腹腔镜胃肠肿瘤手术助手技巧与修炼（一助篇）

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导  读

在腔镜手术中，主刀是术野操作者，

一助是术野管理者。

一助篇

      在腔镜手术中，主刀是术野操作者，一助是术野管理者。一助一人负责术野的暴露，由于视野局限，一助往往看不到自己手中钳子的状况，调整较难。一助还需要和主刀共同维持术野的清洁，并通过手中的钳子为主刀保证组织的层次展开和张力维持。由此可见，一助已经成为重要的配角。

     术前，一助需要关心的事相比扶镜手就更多了。但也是两大方面，器械和患者。

     挑选合适器械：原则是综合考虑钳子的抓持力和所操作组织的坚韧度。左手器械用于把控大局：选取合适的大钳口、无损伤钳；右手器械用于局部操作：选取合适的小钳口、弯钳口、无损伤钳、吸引器。患者评估观察：评估体型条件，剑突-脐-耻骨联合距离、肋弓宽度、胖瘦程度；评估病灶条件：肿瘤部位、浸润深度范围、周围淋巴结有否受累。综合以上两条决定Trocar位置，原则是有规律，无定势，且一切以术中长时间在目标区域操作舒适省力为标准（术前在预设的Trocar孔处插入“空气钳子”做想象中的“模拟训练”十分有帮助，否则一旦Trocar位置有偏差操作别扭的话，不仅暴露到位程度要打折扣，整台手术下来手也会相当疲劳）。

      术中，这是核心科技。先传授心法口诀：四件事：充分显露、恰当张力、合理移动、协助止血；四个要求：轻、准、稳、巧；八个动作：钳、拉、推、挡、转、换、压、吸。

        充分显露、恰当张力、合理移动、协助止血。这是所有外科手术的基本要义。

充分显露

      首先还是反复强调的熟悉局部解剖及术者操作流程，知道应该暴露哪个视野，即主刀想看哪个视野。所谓暴露就是对抗牵拉，通过抓持的三点构成暴露的一面。牵拉时注意选好抓持点，太远张力不够，太近影响主刀，一般离主刀操作点3cm~5cm范围。牵拉要轻柔，如果保留侧损伤，则可能出血、肠管损伤等；如果标本侧损伤：则可能肿瘤破碎、系膜破损。由于一般牵拉均需保持一个位置较长时间，需要选取恰当的抓持点和抓持力，以舒服的方式保持稳定。这点就需要各位在实际中慢慢体会了。最后用好 “隐形拉钩”，通过体位变化，比如头低脚高、头高脚底、左倾右倾，暴露想要的视野。 

恰当张力

        通过对抗牵拉或利用组织周围韧带、重力形成张力，有利于安全、快速的组织离断和淋巴清扫。用白话讲就是把组织拉拉开，有一定牵拉，方便操作。如果张力不够，在操作时容易因局部组织过热挛缩导致副损伤，伤到邻近结构。比如裸化血管并清扫其周围淋巴组织时，损伤血管壁（尤其静脉壁，如SMV，ICV，RGEV等）；再比如紧贴结肠、胃离断胃结肠韧带时损伤结肠或胃。如果张力过大时，过度牵拉也会损伤邻近结构，比如游离脾曲或清扫4sb时，由于罪恶韧带过度牵拉，撕破脾包膜出血。

合理移动

       什么时候需要移动呢？不得不动时。比如操作张力降低（如胃结肠韧带自右向左离断过程中），或某项操作完成（如IMA/IMV清扫离断完成时）。在做一助的过程中，应减少移动，反复多余的钳夹牵拉不仅耗时，还会增加副损伤风险。移动时应先钳，后转，再拉（操作部位的反方向），不行再动。比如，LADG中处理LGA/LGV时，左手持钳固定胃小弯网膜脂肪组织逆时针旋转；处理LGEA/LGEV时,左手钳夹固定大网膜并逆时针旋转；当钳子处于视野外，充分利用“转”、“拉”可增加张力，减少移动。移动时双手配合，交叉移动：灵巧自如，行云流水。切忌两手一起放，一起动。应为双手同时放手后，重新寻找合理牵拉点费时，并增加副损伤。 

协助止血

       难以控制的出血是最常见的中转原因，所以助手合理协助是止血成功的重要条件。止血的关键点在于找到出血部位，给予相应处理。作为一助应充分暴露，帮助主刀提高止血效率。这里介绍两种方法：一，术者持吸引器+分离钳：助手双手暴露充分展开出血部位，右手分离钳钳夹纱布条蘸干创面．帮助术者寻找出血部位；二，术者未持吸引器，即持两把钳子：助手左手钳夹暴露，右手持吸引器吸引保持创面清晰，协助寻找出血点。一般说来术者钳夹止血点一步到位率低，第一钳通常是“找到”出血点，需通过1～2次换手钳夹才能“确实控制”出血点并施夹，故助手掌握吸引器的应用对提高手术效率大有裨益。

      轻、准、稳、巧四字和扶镜手要义一致，这里不做赘述。

      接下去详解八字要义。各位可以结合文字参考。钳：准确选择抓持点，稳定维持抓持力。拉：对抗牵拉，三点一面，轻拉柔放，切忌损伤。推：疏松间隙可用右手钳推开，协助术者展开正确解剖层面。比如左右Toldt’s间隙、胃系膜与结肠系膜融合间隙均可用推的手法打开解剖层次。挡：和推的手法异曲同工。比如做胃癌手术清扫1、3组挡肝脏；清扫4sb左手拉胃结肠韧带，右手挡胃后壁。做直肠癌手术时：前壁游离挡膀胱、精囊腺、前列腺、子宫、阴道；后壁侧壁游离挡直肠系膜。转：网膜碍事转起来，张力不足转起来，转出空间来，转出张力来。换：尽量少换，双手交替换。压：与挡类似，最常用的是压胰腺。吸：出血时协助吸引，暴露出血点。胃周淋巴清扫（尤其幽门下区6组及胰腺上缘7、8、9组）时吸引器边吸边刮推可很好地协助主刀找到解剖间隙，协助裸化血管。应用难度较高，应用得当事半功倍。

        用一句话总结如何从做到平庸到卓越：熟悉解剖，掌握流程，精通技巧。而要做到这句话，需要通过读经典教材以使理论扎实，心中有谱；观名家录像以博采众长，模仿、接近、超越；思自家录像，以找出不足，不断改进；做尸体解剖以强化书本解剖知识。然后不断练习，强化脑-眼-手反馈，从头脑认知直至身体记忆，以意御劲，以劲发力。做扶镜手最终要手中有镜而心中无镜（镜子就是眼睛）；做一助最终要手中有钳心中无钳，钳子就是手的自然延伸。