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一、胸腔胃 胸腔胃即食管-贲门裂孔疝疝囊里的胃底部分。食管-贲门裂孔疝又称“短食管”，部分胃底位于膈肌孔上方的胸腔之内，胃镜下胃底腔内可见膈肌孔引起的裂孔环，如图3-242，图2-243所示。 图3-242 从食管侧观察胸腔胃壁外的膈肌裂孔环：食管较短，贲门齿状线距门齿30cm，膈肌裂孔环距门齿38cm，两者之间为部分胃底腔，即所谓的“胸腔胃” 图3-243 将胃镜在胃底U形翻转，能看到膈肌裂孔在胃底腔外形成的环，呈扩张松弛状态，不能紧密包裹胃镜镜身 二、胆汁反流 由于幽门的收缩、扩张功能及胃蠕动功能的紊乱与异常，使大量黏稠的胆汁随着十二指肠液反流入胃，胆汁中可混有胰液，因此，反流的十二指肠液中含有胆汁酸、胰淀粉酶、胰蛋白酶，能直接破坏胃黏膜屏障，继而损伤胃黏膜。胃镜下见黏液池中的黏液被胆汁黄染，胃黏膜表面有胆汁黏附，如图3-244，图3-245所示。 图3-244 胃底黏液池中的胃液被胆汁黄染 图3-245 幽门口呈持续扩张状态，胃窦黏膜表面有较多量的、薄厚不均匀的胆汁黏附 三、胃憩室 胃憩室是指胃壁全层向胃腔外局限性袋状扩张或囊样突出，多为先天形成。真性憩室多发生于胃底，常为单发，亦可见于胃窦与胃体。胃憩室的发生率较消化系统其他器官少见。胃镜下见胃壁局部呈洞穴样外凸，憩室内为光滑的正常胃黏膜，与周围的正常胃黏膜有连续的袋状凹陷，开口为圆形，如图3-246～3-248所示。憩室内可有食物潴留，亦可发生憩室内溃疡，未见恶变报道。 假性憩室多发生在幽门前区，憩室壁内缺乏固有肌层，其形成属于后天病理性，继发于肿瘤、溃疡或炎症等。胃溃疡修复时，由于黏膜皱襞牵拉造成，或者是由于手术后胃腔的变形造成。其发生与胃壁先天性解剖薄弱、胃内压增高、邻近病变的牵拉等因素有关。 多数病人无症状及体征。若憩室内潴留食物腐败，可导致上腹不适、胃灼热（烧心）、疼痛等。钡餐、胃镜检查可以明确诊断。需与食管-贲门裂孔疝、穿透性胃溃疡及胃癌鉴别。一般无需治疗，症状严重或憩室内发生溃疡、出血者，可内科非手术治疗或外科手术治疗。 图3-246 右上是胃底贲门，左下是胃底憩室 图3-247 幽门管溃疡及球溃疡导致球部变形，充血、水肿黏膜上涌堵塞幽门，牵拉左侧胃窦部黏膜形成假性憩室 图3-248 残胃吻合口形成假性憩室 四、胃内异位胰腺 生长在胃黏膜内的胰腺组织称胃内异位胰腺。随着胃镜的普及，发现率有增高的趋势，以中年男性多见，多无典型的上消化道症状，偶有胃灼热（烧心）等不适症状。异位胰腺好发于胃窦及幽门前区，其次是胃体，胃底罕见。异位胰腺组织多位于黏膜下层，胃镜下见局部黏膜呈1～3cm的圆形隆起，中心凹陷内可见腺管开口，如果开口恰巧位于胃小凹处则肉眼无法辨识。有的在凹陷处可伴有溃疡。若注射促胰液素，则在腺管开口处可有胰液流出，此处取活检偶可引起大出血。病理组织学有时可见胰腺组织。偶有学者报道有恶变倾向。对其可施行胃镜下高频电切除术或行外科手术治疗。胃内异位胰腺的形态与病理改变如图3-249～3-257所示。 图3-249 胃窦大弯井台状圆形隆起，中心凹陷处取活检见有胰腺组织 图3-250 胃窦大弯异位胰腺，顶部有明显腺管开口 图3-251 此图为左图近距离观察 图3-252 胃窦大弯前壁见坡状隆起，顶部有凹陷，有腺管开口，凹陷处取活检见有胰腺组织 图3-253 胃窦前壁可见盘状隆起，盘底未见腺管开口，但凹陷处取活检见有胰腺组织 图3-254 胃窦大弯见盘状隆起，中心凹陷处取活检见有胰腺组织 图3-255 病理组织学：胃黏膜下见异位胰腺组织（HE，×40） 图3-256 病理组织学：胃黏膜下见异位胰腺组织（HE，×100） 图3-257 此图为左图高倍（HE，×200） 五、胃黏膜皱襞痉挛性绞索 胃扭转或胃痉挛时，可见到胃角或胃窦的黏膜皱襞呈麻花状扭曲绞索状态，蠕动消失或缓慢，蠕动过后也不能扩展平坦。 1、胃角绞索：其形态学改变如图3-258所示。 2、胃窦小弯黏膜皱襞绞索：其形态学改变如图3-259所示。 图3-258 胃角黏膜皱襞呈麻花状扭曲绞索 图3-259 胃窦小弯黏膜皱襞呈麻花状扭曲绞索 六、胃黏膜皱襞脱垂 胃黏膜皱襞脱垂常见于胃炎患者，幽门前区小弯侧可见1或2条充血、水肿、粗大的黏膜皱襞坠入幽门，严重者甚至堵塞幽门而出现幽门梗阻症状，如图3-260，图3-261所示。胃黏膜皱襞脱垂过去也有人曾称其为“胃黏膜流入”。 图3-260 一条粗大、充血、水肿黏膜皱襞坠入幽门口 图3-261 粗大、充血、水肿黏膜皱襞堵塞幽门，周围的胃窦黏膜呈不均匀充血 七、胃潴留 糖尿病导致胃轻瘫的患者，或者由于其他原因发生胃运动功能障碍的患者，由于胃排空迟缓甚至停滞，虽已禁食8～12h，但是在进行胃镜检查时，仍见胃底体腔内有大量食物残渣潴留，胃窦蠕动消失，胃、幽门、十二指肠不一定有溃疡性病变或肿瘤性病变，如图3-262，图3-263所示。 图3-262 胃底见有大量块状食物残渣潴留 图3-263 胃底见大量半流性食物残渣潴留 八、胃结石 胃结石多因大量进食柿子、黑枣、生山楂等水果而形成。由于结石的压迫与摩擦，刺激胃酸大量分泌，常伴有胃溃疡（如图3-264，图3-265所示），因此，患者可有上腹痛久治不愈的症状。取出结石后，溃疡很容易治愈。可用圈套器将结石勒成2cm左右的小块后，服5%碳酸氢钠将结石软化继而排出。坚硬的结石可用激光、硝酸甘油爆炸等方法进行治疗。 图3-264 胃底巨大赭石色结石，胃角继发溃疡，伴出血 图3-265 胃底黄色柿石，胃角继发溃疡伴出血 九、胃内异物 胃内异物多由误吞食后从咽部滑入食管，又滑入胃腔，大于2cm的异物难于通过幽门进入小肠、大肠再自行排出，须经胃镜用异物钳、圈套器、网篮等取出。 义齿是老年人胃内常见的异物，硬币是幼儿胃内常见的异物。取异物时应注意保护上消化道黏膜，特别是咽部、贲门、食管狭窄处等，必要时应在麻醉下进行。取尖锐或有刀锋的异物可用软塑保护套防止划伤黏膜。图3-266～3-276所示为多种金属异物及其拔除方法。
图3-266 4岁女童胃内的1元钱硬币，左侧是取异物网篮 图3-267 沉积在胃体的单颗圆形不锈钢义齿 图3-268 4颗成型义齿嵌顿在胃窦，两头钢丝钩刺入胃壁
图3-269 胃底见蓝色打火机，左下是圈套器钢丝圈 图3-270 胃角海带条 图3-271 胃窦前壁见点状金属异物 图3-272 用活检钳拔出时发现为一长约5cm的金属丝。图示从胃窦前壁拔出金属丝 十、残胃 胃大部切除后的残胃与空肠断端吻合，分毕罗Ⅰ式及Ⅱ式。I式是残胃下端直接与十二指肠吻合，Ⅱ式是残胃与空肠上段侧吻合，十二指肠段游离。残胃吻合口常见溃疡、缝线性溃疡、胆汁反流等，肿瘤患者要警惕复发病灶。如图3-277～3-282所示。
图3-277 残胃吻合口，毕罗Ⅰ式。吻合口远端是环状空肠黏膜 图3-278 残胃吻合口，毕罗Ⅰ式。吻合口黏膜稍充血，远端肠黏膜呈粉红色 图3-279 残胃吻合口，毕罗Ⅱ式，吻合口远端上为输入襻，下为输出襻。 图3-280 沿残胃吻合口圆周可见多处黑色缝线 十一、贫血胃黏膜 贫血患者不仅面色苍白，胃黏膜的色泽也苍白，如图3-283，图3-284所示。如果胃镜下未找到溃疡、肿瘤等出血性病灶，应取活检做病理组织学检查，排除内因子缺乏、萎缩性胃炎等疾病。
图3-281 此图中的隆起是残胃折叠缝合后呈现的隆起，并非肿物，其表面黏膜光滑，不均匀充血 图3-282 此图中的隆起是残胃折叠缝合后呈现的隆起，并非肿物，其表面黏膜略欠光滑，不均匀充血
图3-283 胃窦黏膜弥漫性苍白，未见出血灶，黏膜光滑，大弯侧的纵行充血痕呈橙黄色 图3-284 胃体黏膜弥漫性苍白，可见散在陈旧出血点 十二、胃底黏液绿染 胃底黏液绿染如图3-285所示。 十三、胃底黏膜翻卷出贲门 胃底黏膜翻卷出贲门如图3-286所示。
图3-285 此患者进食海苔菜后感胃部不适，胃镜检查时发现：胃底黏液被染成绿色 图3-286 胃镜检查过程中，将胃镜U形翻转观察胃底贲门时，如果诱发患者恶心，可见到胃底黏膜翻卷出贲门入食管的征象 十四、过度吸引造成胃黏膜局部损伤 图3-287 9点处可见小圆形充血性微隆起红斑，外缘有少许渗血，属胃镜检查医师操作不当、过度吸引后造成的局部胃黏膜损伤，应该避免发生此类情况。
（图3-237，3-238由北京军医总医院胃镜室提供；图3-256～3-258由北京市第六医院胃镜室及病理科提供；本节其余图片均由袁群提供） 参考文献： [1]李益农，陆星华。消化内镜学。第2版。北京：科学出版社，1996. [2]许国铭，李兆申。消化内镜培训教程。第1版。上海：上海科技教育出版社，2000. [3]周殿元，张亚力。胃肠疾病内镜、病理与超声内镜诊断彩色对照图谱。第1版。北京：军事医学科学出版社，2000. [4]陈灏珠。实用内科学。第11版。北京：人民卫生出版社，2001. [5]〔日〕芳野纯治，浜田勉。内镜诊断与鉴别诊断图谱。孙明军，译。第1版。辽宁：辽宁科学技术出版社，2003. |
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