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房颤性心肌病是心律失常引起的继发性、扩张性心肌病的一种类型，在国内始终未被重视，并明显影响着患者的治疗。在第18届中国南方国际心血管病会议上，北京大学人民医院郭继鸿教授通过病例的讲授与分析，提醒临床医师应加深对该病的认识，并注意做好鉴别诊断。 一、病例介绍郭继鸿教授首先展示了一个“有趣”的病例： 患者，男性，55岁。2013年8月31日因“心衰伴房颤加重、胸腔积液”住院，拟行射频消融治疗。入院时患者NYHA心功能分级为Ⅲ-Ⅳ级，超声心动图示：左室舒张末径68mm，左房52mm，射血分数（EF）21.7%。本例患者诊断为扩张性心肌病伴发房颤几乎没有异议，但考虑到患者病情严重，射频消融治疗房颤的成功率低，经讨论后先不予射频消融，待心功能好转后再予进行。 2013年9月1日起，开始给予系统治疗心衰和房颤，同时给予抗凝治疗：胺碘酮0.2g，Tid；地高辛0.125mg，Qd；呋塞米20mg，Bid；螺内酯20mg，Bid；培哚普利片6mg，Qd；华法林3mg，Qd。治疗3天后，心室率下降至83次/分，症状缓解，后行两次电转复均成功，但无法维持窦性心律，随后给予系统胺碘酮治疗（0.2g/次，5次/天）。 经7天治疗，转为窦律、起搏心律，基础起搏心率为70次/分。2周后，超声心动图示左室舒张末径68mm，EF 21.7%，症状稳定后出院。出院后，患者心功能和左室舒张末径继续恢复正常，心电图显示为起搏心律。 2013年11月20日超声心动图示，左室舒张末径57mm，EF 57.9%；2014年4月9日超声心动图示，左室舒张末径56mm，EF 61.3%。2015年复诊，超声心动图示，左室舒张末径55mm，EF 62%。 介绍至此，我们不禁要问，病情如此严重的患者，延迟射频消融治疗，经药物转复窦律后，患者的心功能何以得到这么明显的改善？ 郭继鸿教授介绍，详细回顾患者病史发现，2005年患者偶发胸闷、心悸，心电图证实为房颤，口服胺碘酮治疗有效。2007年阵发性房颤加重，继续胺碘酮治疗，后因窦缓、长RR间期而植入双腔起搏器，超声心动图示左室舒张末径50mm。 2007～2009年，患者房颤逐渐加重，房颤负荷逐渐增大。2009年超声心动图显示，左室舒张末径59mm，左心扩大，EF 56%。提示房颤已引起心室增大，处于代偿阶段。 2012年，患者房颤发作较前严重，心电图经常记录到房颤伴快速心室率，胺碘酮转复不佳。且患者常间歇发生夜间憋醒，咳嗽，咳粉红色泡沫痰，伴双下肢水肿，经强心利尿后好转。超声心动图示，左室舒张末径63mm，EF 39.2%。提示心脏进一步扩大，心功能继续下降。 2013年8月31日入院时，超声心动图示，左室舒张末径68mm，左房52mm，EF 21.7%；胸部CT扫描示，双侧少量胸腔积液。提示心功能进一步恶化。 回顾患者的整个病史，郭继鸿教授分析，患者2005～2007年尚属特发性房颤，因胺碘酮治疗引发窦缓而安装起搏器，当时并未伴有心功能异常。而后由于房颤控制不良，逐渐发展为扩张性心肌病、心衰，并逐步加重。而当2013年入院给予胺碘酮转复窦律并维持后，扩心病得以逆转，心功能在较短时间内得以恢复。综合患者的病史及治疗效果，考虑该例患者为房颤引发的心肌病、心衰，诊断为房颤性心肌病，而非扩张性心肌病合并房颤。郭继鸿教授表示，类似的病例在临床中并不少见，而详细的病史回顾在诊断中起到了至关重要的作用。 二、房颤性心肌病的分类临床中，心动过速（如房速、不良窦速）、心动过缓（如病窦综合征、三度房室阻滞、频发室早）、节律不整（如房颤）、收缩不同步（如束支阻滞、右室起搏）等心律失常长期控制不佳，可引起血流动力学改变，最终可导致心律失常性心肌病。房颤性心肌病是心律失常性心肌病其中的一种类型。 根据房颤最终引起病变部位的不同，可将房颤性心肌病分为房颤心房性心肌病和房颤心室性心肌病（又称房颤扩张性心肌病）。后者在临床中更为多见，影响更大。 三、房颤性心肌病的发病机制1.心房辅助泵作用丧失 心房机械活动的丧失，使房室不同步性，导致心房辅助泵作用丧失。已有舒张功能下降者（如高血压、肥厚性心肌病），心功能下降更明显。 2.房颤时RR间期不整齐 可导致舒张功能严重受损，EF继续下降。 3.冠脉血流下降 RR间期延长，舒张期缩短，冠脉血流明显下降。 四、房颤性心肌病的诊断与鉴别诊断郭继鸿教授指出，房颤性心肌病应注意与扩张性心肌病合并房颤相鉴别，可从以下几个方面入手： 1.病史 首先需要追溯病史，辨别心脏扩大、心衰与房颤谁前谁后。心脏扩大、心衰在前，为扩张性心肌病合并房颤；若房颤在前，心脏扩大、心衰在后，则为房颤性心肌病。 2.病程 当患者就诊时，兼有扩张性心肌病和房颤，需根据病程进行鉴别。心肌病变病程长，病因明确者，考虑扩张性心肌病合并房颤；若病程短，无明显病因，且为老年患者，多考虑房颤性心肌病。 3.治疗的反应性 扩张性心肌病合并房颤的治疗存在“三难”，即转复窦律相对较难、维持窦律相对较难、逆转扩张性心肌病相对较难。一般而言，该类患者经转复窦律，控制心室率后，EF升高有限，平均仅为5%。 而相反，房颤性心肌病转复窦律和维持窦律相对容易、扩张性心肌病的逆转也相对容易。经治疗后，患者EF多有15%以上的提高，甚至可恢复正常水平，症状明显缓解，逆转程度较大。 4.超声心动图检查 房颤性心肌病左室舒张末径多为中等程度增大，多在60mm左右。 五、房颤性心肌病的治疗策略扩张性心肌病合并房颤，以治疗心衰为主，兼治房颤；而房颤性心肌病的治疗应纠正心衰与转复窦律并举。转复窦律多使用胺碘酮，合理给予负荷量和维持量，同时需注意“前三后四”的抗凝治疗。 最后，郭继鸿教授用一句话对房颤性心肌病进行了总结：“房颤性心肌病是特发性房颤长期控制不佳所导致的继发性心肌病。”同时，郭继鸿教授提醒各位临床医师，房颤性心肌病得到良好控制后，症状可快速缓解；若房颤控制不良，心衰将“卷土重来”。因此，维持窦律、防止病情复发至关重要。 |
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