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1．急性期药物治疗 在痛风急性期以抗炎镇痛治疗为主。急性发作期药物的选择，ACR指南推荐一线药物为NSAIDs、秋水仙碱、糖皮质激素，中国指南推荐一线药物为NSAIDs和秋水仙碱，在临床中选择NSAIDs类药物较多。目前认为药物的使用时机比药物种类更重要，且越早越好，最好在发作24小时内应用，NSAIDs类药物应足量应用。秋水仙碱目前不再推荐传统的大剂量用法，而建议小剂量应用，即急性发作后给予负荷量1mg，1h后再次给予0.5mg，12h后可给至0.5mg tid。对于反复发作的患者，可考虑使用激素，外用及内服NSAIDs，也可选用抗TNF抑制剂，IL-1受体拮抗剂，曲马多，青鹏膏等。 2．降尿酸药物治疗 关于降尿酸药物的应用时机应注意：对于第一次急性痛风发作的患者不临时加降尿酸药，一旦加上，再次发作不停药，这一点各国指南的观点是一致的。传统观点认为尚未接受降尿酸治疗的患者急性发作期，应以镇痛抗炎为主，不应临时加用降尿酸药物。而2012年ACR指南首次提出痛风急性发作期，如已用抗炎药物，则可开始降尿酸药物治疗，前提是在充分镇痛情况下，有RCT研究证实痛风急性期在吲哚美辛治疗基础上，加用别嘌醇治疗不影响疼痛的缓解。对于无间歇期的慢性痛风，应在抗炎镇痛治疗的同时加降尿酸药物治疗。 降尿酸药物治疗的药物选择：降尿酸药物治疗开始前应测定24小时尿尿酸情况，确定患者的尿酸代谢情况，指导药物选择。对于尿酸排泄不良型及多数痛风早中期，以促尿酸排泄为主；对于尿酸合成过多型及多数痛风中晚期，以抑制尿酸合成为主。对于严重痛风石性痛风，可选用尿酸氧化酶或多种药联合治疗。对于有高血压等合并症者可选择有“一箭双雕”效果的药物。 根据降尿酸机制不同将降尿酸药物分为三类：（1）促尿酸排泄药物：苯溴马龙、碳酸氢钠、丙磺舒、维生素C、氯沙坦、非诺贝特、RDEA-594、RDEA684、卤芬酯、替尼酸和茚基氧乙酸、Arholofenate；（2）抑制尿酸合成药物：别嘌醇、非布索坦、阿托伐他汀、BCX4208； （3）促进尿酸分解：尿酸氧化酶普瑞凯希。 在现有的促尿酸排泄药物中，应首选苯溴马隆，主要原因有以下几个方面：（1）疗效确切：其疗效明显好于丙磺舒，其达标率分别为92%和65%；并且其疗效也优于别嘌醇（标准量）：达标率分别为52%和26%。（2）药物副作用低：对肾功能要求低，Ccr＞25ml/min,而丙磺舒要求Ccr＞80ml/min。（3）药物相互作用少：仅水扬酸盐和苯磺唑酮使苯溴马隆排尿酸减弱。第二代促尿酸排泄药尿酸转运蛋白1抑制剂RDEA-594，目前尚未上市，其与苯溴马隆作用方式相似，其突出特点是无肝毒性。 别嘌醇是抑制尿酸合成的常用药物，应从小剂量开始，缓慢增加剂量，起始量不应超过100mg/d，中重度慢性肾病患者应从更小量（50mg/d）开始，无过敏反应者可逐渐加量至300mg/d以上。对于肾功能不全的患者，应相应减少剂量，Ccr＜60ml/min，应减量，推荐50～100mg/d， Ccr＜15ml/min时禁用。关于别嘌醇的应用尤其应关注其不良反应，约有5%的患者可出现严重超敏反应综合征（stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症等），其死亡率20%～25%。而发生超敏反应危险因素有肾功能不全、噻嗪类利尿剂、HLA- B*5801阳性。HLA-B*5801基因阳性率在亚裔6%-12%,白人仅为2%，因此2012年ACR建议：亚裔用别嘌醇前，应快速检测HLA- B*5801，阳性者禁用，有条件时在用药前先检测基因 (2008年台湾已实施)。 另一种黄嘌呤氧化酶抑制剂——非布司他——在2009 FDA批准上市，2013年我国国内引入，EULAR和ACR已将其列为一线降尿酸药物。与别嘌醇相比，非布司他有明显的优势：无嘌呤样骨架，尤其适用于别嘌醇过敏者，很少发生致死性过敏综合症；同时抑制氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶，抑制尿酸生成作用更强，痛风石减小更明显；轻中度肝或肾损害不需调量，肾功不全者更安全，停药后维持血尿酸正常时间长等等，对于不适合别嘌醇治疗的患者疗效确切，且安全，耐受性良好。但不适于严重肝损害(肝代谢) 、冠心病和心衰患者。 对于难治性痛风，可考虑两种降尿酸药物的联合应用，一般选择一种促尿酸排泄药物加一种抑制尿酸生成药物，不建议同类药物联合使用。 对于有合并症的患者，可应用“一箭双雕”的促尿酸排泄药物。降压药物氯沙坦可通过抑制近曲小管对尿酸重吸收，增高尿酸排泄率30%；非诺贝特在降甘油三酯的同时，可促进尿酸排泄而使血尿酸下降15％～30%；卤芬酯和Arholofenate在降糖降脂同时，可促尿酸排泄而使血尿。 来源：北医三院手牵手博客站 |
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