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冠脉造影过程中遇到心肌桥的患者，你会下这一诊断吗？又是否会因此对患者进行药物治疗呢？ 作者：杨明烽 来源：医学界心血管频道 非医务人员目击者心肺复苏抢救心脏性猝死的重要性被日益强调，越来越多的人接受了相关的知识培训和技能训练。 人卫八版《内科学》329页定义心脏性猝死（sudden cardiac death）“是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。”在该章末讲解了心脏性猝死的预防“……心肌桥患者，β受体拮抗剂亦有预防心脏性猝死的作用”。 心肌桥，开展冠脉造影或者冠脉CTA的医生，应该对其很熟悉，检出率还是相当高的。真的会导致猝死？但平时的实际临床工作中，我们纠结着或纠结过的是要不要增加“心肌桥”这一诊断，要不要进行药物治疗？ 可能有些界友还不熟悉这个概念，该教材255页讲解了心肌桥，“冠状动脉通常走行于心外膜下的结缔组织中，如果一段冠状动脉走行于心肌内，这束心肌纤维被称为心肌桥，走行于心肌桥下的冠状动脉被称为壁冠状动脉，由于壁冠状动脉在每一心动周期的收缩期被挤压，而产生远端心肌缺血，临床上可表现为类似心绞痛的症状、心律失常、甚至MI或猝死。冠脉动脉造影患者中的检出率为0.51%~16%，尸体解剖的检出率为15%~85%”。
因为冠脉灌注主要是在舒张期，而心肌桥对壁冠状动脉的压迫是在收缩期，所以一般认为，心肌桥不会造成心肌缺血。心肌桥最多见于前降支。 在造影或CTA报告中，一般会描述心肌桥的部位、收缩期时壁冠状动脉的狭窄程度，有些细致的还会描述心肌桥的长度和厚度。 实际的临床中，我们大概会碰到几类情况： 1.患者临床疑似冠心病患者，故行冠脉检查，发现心肌桥。 2.患者无胸闷、心悸等表现，体检或因其他原因检查发现心肌桥。 3.患者无冠心病危险因素等冠心病诊断依据，但有心绞痛、心律失常，甚至心梗、猝死等表现后，检查发现心肌桥，且除心肌桥外未发现其他可以解释临床表现的病变。 对于前两类情况，我想，现实中很少会有医生会针对心肌桥的情况专门去应用β受体拮抗剂或钙通道阻滞剂等降低心肌收缩力的药物以减少收缩期时心肌桥对壁冠状动脉的压迫。至于是否在实际临床中真的“一旦诊断此病，除非绝对需要，应避免使用硝酸酯类药物及多巴胺等正性肌力药物”，本人也表示存疑。 对于第三类患者，实际非常少见，处理就有些棘手，因为该教材中也阐述，外科切除心肌桥或者搭桥，或者在壁冠状动脉内植入支架，都存疑。貌似合理的处置也就是使用负性肌力药物。 综上，“大部分心肌桥并没有临床意义”，至于心肌桥导致的猝死，一则合并心肌桥且猝死不能用其他原因解释的病例本就只是个案报道，而是否要对影像学检查发现有心肌桥者进行猝死的预防，显然应该有很多细节的讨论并就个案分析。心肌桥在绝大多数情况下，应该只是解剖变异。 |
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