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（5）生物学宽度对种植体植入深度的指导意义 种植体周围生物学宽度在前牙美学区的临床意义，主要在于指导种植体植入深度。众所周知，要获得前牙美学区种植的长期成功，种植体必须放置在正确的三维位置（图6）。三维位置分为四个指标，近远中向，唇腭向，冠根向和轴向。近远中向的正确放置，主要是保护邻牙邻面骨嵴和牙龈乳头；唇腭向的正确放置，主要是保护和维持唇侧骨板；轴向的正确位置，主要是为了修复便利性与咬合力量的正确传导；而冠根向的正确放置，简言之，就是种植体应该种多深，主要就是为了主动创造并维持种植牙理想的生物学宽度，而不是靠将来机体被动骨吸收来达成这一目标。 图6 理想的种植体三维位置及其意义 在前牙美学区，种植体到底应该种多深？参考指标到底是什么？这也是很多医生最困惑，也最容易混淆的问题。最容易犯的错误就是：牙槽骨在哪里，就种到牙槽骨水平，甚至低于骨水平。这样做的结果，往往都会引起牙龈退缩和美学并发症。原因很简单，前牙美学区缺牙的病例，绝大多数都伴有不同程度的骨缺损，骨水平一般都是低于原来天然牙或邻牙正常位置的，而种植牙生物学宽度是一个比较稳定的常数（3-4mm），跟着骨头种牙，就意味着将来的龈缘水平也会低于原来天然牙或邻牙正常位置，这就是常见的美学并发症龈缘退缩。所以，要想获得美学上的成功，我们必须采取以修复为导向的种植思路，遵循种植牙的生物学宽度原理。植入深度的参考线是唯一性的，就是将来理想修复体的理想龈缘水平，而绝不是现存的骨水平。理想龈缘水平确定后，我们根据生物学宽度的原理，以及种植牙生物学宽度的常数，3-4mm，把种植体颈部放在理想龈缘根方3-4mm，就是种植体正确的深度（3-4mm范围内的细微变化和考量，我们将在下篇阐述）。此时，如果骨水平位于种植体颈部冠方，就说明无骨缺损，甚至可以磨除一点牙槽骨；如果骨水平位于种植体颈部根方，就说明有骨缺损，需要用各种骨增量手段将牙槽骨恢复到理想龈缘根方3mm处的位置。 （6）精确控制种植体植入深度的方法
接下来的问题就是，在前牙美学区种植手术中，如何精确创造3-4mm的生物学宽度呢？有的医生习惯以邻牙骨水平为参考，或者以邻牙釉牙骨质界为参考。这不失为一种方法，但精确性不够。因为邻牙可能会有骨吸收，其骨水平未必就是种植牙理想的骨水平；邻牙也可能有附着丧失，其釉牙骨质界相对于龈缘的位置关系，也未必是稳定的。在前牙美学区，患者和医者的要求都是苛刻的，所以精确是我们必须追求的目标。笔者总结了4种方式来进行精确的深度控制。 第一种方式适用于不翻瓣前牙即刻种植，特别是外伤后的即刻种植，因为天然牙根尚存，种植位点的骨水平还没有降低，龈缘的位置也还没发生变化，我们就可以把当前龈缘位置作为理想龈缘水平。此时，首先用牙周膜刀或者吊车拔牙装置进行微创拔牙，这两种方式基本不会伤及唇侧骨板。牙根拔除后，用牙周探针探诊唇侧骨板在龈下的位置，如果读数是3-4mm左右，说明唇侧骨板没有缺损。因为天然牙的生物学宽度是2mm左右，但不包含龈沟深度，加上龈沟深度，从龈缘到骨缘的深度大约是3mm。而拔除牙根后，很多情况下龈缘失去了支撑，会往冠方伸长0.5-1mm，如果仔细观察，可以发现拔牙位点的龈缘往往比邻牙的龈缘略偏冠方。这就是3-4mm探诊深度的由来。此时，就可以不翻瓣手术，以龈缘为参考，将种植体植入到理想龈缘下方3-4mm（3-4mm范围内的细微变化和考量，我们将在下篇阐述）。这种方式因为没有翻瓣，邻牙龈缘及拔牙位点龈缘非常直观，所以最易操作。以这条龈缘线为参考，比如说要植入12mm长的植体，要获得3mm的生物学宽度，那么备洞时龈缘对准钻针15mm的刻度，植入时龈缘对准携带器上3mm深度的激光标记点就行了（图7）。 图7 无骨缺损的即刻种植，以拔牙位点龈缘及邻牙龈缘为参考
第二种方式适用于翻瓣手术，因为翻瓣，种植位点的龈缘水平就看不到了，此时可以在左右邻牙龈缘处系一个线结（图8），以这个连线来指示理想龈缘水平。同时，唇侧的连线还有助于控制唇腭向位置，植体必须置于唇侧连线偏腭侧2mm以上。这种方式简单易行，但由于线结有一定可动性，其稳定性和准确性不是最理想，要谨慎使用。 图8 以邻牙龈缘连线为参考 第三种方式是标准化的手段，适用于任何情况，简单易行，稳定准确，是笔者最推荐的方式。术前先取参考模，参考模上进行诊断排牙（类似于Wax-up），标记出将来理想修复体的理想龈缘水平。然后用负压压膜机压制简易导板，导板进行边缘修整，种植位点处的边缘务必修整到和理想龈缘一致（图9）。如果患者骨量允许，再把导板腭侧进行开孔，这样还能同时指示种植牙的轴向。术前试戴就位无误后，进行手术，手术中按照简易导板的指引控制种植深度和轴向（图10，图11）。这种方式的优点是简单易行，同时准确度高，特别适用于复杂翻瓣手术，此时邻牙龈缘已经被翻开，无法提供参考，而导板边缘就是最精确的指引。种植体深度确定后，如果实际骨水平位于种植体颈部根方，就意味着我们要采取GBR，或者一切适用的骨增量手段，将骨水平修复到理想位置。 图9 简易导板的准备 图10 简易导板指示种植深度 图11 简易导板术中控制轴向 第四种方式是数字化手段，也践行了修复引导种植的理念。以图12这个严重垂直骨缺损病例为例，如果我们不进行生物学宽度的设计和把控，而是盲目按照骨水平来种植，术后的牙龈退缩肯定是灾难性的。所以术前先进行三维重建，根据理想修复体的形态和位置进行数字化排牙。然后选择我们拟植入的种植体，配合3mm穿龈的直基台，使植体+基台的位置正好达到虚拟牙的边缘，这样确定下来的种植体位置，就是理想的三维位置，而3mm的种植牙生物学宽度，我们采用3mm穿龈的基台精确表达（图13）。接下来可以采取数字化导板手术，也可以使用自由手，把种植体放置到这个位置即可。这个病例中，暴露的红色植体部分，就是骨缺损的范围。由于我们选择骨环技术来修复垂直骨缺损，所以无法采用数字化导板，全程自由手完成（图14）。术后再次进行三维重建（图15），可以看到术前的设计得到了完美的实践，这当然需要精确的手术技巧和丰富的经验，但前提始终是对生物学宽度的深刻理解。图16，17是最终修复效果，可以看到理想而稳定的龈缘水平，这是我们精确设计和把控种植牙三维位置，特别是种植牙生物学宽度的最大回报。图18是术后CT及根尖片，说明理想的龈缘水平及正确的生物学宽度，是一道牢固的生物和机械屏障，最终保护的是下方稳定的牙槽骨水平。 图12 外伤根折和反复炎症导致严重的垂直骨缺损 图13 数字化方式确定理想的种植牙生物学宽度和植入深度 图14 骨环技术修复垂直骨缺损，同期种植 图15 术后结果完美实现了术前设计
图16 最终修复完成
图17 理想而稳定的龈缘水平，是精确控制种植牙生物学宽度的最大奖赏
图18 术后CT及根尖片显示稳定的牙槽骨水平 在下篇文章中，我们将重点回顾几个前牙美学区病例的中长期效果，以探讨种植牙生物学宽度的影响因素和细微把控。 |
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