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1. 男，62 岁。腹部阵发性疼痛伴腹胀，停止排气排便 2 天。既往有类似发作，但较轻。查体：P 100次/分，BP 110/70 mmHg，腹肌紧张，压痛明显，反跳痛阳性，移动性浊音阳性。 最可能的诊断是 A. 麻痹性肠梗阻 B. 不全性粘连性肠梗阻 C. 绞窄性肠梗阻 D. 完全性高位肠梗阻 E. 单纯性机械性肠梗阻 2. 单纯机械性肠梗阻腹痛最主要的特点是 A. 持续性隐痛 B. 持续性绞痛 C. 间歇性隐痛 D. 持续性腹痛 E. 阵发性绞痛 3.（以下 3 题共用题干） 男，68 岁。阵发性腹痛 1 年，自觉有「气块」在腹中窜动，起初大便次数增加，近 3 个月腹胀、便秘，近 3 天无肛门排气、排便，呕吐物有粪便臭味，一直感乏力和低热。 （1）根据病史考虑肠梗阻应为 A. 高位完全梗阻 B. 低位不完全梗阻 C. 血运性肠梗阻 D. 高位不完全梗阻 E. 低位完全梗阻 （2）该患者引起梗阻的病因最可能的是 A. 粪块 B. 炎性狭窄 C. 肠系膜血栓 D. 肿瘤 E. 粘连带 （3）禁忌使用的检查是 A. 结肠镜 B. 立位腹部 X 线平片 C. 腹部 B 超 D. 腹部 CT E. 全消化道钡餐造影 4. 男，40 岁。术后粘连性肠梗阻3天，加重 1 天。查体：可见肠蠕动波，肠鸣音亢进，右下腹有局限性压痛。多次立位腹部X 线平片可见固定肠襻。正确的治疗措施是 A. 继续补液、观察病情变化 B. 注射吗啡止痛 C. 灌肠治疗 D. 剖腹探查 E. 出现腹膜刺激征后手术 题目解析 第 1 题患者之前有较轻的肠梗阻表现，本次症状加重，伴有心率加快。仍然需要考虑原有肠梗阻是否已经转为绞窄性肠梗阻。故选 E。 第 2 题单纯性肠梗阻的腹痛特点是阵发性绞痛（选 E），如果为持续性绞痛则考虑绞窄性肠梗阻。 第 3 题患者肛门排便排气停止，呕吐物有粪味，考虑为低位完全性梗阻（第一问选 E），考虑到患者肠道症状约有 1 年，伴腹痛，且为老年男性，因此需要高度怀疑肿瘤（第二问选 D），由于全消化道钡餐检查是有口摄入钡剂，因此可以加重肠梗阻症状，故而不得使用（第三问选 E）。 第 4 题患者诊断术后粘连性肠梗阻，考虑到出现蠕动波、肠鸣音亢进，多次平片见固定肠袢，且起病以来患者症状不仅未见好转反而加重，因此应尽快行剖腹探查接触梗阻（选 D），但应当注意术后再次出现黏连性肠梗阻的可能。 肠梗阻 任何原因引起的的肠内容物通过障碍的一类疾病。 一、分类 1. 按梗阻原因 （1）机械性肠梗阻 因肠腔变小或不通导致。 （2）动力性肠梗阻 因肠管失去蠕动或痉挛导致。 （3）血运性肠梗阻 肠系膜血栓形成，肠管缺血，失去蠕动能力导致。 （4）假性肠梗阻 2. 按有无血运障碍 单纯性肠梗阻（无血运障碍）、绞窄性肠梗阻（有血运障碍）。 3. 按梗阻部位 高位（空肠）、低位小肠（回肠）、结肠梗阻。 4. 按梗阻程度 完全性、不完全性。 5. 按病程 急性、慢性。 二、病理生理变化 1. 各类型局部变化不一致 2. 全身病理生理改变 （1）水电解质失衡 （2）血容量下降 （3）休克 低血容量性休克 + 感染性休克。 （4）呼吸循环障碍 三、症状 痛、吐、胀、闭。 1. 腹痛 阵发性绞痛，伴肠型、蠕动波，若为剧烈持续性腹痛，或原有疼痛间歇缩短，疼痛加剧，应警惕绞窄性肠梗阻。 2. 腹胀 （1）高位肠梗阻腹胀不明显，但可见胃型。 （2）低位肠梗阻和麻痹性肠梗阻腹胀明显，遍及全腹。 （3）腹部隆起不对称提示闭袢性肠梗阻。 五、辅助检查 1. 实验室检查 （1）血常规 Hb、Hct↑。 （2）尿常规 尿比重↑。 （3）血气分析、肝肾功能、电解质 了解体内水电解质酸碱平衡和肝肾功能变化。 （4）呕吐物和粪便检查 RBC 或 FOBT（+）应考虑血运障碍。 2. X 线检查 见多个液平及气胀肠袢。 六、诊断 1. 是否为肠梗阻 「痛、吐、胀、闭」表现，肠型、蠕动波、肠鸣音亢进，结合X线表现可以诊断。 2. 机械性或者动力性 （1）肠鸣音 机械性肠鸣音亢进，麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或者消失。 （2）X 线 机械性在梗阻以上肠管充气扩张，麻痹性大、小肠全部扩张。 3. 单纯性或绞窄性 有如下表现考虑绞窄性肠梗阻，必须立即手术！ （1）腹痛发作急骤，起始为剧烈疼痛或阵发加重期间也为持续疼痛，呕吐早、频繁； （2）早期出现休克，抗休克治疗疗效不显著； （3）明显腹膜刺激征象，体温↑、脉搏↑、WBC↑； （4）腹胀不对称，有局部隆起或压痛肿块； （5）呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血型，腹穿穿出血性液体； （6）积极非手术治疗病情无好转； （7）X 线见孤立、突出胀大肠袢、不因时间而改变位置，或呈「假肿瘤」征，肠间隙增宽（腹腔积液）。 4. 高位或者低位 高位肠梗阻呕吐出现早而频繁；低位肠梗阻呕吐出现晚而少，吐出物有粪臭味。 5. 完全性或者不完全性 6. 寻找病因 （1）粘连性肠梗阻多有肠道手术史； （2）机械性肠梗阻警惕嵌顿性或绞窄性腹外疝； （3）结肠梗阻应考虑肿瘤； （4）新生儿肠梗阻应考虑先天性疾病； （5）婴儿肠梗阻警惕肠套叠； （6）儿童应考虑蛔虫团所致肠梗阻； （7）老年人肠梗阻多为肿瘤或粪块阻塞。 七、治疗 1. 基础治疗 （1）禁食、胃肠减压； （2）纠正水电解质酸碱平衡紊乱； （3）防治感染和中毒，应用抗生素； （4）对症治疗：镇静、解痉，止痛剂的应用遵循急腹症的治疗原则。 2. 手术治疗 诊断明确应立即切开引流。 （1）解除梗阻 粘连松解术，肠切开取异物，肠套叠、扭转复位术。 （2）肠切除吻合术 肿瘤、炎症性狭窄，局部肠袢失去活性。 （3）短路手术 梗阻近远端吻合。 （4）肠造口或肠外置术 八、粘连性肠梗阻 1. 定义 肠粘连或腹腔内粘连带所致的肠梗阻。 2. 病因与病理 手术后粘连最常见。 3. 诊断 腹部手术史，肠梗阻表现应予以考虑。 4. 预防 5. 治疗 （1）不完全梗阻、广泛粘连者首选非手术治疗； （2）绞窄性肠梗阻、非手术治疗无效、反复发作粘连性肠梗阻者应及早手术治疗。 九、肠扭转 1. 定义 一段肠袢沿系膜长轴旋转造成的闭袢性肠梗阻，同时肠系膜血管受压，也是绞窄性肠梗阻。 2. 临床表现 为机械性肠梗阻表现。 十、肠套叠 1. 定义 一段肠管套入与之相连的肠管腔内称为肠套叠。 2. 临床表现 （1）2 岁以下儿童出现腹痛、血便、腹部腊肠样肿块。 （2）空气或钡剂灌肠 X 线检查：「杯口」样、「弹簧」样征象。 3. 治疗 （1）早期空气（氧气、钡剂）灌肠复位。 （2）复位失败、病程 > 48 h、怀疑肠坏死、复位后出现腹膜刺激征象及全身情况恶化应进行手术。 （3）手术方法：手术复位或肠切除吻合。 题图来源：Shutterstock.com |
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