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拉钩扶镜，其实就像是舞台上的龙套，我们站在台上摇旗，是为了更好地观察那些角儿的戏。他们怎么唱念做打，什么身段，什么腔调，我们在后面琢磨，在台下练习，为的是有朝一日成为小角儿，也能站在台中央亮自己的嗓子。 如何成为一个出色的助手，一个让主刀钦点内定翻牌子的助手？本期和你畅谈龙套的自我修养：腹腔镜胃肠肿瘤手术助手技巧与修炼。  周易明，复旦大学附属华山医院普外科胃肠专业副主任医师，大阪医科大学附属医院结直肠外科访问学者，师从国际著名腹腔镜结直肠外科专家奥田準二教授。目前从事胃肠外科相关工作，曾参与华山医院首例全腹腔镜下胰头十二指肠切除术，腹腔镜下超低位直肠癌括约肌间切除术，上海市首例经肛直肠系膜全切除术（ta-TME）。擅长各类腹腔镜和机器人下的胃肠肿瘤根治手术，专注于低位和超低位直肠癌保肛根治术的手术应用解剖，术式器械改进和术后功能研究。发表SCI论文10余篇，主持国家自然科学基金一项。  什么是好助手？ 首先要认识到自己的位置：主刀为患者服务，我们为主刀服务。镁光灯下万人瞩目的是主刀，受人掌声欢呼的也是主刀，你就是那个在后面摇旗呐喊，飞檐走壁，给这台戏干脏活累活的龙套。也许是中美剧的毒太深，一上台就想成为刀客、英雄，那是不现实的。作为龙套你要做的就是让主刀爽，让主刀觉得今天给我拉钩扶镜的人非你莫属，做你的回头客。要得到主任的钦点，你需要完成以下几点： 1.自信 舍我其谁，扶镜拉钩二助一助，我都能干，而且干得最好。 2.投入 和主刀站在一条战壕，共同对敌，全力以赴！一台刀不管时间多长、多难，主刀要什么，你就百分之百地提供什么。 3.服从 做一个好的参谋而不是将军；「服从」但不「盲从」。也许每个人都想成为台上主角，有时候甚至主刀的决定你觉得是有问题的。但是今天台上的主角是主刀，台上躺着的也是主刀的患者，主刀作出的决定一定是基于他更丰富的经验和对患者的责任，所以请服从主刀的指令。但是有时候也需要谨慎地提出自己经过思考的见解，也许主刀早就考虑到了你的问题，你也能在交流中得到提高。 4.熟练 镜下解剖、腔镜技巧。在这个知识爆炸的时代，我们拥有无限的学习资源。不再依赖于三宝：老教授、图书馆、病案室。有无数的途径可以看到更精细的解剖教程，得到最新的循证诊疗规范，学习到各家漂亮的手术。至于腔镜技巧，你只需要某宝买两把钳子，加上一个 iPad 你就可以自己模拟练习腔镜技巧了。理想的状态是，还没上过台，你就已经熟练地掌握了基本腔镜技术，包括腔镜下缝合、打结等。 5.预判 因为操作性动作比主刀少，需更注意整体把控；提前判断并时刻注意「（主刀）在做什么」；「（我）该看、提什么」「（我）该怎么看、提」。而预判的基础建立在你对解剖结构的理解和手术的理解。你要知道现在在哪个解剖层次，主刀正在做什么，下一步主刀会做什么，你该怎么办。所谓灵气，就是比主刀快半秒，不用让主刀告诉你你下一步该做什么。 具体到扶镜手和一助。扶镜手是主刀的眼睛，要保证术野清晰平顺，视野稳定转换流畅，局部观察灵活协调。第一助手是主刀的左手，要充分暴露合理移动，恰当牵拉维持张力，主动协助术中止血。下面我们分开讨论扶镜手和一助。 扶镜篇 作为扶镜子的龙套，特别是刚开始做龙套的实习生，通常都是等待一助（通常是高年住院或者主治）准备好所有东西之后，「同学来，镜头对着这里」然后开始了自己的第一次扶镜之旅。但是，其实你应该更早的加入到这台「戏」中，从术前你就应该充分准备。对于器械，显示器位置怎么摆？录像患者数据录入是否需要？常用器械耗材准备齐全了吗？为什么要关注呢？比如主刀或许偏爱某种器械，或者主刀喜欢录像以便回顾，护士并不知道这些，就需要你来完成。而对于患者，体位怎么摆放，公务员是不是偷懒随意摆放？体表线标注好了吗，该怎么标注？对于手术室布局，各类管线怎么连接固定？底座，光纤，气腹管道，吸引皮条，超声刀摆放的位置怎样最合理，主刀有没有偏好？也许第一次你并不知道，但是请做一个有心人，你就知道在之后的第二次，第三次怎么在术前就开始做好龙套。当然，手术室都是有常规布局的，这里不做详细展开。但总的原则是有利操作，场外「不打架」。 到术中，扶镜手的工作本质就是做一个优秀的摄像师。用一句五字诀概括就是：清、平、稳、畅、灵。 1.清 做到维持术野持久清晰，增强视觉分辨力，让主刀心情愉悦。要做到这一点也是从术前就要开始准备。要诀：泡：预处理 60℃～70℃ 热水浸泡 1 min，充分预热至高于腹腔内温度，之后每次数秒，必须保持水温>60℃。也许护士会嫌麻烦，但这是龙套的权利，可以义正言辞地要求保温杯。擦：镜子用干净纱布擦拭，先镜身后镜头，做到快速、有力。Trocar 时刻注意是否有血污或组织，及时用木乃伊（Long Kelly 纱布）擦净。 2.平 做到观察角度符合开腹观察习惯。因为大部分教授是从开腹手术入门，更习惯于开腹的视野。所以扶镜手应该努力去让显示屏上的视野更像开腹的视野。怎么做到呢？认准参照物。比如右半结肠清扫时，让 SMV 处于竖直位；游离直肠时，让膀胱、子宫处于水平位；游离降、升结肠让结肠旁沟竖直。  3.稳 做到画面居中，位置稳定。以最小的调整幅度获得最佳观察角度，保持画面稳定。并将主刀操作目标始终置于画面中央或「黄金分割点」。这样才会更安全，更和谐，让人赏心悦目。 4.畅 做到趋避流畅，进退自如，掌握得当将大大减少泡擦次数。进镜是为了精细操作，如血管裸化时需适当进镜，放大目标。一般目标占显示器 1/4 左右，过近造成无法聚焦，并且超声刀水雾影响镜头清晰。退镜一是术野暴露需进行大范围的调整，主刀一助均在直视下调；二是手术结束后对术野的清理检查：加强整体把控，及时发现副损伤。注意躲避术者或一助可能污染镜头的动作，超声刀对含水量高的组织切割时，及时后退保护镜头，可退至 Trocar 内并保持 2 秒左右效果更佳。 5.灵 做到和主刀如影随形。手术台上的大脑只有一个：想主刀所想，预判主刀行动，心意相通，心随意动。简单来说就是比主刀快半秒，猜到主刀想干什么，投其所好。 一助篇 在腔镜手术中，主刀是术野操作者，一助是术野管理者。助手龙套的地位进一步提高，重要性上讲也算一个角。一助一人负责术野的暴露，由于视野局限，一助往往看不到自己手中钳子的状况，调整较难。一助还需要和主刀共同维持术野的清洁，并通过手中的钳子为主刀保证组织的层次展开和张力维持。由此可见，一助已经成为重要的配角。 术前，一助需要关心的事相比扶镜手就更多了。但也是两大方面，器械和患者。挑选合适器械：原则是综合考虑钳子的抓持力和所操作组织的坚韧度。左手器械用于把控大局：选取合适的大钳口、无损伤钳；右手器械用于局部操作：选取合适的小钳口、弯钳口、无损伤钳、吸引器。患者评估观察：评估体型条件，剑突-脐-耻骨联合距离、肋弓宽度、胖瘦程度；评估病灶条件：肿瘤部位、浸润深度范围、周围淋巴结有否受累。综合以上两条决定 Trocar 位置，原则是有规律，无定势，且一切以术中长时间在目标区域操作舒适省力为标准（术前在预设的 Trocar 孔处插入「空气钳子」做想象中的「模拟训练」十分有帮助，否则一旦 Trocar 位置有偏差操作别扭的话，不仅暴露到位程度要打折扣，整台手术下来手也会相当疲劳）。 术中，这是核心科技。先传授心法口诀：四件事：充分显露、恰当张力、合理移动、协助止血；四个要求：轻、准、稳、巧；八个动作：钳、拉、推、挡、转、换、压、吸。 充分显露、恰当张力、合理移动、协助止血。这是所有外科手术的基本要义。 1.充分显露 首先还是反复强调的熟悉局部解剖及术者操作流程，知道应该暴露哪个视野，即主刀想看哪个视野。所谓暴露就是对抗牵拉，通过抓持的三点构成暴露的一面。牵拉时注意选好抓持点，太远张力不够，太近影响主刀，一般离主刀操作点 3 cm～5 cm 范围。牵拉要轻柔，如果保留侧损伤，则可能出血、肠管损伤等；如果标本侧损伤：则可能肿瘤破碎、系膜破损。由于一般牵拉均需保持一个位置较长时间，需要选取恰当的抓持点和抓持力，以舒服的方式保持稳定。这点就需要各位在实际中慢慢体会了。最后用好 「隐形拉钩」，通过体位变化，比如头低脚高、头高脚底、左倾右倾，暴露想要的视野。 2.恰当张力 通过对抗牵拉或利用组织周围韧带、重力形成张力，有利于安全、快速的组织离断和淋巴清扫。用白话讲就是把组织拉拉开，有一定牵拉，方便操作。如果张力不够，在操作时容易因局部组织过热挛缩导致副损伤，伤到邻近结构。比如裸化血管并清扫其周围淋巴组织时，损伤血管壁（尤其静脉壁，如 SMV，ICV，RGEV 等）；再比如紧贴结肠、胃离断胃结肠韧带时损伤结肠或胃。如果张力过大时，过度牵拉也会损伤邻近结构，比如游离脾曲或清扫 4sb 时，由于罪恶韧带过度牵拉，撕破脾包膜出血。 3.合理移动 什么时候需要移动呢？不得不动时。比如操作张力降低（如胃结肠韧带自右向左离断过程中），或某项操作完成（如 IMA/IMV 清扫离断完成时）。在做一助的过程中，应减少移动，反复多余的钳夹牵拉不仅耗时，还会增加副损伤风险。移动时应先钳、后转、再拉（操作部位的反方向），不行再动。比如，LADG 中处理 LGA/LGV 时，左手持钳固定胃小弯网膜脂肪组织逆时针旋转；处理 LGEA/LGEV 时, 左手钳夹固定大网膜并逆时针旋转；当钳子处于视野外，充分利用「转」、「拉」可增加张力，减少移动。移动时双手配合，交叉移动：灵巧自如，行云流水。切忌两手一起放，一起动。应为双手同时放手后，重新寻找合理牵拉点费时，并增加副损伤。 4.协助止血 难以控制的出血是最常见的中转原因，所以助手合理协助是止血成功的重要条件。止血的关键点在于找到出血部位，给予相应处理。作为一助应充分暴露，帮助主刀提高止血效率。这里介绍两种方法：一，术者持吸引器 分离钳：助手双手暴露充分展开出血部位，右手分离钳钳夹纱布条蘸干创面．帮助术者寻找出血部位；二，术者未持吸引器，即持两把钳子：助手左手钳夹暴露，右手持吸引器吸引保持创面清晰，协助寻找出血点。一般说来术者钳夹止血点一步到位率低，第一钳通常是「找到」出血点，需通过 1～2 次换手钳夹才能「确实控制」出血点并施夹，故助手掌握吸引器的应用对提高手术效率大有裨益。 轻、准、稳、巧四字和扶镜手要义一致，这里不做赘述。 接下去详解八字要义。各位可以结合视频文字参考。 钳：准确选择抓持点，稳定维持抓持力。 拉：对抗牵拉，三点一面，轻拉柔放，切忌损伤。 推：疏松间隙可用右手钳推开，协助术者展开正确解剖层面。比如左右 Toldt’s 间隙、胃系膜与结肠系膜融合间隙均可用推的手法打开解剖层次。 挡：和推的手法异曲同工。比如做胃癌手术清扫 1、3 组挡肝脏；清扫 4sb 左手拉胃结肠韧带，右手挡胃后壁。做直肠癌手术时：前壁游离挡膀胱、精囊腺、前列腺、子宫、阴道；后壁侧壁游离挡直肠系膜。 转：网膜碍事转起来，张力不足转起来，转出空间来，转出张力来。 换：尽量少换，双手交替换。 压：与挡类似，最常用的是压胰腺。 吸：出血时协助吸引，暴露出血点。胃周淋巴清扫（尤其幽门下区 6 组及胰腺上缘 7、8、9 组）时吸引器边吸边刮推可很好地协助主刀找到解剖间隙，协助裸化血管。应用难度较高，应用得当事半功倍。另外，吸引器不止此用，各位还可进一步通过手术视频的学习了解。  讲了这么多龙套的自我修养，我们分别通过一个腹腔镜下直肠癌超低位前切除手术视频和一个全腹腔镜下胃癌根治术视频来看看龙套如何实战。
 用一句话总结如何从做到平庸到卓越：熟悉解剖、掌握流程、精通技巧。而要做到这句话，需要通过读经典教材以使理论扎实，心中有谱；观名家录像以博采众长，模仿、接近、超越；思自家录像，以找出不足，不断改进；做尸体解剖以强化书本解剖知识。然后不断练习，强化脑-眼-手反馈，从头脑认知直至身体记忆，以意御劲，以劲发力。做扶镜手最终要手中有镜而心中无镜（镜子就是眼睛）；做一助最终要手中有钳心中无钳，钳子就是手的自然延伸。而龙套的目标就是尽力做到三位一体，融入主刀的团队。 最后，希望诸位年轻的龙套都能够成为无影灯下，显示屏前那个有腔调的角！共勉！ |
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来自： zhaozhaozhao3 > 《结直肠癌手术》
