅。繇是肾水无母气以生，不足以荫养百骸，柴栅瘦损。每申酉时洒淅恶寒，转而热至天明，微汗始退。政如夏日炎蒸，非雨不解。身中之象，明明有春夏无秋冬。用药方法，不亟使金寒水冷，以杀其势，一往不返矣！乃因下利误用参、术补剂，不知肺热已极，止有从皮毛透出一路。今补而不宣，势必移于大肠，所谓肺移热于大肠，传为肠澼者是也。至用红铅末下黑血者，盖阳分之血，随清气行者，久已呕出。其阴分之血，随浊气行至胸中，为膜原所蔽，久瘀膈间者，得经水阴分下出之血，引之而走下窍，声应气求之妙也。久积顿宽，面色稍转，言笑稍适者，得其下之之力，非得其补之之力也。乃平日预蓄此药，必为方士所惑。见为真阳大药，遂放胆加用。桂、附燥热，以尽劫其阴，惜此时未得止之。今则两尺脉乱，火燔而泉竭，脾胃脉浮，下多阴亡，阳无所附，肺脉沉伏，金气缩敛不行，神识不清，而魄已先丧矣！昔医云：乱世溷浊，有同火化。夫以火济火，董曹乘权用事，汉数焉得不终耶！” 案例后面有喻嘉言对病情、用药有一大段的论述，把每个症状的前后因果讲得清清楚楚，丝丝入扣。在此不重复，感兴趣大家可以自己看。这里补充解释一下“竹破竹补”。何谓竹破竹补之法？此为道家养生观点。所谓：“竹破竹补，人破人补”，“篱破还将竹补宜，抱鸡须用卵为之”，“牝鸡自卵，其雏不全”，“同类易施功，非种难为巧”等。何谓同类？明·孙汝忠《金丹真传》说：“安师曰：物无阴阳，安得启孕?牝鸡自卵，其雏不全。我本外阳而内阴，为离为汞，非得彼之真铅，逆来归汞，何以结圣胎而生佛生仙？彼本外阴而内阳，为坎为铅，非得我之真汞，顺老投铅，何以结凡胎而生男生女?故顺则人，逆则丹，有旨哉。丹经中每每言此丹房中得之，非御女采战之术；家家所有，非自身所有”，“铅汞两家，半在彼兮半在我”。我们可以明确的了解，道家借卦象论阴阳，而有真阴真阳之说。离卦卦象为（上一长横，中两短横，下一长横），外阳而内阴，此阳中之阴谓之真阴，喻为己，为汞，为心中阴神；坎卦卦象为（上两短横，中一长横，下两短横），外阴雨内阳，此阴中之阳谓之真阳，喻为彼，为铅，为肾中阳气。所以用红铅末补肾中阳气，就是所谓“竹破竹补”之法了。所以喻嘉言才在后文中说，筠翁“乃平日预蓄此药，必为方士所惑。” 好，下面是大家一起讨论的时间，大家是做临床的，可能有更多的真知灼见，我只是把它呈现出来给大家看。谢谢大家！
记录者：冯雷
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