【专家笔谈】美学牙冠延长术的要点及难点分析

作者：吴亚菲

本文发表于:中华口腔医学杂志, 2014, 49(3): 138-140

DOI: 10.3760/cma.j.issn.1002.0098.2014.03.003

牙冠延长术（crown lengthening surgery）是通过手术的方法使龈缘的位置向根方移动、暴露健康的牙齿结构、延长临床牙冠，从而有利于牙齿的修复或解决美观问题。美学牙冠延长术是近年来备受关注的话题，主要是解决前牙区与美容相关的一些问题，如露龈笑、被动萌出延迟导致的临床牙冠过短、不良修复体边缘破坏龈牙结合部的正常生理结构而导致的牙龈炎症等。为满足患者对健康、舒适及美观的需求，术前详尽设计、术中谨慎处理和术后完善修复是牙冠延长术成功的关键。

一、

临床检查

首先需进行详尽的术前评估，通过全面细致的颌面部及口内检查明确诊断。

1.口外检查：口外检查主要包括面部对称性、面高度、嘴唇的高度和厚度及患者的笑线等。面部对称性、面高度（面中1/3与面下1/3是否相等）、嘴唇的高度和厚度如存在明显异常，单纯通过牙冠延长术不能达到理想的效果，这种情况需要考虑结合正畸或整形手术来改善。笑线是患者微笑时上唇下缘的位置。临床上需要观测患者在不同状态下的笑线，静息状态时，年轻女性上中切牙露出约3~4 mm，年轻男性则小于2 mm。一个饱满的微笑，上唇下缘应位于上颌前牙唇面中间，下唇上缘应位于上颌前牙切缘，且下唇曲度与上颌前牙切缘平行。在实施牙冠延长术时，可以此线作为标记决定是否需要修整牙槽骨的外形及需要修整的量。术前还应与修复科医师会诊商定牙龈边缘位置及外展隙形态，力求在牙周组织健康的基础上达到美观要求。

2.口内检查：通过临床检查及影像学检测对口内牙齿、牙龈及牙槽骨的情况进行全面评估。口内检查主要包括以下内容：

（1）牙齿：如临床牙冠过短，应认真分析原因：如被动萌出延迟导致的龈缘位置过于靠近冠方，特别是对笑线位置较高的患者，常以牙冠过短不美观或是露龈笑为主诉就诊，此种情况是牙冠延长术的适应证，可以通过X线片判断牙槽嵴顶与釉质牙骨质界的距离确定是否行牙冠延长术；如因单纯炎症导致的牙龈红肿，可以消除炎症，无需行牙冠延长术；如由于过度磨耗造成的临床牙冠过短，也不需要行牙冠延长术，应考虑是否进行重建。

（2）牙龈：游离龈缘的位置、附着龈的宽度及厚度在牙冠延长术的实施与远期疗效中发挥着重要作用，需术前仔细检查评估。首先，游离龈缘的位置非常重要，对于因牙龈增生导致游离龈缘位于釉质牙骨质界冠方的患者，可以通过单纯牙龈切除术解决。对于游离龈缘接近釉质牙骨质界的患者，牙冠延长术后有唇侧牙根暴露的风险，此种情况术后多需行全冠修复。其次，角化龈的宽度和厚度直接影响牙冠延长术的术式及预后，如附着龈的宽度＞3 mm，牙冠延长术翻瓣可设计为定点切龈法，否则采用根向复位瓣手术，即采用沟内切口，并将瓣复位缝合于牙槽嵴顶，以最大限度保留附着龈并进一步增加附着龈宽度。牙周生物型对牙冠延长术的预后十分重要，如角化龈的厚度≤1 mm时术后牙龈易退缩，此种情况应小心对待。此外，牙龈乳头术后形态易改变，特别是术后无需全冠修复的情况应谨慎处理。

（3）牙槽骨的高度、外型及厚度：结合临床探诊及X线片判断邻面及唇、腭侧的牙槽骨高度。牙槽骨的外形和高度决定牙龈的外形和龈沟深度，如牙槽骨距龈缘不足3 mm或牙槽骨外形不佳，则需考虑行骨切除及骨成形术。

二、

治疗计划

在以上详细术前检查及明确诊断的基础上，结合患者的主诉需求进行合理设计，制定完善的治疗计划。治疗方案一般包括以下三类：一是牙冠延长术（单纯牙龈切除术或牙龈切除术结合骨成形术）；二是牙冠延长术结合正畸治疗；三是结合正颌手术（骨性异常者）。

具体治疗计划和设计思路如下：

1.被动萌出延迟导致的临床牙冠短：是牙冠延长术的适应证，一般无需后期全冠修复。

2.因不良修复体侵犯生物学宽度的病例：需行牙冠延长术，重建生物学宽度并恢复牙周组织健康。

3.单颗牙因龋坏或外伤导致牙槽嵴顶冠方的健康牙体组织不足3 mm：在最终修复前可能需要牙周治疗或牙周治疗结合正畸治疗。如邻牙牙龈位置正常，正畸牵引结合牙冠延长术是比较理想的方法。此方法较单纯牙冠延长术具有以下优点：保持与邻牙的协调；避免对邻牙进行切除性手术；改善冠根比例；有利于重新获得邻接牙龈乳头高度。但正畸治疗需考虑牙根的长度，以保证在完成牵引后仍能保持合理的冠根比；同时正畸牵引治疗耗时较长，一般需要半年左右，需要患者的良好配合。如不能做正畸牵引，则需行牙冠延长术的患牙龈缘位置会发生改变，应兼顾与邻牙的协调。

4.涉及骨性因素：需要采用正颌手术与正畸相结合的方法治疗。

三、

美学牙冠延长术的要点和难点分析

手术处理是关键，依据美学牙冠延长术的基本原理：用翻瓣术结合骨切除术使牙槽嵴顶和龈缘向根方移动，实现延长临床牙冠的目的，同时保持正常的生物学宽度。牙冠延长术的操作步骤可以简要概括如下：①切龈，翻瓣；②去骨，按照术后生物学宽度的需要及笑线的位置确定；③根面平整，去除残留的牙周膜纤维；④修剪龈瓣外形及厚度；⑤复位观察，缝合。

美学牙冠延长术的手术过程应贯彻美学理念，手术关键点主要包括以下内容：

1.牙龈切口的设计：首先应依据术后龈缘的新位置（笑线的位置）确定，同时应遵循尖牙、侧切牙、切牙牙龈的生理外形，中切牙与尖牙龈缘位于侧切牙龈缘根方约1 mm。

2.牙龈乳头：牙龈乳头在美观中起重要作用，是牙冠延长术中需要重点处理的部位，应尽量保存牙龈乳头外形，一般应保证修整后的邻面牙槽嵴顶距邻面触点的距离≤5 mm，可有效防止“黑三角”的形成。

3.附着龈宽度：附着龈宽度也是一个重要因素，如附着龈宽度＞3 mm,可采用定点切龈法；如附着龈宽度不足（≤3 mm），则需要采用根向复位瓣的设计。

4.骨修整：遵循生物学宽度的要求，依据中切牙、侧切牙、尖牙的龈缘外形，作相应的骨修整。若唇侧骨板或牙龈较薄时，应考虑减少去骨量。

5.龈瓣复位及修整：龈瓣复位，并对其形态及厚度做适当的修整，龈瓣过厚可影响术后牙龈缘的外形，龈瓣过薄则可能出现牙龈退缩。

典型病例：患者女性，28岁，主诉：上前牙牙龈增生2个月。患者1年前于外院行上前牙烤瓷冠修复，3个月前发现上前牙牙龈红肿，于外院行洁治、刮治，牙龈红肿仍未消退。临床检查可见牙龈增生明显，可探及假性牙周袋（图1）。诊断：（修复体侵犯生物学宽度所致）增生性龈炎。治疗：牙冠延长术（图2～5）。术后半年复诊，术区愈合良好，牙龈增生未复发（图6）。

 

图1  患者术前口内照片示11、12、21、22烤瓷全冠修复，牙龈增生明显，龈缘色红，附着龈色白质韧，可探及假性牙周袋  图2  牙周探针定点切除增生的牙龈组织  图3  翻瓣示生物学宽度被侵犯，冠边缘距牙槽嵴顶的距离＜3 mm  图4  去骨并修整牙槽骨外形，重建生物学宽度  图5  修剪全厚黏骨膜瓣，复位缝合  图6  术后半年复诊，术区愈合良好，牙龈增生未复发

四、

术后完善修复及持久维护

对需行全冠修复者术后愈合与修复时机的把握很重要，多数学者赞同牙冠延长术后6～8周行永久修复，但对于前牙美学区，特别是薄牙周生物型（牙龈厚度＜1 mm）的患者：建议6个月后再行永久修复。选择置于龈下边缘的修复类型时应慎重，防止侵犯生物学宽度，修复体的设计需与患者的美学特点相协调。此外，术后良好的口腔卫生维护及定期复查对于远期疗效的维持非常重要。

志谢  四川大学华西口腔医学院牙周科巩健博士对本文的贡献

（参考文献略）

   

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