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腹腔镜胃肠手术——四手联弹的钢琴演奏。如果说主刀医师弹奏的是主旋律，第二助手（扶镜）负责的是翻谱的时机，那么第一助手就是演奏里的和弦担当，既不能喧宾夺主，又能做到相得益彰。 目前腹腔镜技术在胃癌中的运用已经越来越广泛，该手术要求进行胃周间隙的多方位、多层次解剖分离，其淋巴结清扫范围较广，手术操作复杂，需要良好的团队配合。一个好的第一助手，不仅要在合适地方插入“和弦”，做好术野的暴露（支架型助手），还要和主刀心意相通，协助主刀分离组织间隙、保护后方正常组织，处理出血和损伤等应急情况（功能型助手），从而缩短手术时间，提高手术质量[1]。 A. “基本指法”—— 器械的使用
以下是'和弦'的7大音阶，即7种常用器械手法。   拉（胃钳）  含（胃钳）    提拉暴露（吸引器）   胃大弯侧大网膜的暴露。  从胃前壁裁剪胃小弯侧网膜时，左手钳托起肝脏，右手钳夹住小网膜向右下牵拉。  暴露小网膜术野时，左手钳托起肝脏，右手钳向右上挑起肝脏。  暴露肝十二指肠韧带时，左手钳向上托起肝脏，右手钳夹住胆囊颈部向右侧牵拉。 暴露脾胃韧带时，将大网膜组织牵拉到右侧腹腔，左手钳夹住胃底大弯侧往前上提起，右手钳夹住胃底大弯侧后壁向右上牵拉。 清扫胃网膜左血管旁淋巴结时，左手钳从胃体后壁向右上牵拉，右手钳垂直提前胃网膜左血管。 暴露横结肠近脾曲处大网膜时，左手钳向右上牵拉，右手钳夹住胃大弯后壁向右侧牵拉。 横结肠中部向脾曲过渡过程中，将大网膜由左上向右下倾斜展开暴露。 裁剪胃小弯侧网膜时，左手钳夹胃体大弯侧后壁逆时针旋转90度，右手钳向右下牵拉。 清扫胰腺上方区域淋巴结时，右手向右上挑起，左手上提。 清扫胃左血管区域淋巴结时，肠钳夹住胃胰皱襞中上1/3处，钳夹时先向前后向上。 清扫幽门下区域淋巴结时，肠钳夹住胃窦后壁。 横结肠系膜的暴露。 胃网膜右血管的暴露。 横结肠中部向肝曲过渡过程中，将大网膜反向牵拉，送入超声刀中。 相对原则：助手的手术钳应始终位于术者的对侧，帮助术者暴露术野，形成张力，以利于术者分离辨认。 如在游离大网膜时，助手双手持钳紧提大网膜向上，而术者左手持钳先向下牵拉横结肠以利于手术操作。 张力原则：助手协助术者保持分离区域一定张力，便于术者辨认组织结构。 如在清扫第14v组淋巴结时，助手将胃窦部向上提起，术者将横结肠系膜向下牵拉，此时胃结肠韧带间的间隙即可显露。 适中原则：助手牵拉部位组织时，应避免暴力牵拉。 如分离脾胃韧带时，用力过大，易将脾脏撕裂，导致出血，令视野模糊，影响手术。术前行新辅助化疗者和老年患者的组织较脆，易于出血，在牵拉时应格外小心，用力适当[2]。 正如一场完美的演出需要和弦和主旋律恰到好处的交融，一台成功的手术也离不开助手与主刀亲密无间的配合。但是，成为一个优秀的第一助手除了扎实的理论基础，还需要大量的手术配合积累，希望大家留言分享自己的经验，一起缩短学习曲线吧。 参考文献 1. 郑朝辉, & 黄昌明. (2014). 腹腔镜胃癌根治术中助手配合的要点和技巧. 中华胃肠外科杂志, 17(008), 764-767. 2. 郝迎学, 余佩武, 钱锋, 赵永亮, 石彦, 唐波, & 张帆. (2014). 腹腔镜胃癌根治术中助手协助术野暴露的原则与技巧 (Doctoral dissertation). |
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