丁红平《大柴胡汤医案三则》

昵称29338477 2016-04-18

展开全文

《经方》杂志

第20160418期

作者/丁红平武汉市洪山区中医医院

大柴胡汤出自于《伤寒论》，由柴胡、黄芩、半夏、白芍、枳实、大黄、生姜、大枣8味药组成，具有和解少阳，内泻热结之功效，是临床常用方。近年来笔者据证广泛应用于临床，取得了较好的疗效，现兹举大柴胡汤医案三则。

支气管哮喘案

◆

（案一）

陈某，56岁，2013年4月2日初诊。

支气管哮喘20余年，再发3天。因气喘重，喉中哮鸣，于我院门诊予以吸氧、静滴氨茶碱及地塞米松等治疗2天，病情有所缓解，建议配合中药治疗，患者接受。刻诊：气喘，胸满闷，口干，心烦，便秘，唇紫。舌暗红，苔黄燥厚，脉弦数。面色潮红，形体肥胖，肌肉结实，声音洪亮，双肺满布哮鸣音，腹部充实，按压抵抗有力，下腹压痛，小腿皮肤干燥粗糙。辨六经属少阳阳明同病，兼夹瘀血；辨体质为大柴胡汤体质。方用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加味。处方如下：柴胡、黄芩、清半夏、枳实、赤芍、白芍、桃仁、牡丹皮各15g，生大黄、桂枝、茯苓各10g，生石膏45g，生姜6g，大枣4枚。5剂，每日1剂，水煎分3次服。

二诊：喘气、胸闷大减，口干、心烦、面红减轻，大便易排。舌暗红，苔燥厚微黄，脉弦。双肺少许哮鸣音。已停输液。处方：上方减生大黄为6g，7剂。

三诊：喘气、胸满闷消失，口干、心烦、面红不明显。双肺无哮鸣音。舌淡暗，苔白微厚欠润，脉缓。口服桂枝茯苓胶囊善后。随访半年，哮喘偶尔发作，但程度轻，吸入沙汀胺醇即可缓解。

按：从六经辨证看，患者胸闷、心烦、脉弦，系病在少阳；喘气、口干、便秘、苔黄燥、脉数，属阳明里实。二者并见，辨为少阳阳明同病，为大柴胡汤加生石膏的适应症。从体质看，形体肥胖、肌肉结实、腹部充实、按压抵抗有力，又为大柴胡汤体质。故判为大柴胡汤证，服用大柴胡汤既可治病又能调体。面色潮红、唇紫舌暗、下腹压痛、下肢皮肤粗糙，属于瘀血之桂枝茯苓丸证。三诊时，大柴胡汤证不明显，血瘀证仍在，故投以桂枝茯苓胶囊长期服用善后。

慢性胆囊炎案

◆

（案二）

龙某，女，66岁，2013年9月13日初诊。

主诉：右胁肋部疼痛3周。3周来进油腻食物后即感右胁肋部疼痛、腹胀、反酸、烧心，严重时恶心、呕吐。有慢性胆囊炎、胆囊结石、2型糖尿病、高血压病、高脂血症病史。曾多次发作右胁肋部疼痛。B超提示胆囊炎，胆囊内砂粒样结石。1周前入院后予以抗感染、制酸护胃等治疗，病情缓解不明显，要求配合中药治疗。刻诊：右胁肋部疼痛，腹胀，偶尔反酸、烧心，口干苦，小腿抽搐。食欲尚可，大便干。舌红，苔白腻，脉弦。形体肥胖，腹肌紧张，墨菲氏征（++），肝区叩击痛（++），无反跳痛。辨六经属少阳阳明合病，兼夹瘀血，方用大柴胡汤加味。处方如下：柴胡、金钱草各20g，白芍30g，黄芩、枳实、延胡索、郁金各15g，生姜、大枣各10g，清半夏、生大黄各12g。5剂，每日1剂，水煎，分3次服。

二诊：患者已出院，诉右胁肋部疼痛、口干苦明显改善，无反酸、烧心、小腿抽搐。墨菲氏征（+），肝区叩击痛（+）。上方改柴胡为15g、白芍10g，续服5剂。服完诸症消失，墨菲氏征（-），肝区叩击痛（-）。B超复查，胆囊结石仍在。随访半年，未见复发。

按：据六经辨证，患者右胁肋部疼痛、口苦、脉弦，辨属少阳；口干、腹胀、大便干，系阳明里热。恶呕、反酸、烧心系胆热犯胃，加之阳明里实，腑气不通，胃气上逆所致。故辨为少阳阳明同病，主方投大柴胡汤。因病位固定、疼痛较剧烈且病史较长，考虑兼夹瘀血，故加延胡索、郁金以活血通络、行气止痛。小腿抽搐，缘于筋失濡养，予芍药甘草汤养血舒筋。加金钱草意在清热利湿排石，从B超复查看，结石并未排出，乃意料之中，因为曾有肝胆外科专家建议手术取石治疗。从大柴胡汤角度看，其治疗胆囊炎、胆囊结石，重在通腑泻热、和解少阳、缓急止痛，而非以排出结石为目的，当然若能排出则更好。关于这一点，于用药之前应向患者言明，以避免患者疑虑及医患纠纷。

慢性中耳炎、慢性腹泻案

◆

（案三）

季某，男，58岁，2014年3月2日初诊。

主诉：左耳流脓半月。半月前，患者饮酒后出现左耳流脓，无发热、耳痛，经输液抗感染治疗1周，未见缓解，转而求助中医。有慢性中耳炎、慢性腹泻病史多年，曾屡屡治疗，未获治愈。平时喜饮白酒。刻诊：左耳流脓，大便每日3-4次，溏便，气味臭秽，心烦，口干，进食后上腹不适，无发热、耳痛、腹胀、腹痛等症。精神、食欲、睡眠尚可，尿色黄。舌暗红而坚老，苔黄厚腻，脉滑有力。形体壮实，肌肉坚紧，左耳道见脓液，上腹按压充实有力，无压痛，肠鸣音较活跃。辨体质为大柴胡汤体质，兼夹湿热证。处方如下：柴胡、栀子、黄柏、清半夏各15g，黄芩、白芍、枳实、生姜、大枣各10g，制大黄6g，生薏苡仁、败酱草各20g。7剂，每日1剂，水煎，分3次服。

二诊：左耳流脓明显减少，大便每日2次，心烦、口干减轻，进食后上腹不适消失，舌红，苔白腻。听诊肠鸣音稍活跃。再予上方7剂，继续治疗。

三诊：左耳无流脓，大便每日1次，成形，心烦、口干消失，尿色清。舌稍红，苔白微腻。上腹按压松软，听诊肠鸣音正常。予以生薏苡仁、败酱草各20g、制附片6g，7剂善后。随访两月，未见复发。

按：患者中耳炎、腹泻久治不愈，除与嗜好饮酒有关外，体质因素亦不能忽视。久病顽疾，治疗可从体质切入，观其形体壮实、肌肉坚紧、上腹按压充实有力，考虑大柴胡汤体质。左耳流脓、腹泻，实乃体内秽浊之邪欲借耳道、肠道排出体外。治病当因势利导，给邪以出路，方可愈疾。故主方投大柴胡汤，合用栀子柏皮汤、生薏苡仁、败酱草清热利湿排脓。方中用制大黄，意在泻热而非通便。