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《腹腔镜胃肠手术笔记》连载018 作者|郑朝辉，福建医科大学附属协和医院胃外科。 目前腹腔镜技术在胃癌中的运用已经越来越广泛[1-3]，该手术要求进行胃周间隙的多方位、多层次解剖分离，其淋巴结清扫范围较广，手术操作复杂，需要良好的团队配合。完成一台高质量的腹腔镜胃癌手术，不仅需要遵循胃癌根治手术的原则，还应具有较好的手术流畅性，术中出血少，手术时间短。尤其是腹腔镜胃癌手术开展的早期，要实现以上要求较为困难，甚至有学者因此放弃了腹腔镜手术的开展。一个稳定的团队对克服学习曲线早期的困难至关重要，而一个合格的助手是这个团队中不可或缺的一环。但要如何当好一个腹腔镜胃癌手术的助手呢？这方面没有太多可参考的书籍及教材，只能自己去体会。本文结合我科同一团队超过2 500例腹腔镜胃癌手术的配合经验和相关文献，就腹腔镜胃癌根治术中助手的配合技巧作一论述。 1 助手的基本要求 首先，要想成为一名合格的腹腔镜胃癌根治术的助手，有几个基本要求： 1)需要有一定的开腹胃癌手术的经验，熟练掌握胃周血管及筋膜解剖，并进一步认识腹腔镜二维放大视觉下的精细解剖； 2)要熟悉主刀的手术步骤和习惯，争取做到与主刀手术思维一致，形成默契配合； 3)要对腹腔镜的设备及器械的各项功能和使用方法了如指掌，能做到灵活使用。 做好这些准备是当一个助手的前提条件，只有掌握这些基本知识才能做好配合主刀的工作。 2 助手的职责和禁区 2.1 助手的职责和分型 做一名好助手，明确自己的手术职责很重要。腹腔镜胃癌手术团队中助手的首要职责就是要做好手术野的显露，这是最基本也是最重要的。良好的牵拉暴露除了能较好的显露手术区域外，还应能够保持手术操作部分适度的张力以利主刀分离。 仅能做到良好显露的助手我们称为支架型助手；如果能在做好显露的同时，能够主动地去协助主刀解剖和分离组织间隙，积极参与手术的进程，尤其是出血和误损伤等应急情况的处理，我们把这类型的助手称之为功能型助手。 助手还有保护正常器官和组织的职责，特别是主刀使用血管夹或用超声刀进行切割分离的时候，要注意保护后方的正常组织(如图1-图2)。
2.2 助手的禁区 对于助手来说，以下几种情形是需要尽量避免发生的： 1)要有明确的自我定位，做好本职工作，不要越俎代庖，没有一个主刀会喜欢一个在台上指手画脚的助手。 2)勿在术中频繁更换手术器械和牵拉的位置，影响手术的连续性，浪费手术时间且增加了术中出血的风险。 3)在没有把握或无法明确牵拉部位的组织时，应避免盲目暴力牵拉，以免引起出血和器官损伤，尤其是在脾门区淋巴结清扫过程中，脾脏常和网膜等组织发生粘连，牵拉过程中很容易导致脾包膜撕裂出血[4]。 3 助手双手器械的分工和合作 腹腔镜胃癌根治术中我们常采用五孔法置入Trocar，助手位于患者右侧，其左、右手分别持一把器械进入腹腔[5](如图3)。通常情况下助手左手持抓持面较大的无创肠钳向上做主牵拉，右手持精细的胃钳进行局部小牵拉和分离。
3.1 左手的操作技巧 我们要求助手应尽量实现仅用左手的一把肠钳就能完成向上的主牵拉，并能提供良好的视野和适当的张力，以利于解放助手右手的胃钳来协助主刀进行分离和清扫等精细的操作。 为实现仅用左手肠钳完成良好的牵引暴露，在腹腔镜胃癌淋巴结清扫的不同阶段我们推荐不同的牵拉位置，供初学者参考。 1)在分离大网膜和横结肠系膜前叶时，助手双手钳平行向上牵拉大网膜，与主刀的抓持横结肠的左手钳形成三角牵拉(如图4)，注意张力要适度；
2)在清扫幽门下区域淋巴结时，助手左手肠钳牵拉位置在胃窦后壁(如图5)，如果该区域有肿瘤不利于牵拉时可用挑的办法挑起整个胃窦部(如图6)；
3)清扫胰腺上缘区域淋巴结时，助手左手钳加持胃胰皱襞(如图7)，如该区域有肿瘤或肿大淋巴结不利于钳子夹持时，可不必夹紧，张开钳口，把胃胰皱襞或胃体小弯向上托起即可(如图8)；
4)清扫幽门上区域淋巴结时，则是挑起胃窦后壁向前外侧牵拉(如图9)；
5)分离肝胃韧带时，助手左手钳沿肝胃韧带肝脏侧附着沿挑起左肝外叶(如图10)；
6)在清扫脾门前方淋巴结时，助手左手肠钳主要牵拉的是胃体后壁(如图11)，并根据手术的进程转向胃底后壁；
7)在清扫脾门后方淋巴结时，主要钳夹的是脾蒂血管(如图12)，注意这个操作风险比较大，需要无损伤钳及熟练的助手施行，否则将导致脾门大出血。
按上述推荐位置进行牵拉，大多数助手能够做到左手单手即完成暴露，右手即可协助主刀完成精细操作，如此可大大提高手术效率，加快手术进程。 3.2 右手的操作技巧 助手右手的精细操作主要是为淋巴结清扫提供良好的局部张力，显露清晰的解剖间隙，以利于主刀分离清扫。右手器械的使用应根据局部的解剖情况，采用不同的手法，如拉、挑、含、顶等(如图13)。所有的动作应轻巧，切忌使用暴力。以免损伤血管引起出血，或是损伤淋巴结导致潜在的肿瘤播散。
3.3 双手的合作 病人情况千变万化，助手两只手的分工也并非一成不变，有时为了做到最佳的术野显露，助手可能需要使用左右手的器械共同实现，如在胰腺上缘区域淋巴结清扫起始阶段，助手左手肠钳向上牵拉胃胰皱襞，右手胃钳可向外侧推开十二指肠，将胰腺上缘区域完全展开，以利于手术的施行(如图14)。
4 助手需灵活使用吸引器 众所周知，腹腔镜胃癌根治术中，保持清晰洁净的手术野可以最大程度的避免由于视野不清导致的误损伤和出血。要达到这个目的，助手掌握吸引器很关键，对保持良好的手术视野具有重要作用，其不仅可以吸净超声刀产生的气雾，清理手术创面渗血、渗液，而且可以吸走脱落的钛夹或是散落的吻合钉以保持干净的术野。这样主刀就不需要更换器械，保证手术的效率和连贯性。 通常采用小流量、间断的吸引模式，即可保持创面清洁，又能够维持腹腔气腹压力。此外，吸引器还可以实现牵拉暴露(如图15)，钝性分离(如图16)，或是像剥离子一样协助分离血管表面的淋巴结(如图17)，除不能钳夹以外，吸引器在有经验的助手中可以实现胃钳的大多数功能。灵活应用吸引器的各种功能，可以避免在出血或渗出多的情况下频繁更换手术器械，影响手术视野和操作。
5 术中出血情况下助手的配合要点 术中出血是外科手术中无法完全避免的，由于缺乏开放手术中手的直接压迫作用和大量的止血器材的运用，腹腔镜胃癌根治术中出血的处理是腹腔镜手术的难点之一。助手的合理协助是腹腔镜下迅速有效止血成功的重要条件，掌握“控制-暴露-止血”这个三部曲。 遇到出血，要沉着冷静，通常情况下助手左手继续维持良好的牵拉暴露，右手则应协助术者迅速而有效的控制出血点，切忌盲目钳夹出血部位，以免更多的血液污染术野；而后助手右手迅速更换成吸引器，采用小流量、间断吸引的模式吸净局部血液，暴露好出血部位；在主刀更换器械止血的间隙期，助手可利用吸引器压迫控制出血，在止血器械临近出血点时才适度放松，让主刀看清出血点，准确有效地止血。寻找到出血部位并予相应处理是腹腔镜下止血的关键，若助手能做好出血部位的暴露，则能显著的提高止血效率[6]。 6 坚持不懈，总结提高 腹腔镜胃癌根治术操作难度较大，学习掌握此项技术存在明显的学习曲线的规律[7-8]。而助手的成长同样也需要经过一定的学习曲线过程才能熟练掌握，其与主刀的默契配合也需要一定的时间积累。在腹腔镜技术开展的早期，需要助手不屈的坚持，不断的总结、实践、再总结，在学习中成长，在成长中失败，在失败中提高，争取尽早的度过学习曲线。而作为主刀则需要多给助手一些支持及鼓励，假以时日他就将成为最适合您的助手。 总之，一台高质量的腹腔镜胃癌根治术不仅仅是主刀医师腹腔镜手术技巧的体现，更是手术团队密切配合的结果。要实现支架型助手向功能型助手的转换，不仅需要助手熟识胃周解剖和胃癌根治术的手术流程，保持与主刀一致的手术思维，而且应明确助手职责，在做好良好显露的同时熟练掌握腹腔镜下各种器械的功能和使用，协助主刀较好较快的完成手术操作。 |
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