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本文来自奇璞加速器，中国健康产业创新平台 【摘要】2015年6月，国家卫生计生委发布《中国居民营养与慢性病状况》，显示慢性病占中国居民死亡的86.6%，慢病导致的医疗负担支出占总支出的70%。慢病管理不仅成为医疗卫生领域内需要关注的热点，而且已经成为一个亟待正视和重视的社会问题。然而我们的医疗卫生体系还习惯于应付急性病的治疗，我们的医保体系还没有准备好对慢性病管理的支付，我们需要包括医疗技术、支付体系、商业模式等一系列的创新，才能够应对慢病管理带来的挑战。本篇将在总结我国慢病管理现状和商业实践探索的基础上，介绍国内外在慢病管理上的创新做法，供关心这一领域的专家和从业人员参考。 一、慢病管理的概况和管理体系1.1 我国慢病管理面临的形势严峻根据国家卫计委的统计，我国慢性病发病率近年呈现快速上升的趋势。2015年6月，国家卫生计生委发布《中国居民营养与慢性病状况》，显示慢性病占中国居民死亡的86.6%，其中心脑血管疾病、癌症和慢性呼吸系统疾病占总死亡的79.4%。随之而来的是医疗费用支出的增长，2014年全国卫生总费用达35312亿元，慢病导致的医疗负担支出占总支出的70%，慢病导致的医疗费用占比之高不容小觑。目前中国65周岁以上老人人数约为1.4亿人，老龄化比例逐年提高，潜在慢病人群基数势必继续扩大，社会将面临日益严重的慢病挑战。
1.2 慢病管理的概念和内涵慢性疾病包括慢性非传染性疾病(如心脑血管病、糖尿病、慢性肺炎等)和慢性传染性疾病(如艾滋病、乙型肝炎等)，目前在各种政策规定和实验研究中，慢病的管理对象是“慢性非传染性疾病”，因此本文也将重点对慢性非传染性疾病进行研究。 世界卫生组织公布在所有的发展中国家，心脑血管病、癌症、糖尿病、慢性肺病四类最重要的慢病是导致过早死亡的主要原因，因此这四类疾病也应当成为我们关注的要点以及慢病管理和防治的重点。 慢病管理（Chronic Disease Management，CDM）是指组织慢病专业医生、药师及护理人员，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。 慢病管理是一项系统性工程，不能狭隘的将慢病管理理解成慢性病的管理，还应当利用其各个要素（人、财、物、信息和时空），借助管理手段，使慢病管理的社会效用最大化。具体来说，慢病管理可以包含以下三个方面： 1、对于慢性非传染性疾病的管理，主要包括对于世界卫生组织（WHO）公布的在所有发展中国家发病率最高的四类慢性疾病：心脑血管病、癌症、糖尿病、慢性肺病。这也是普遍意义上最为容易被人所理解和接受的慢病管理的基础概念。 2、慢病患者对所患慢病的认知，患者心理状态和行为方式的引导。通过患者的行为来维持和促进自身健康，监控和管理自身疾病的症状和征兆，减少疾病对自身社会功能、情感和人际关系的影响。只有提高患者本身对于慢病的认识，才能从本质上引导患者及时调整及改变其生活方式，达到慢病的自我管理的目的。 3、对慢病患者所处的微观社会环境（家庭环境、工作环境、朋辈群体、社区环境和卫生服务环境等）和宏观社会环境（患者所处的阶层，社会阶层之间的关系以及社会阶层结构的变迁方式等）的管理。 基于此，WHO提出了“三级预防”理论。
1.3 WHO“三级预防”理论及我国的慢病体系WHO提出了“三级预防”理论，即防止慢病的发生为一级预防；一旦发病及时诊断和治疗，稳定病情，防止或减缓疾病的发展为二级预防；坚持长期、规范治疗，控制病情，改善生活质量，防止伤残和促进功能恢复为三级预防。 一级预防：主要从营造慢病管理的微观和宏观环境入手，开展形式多样的健康教育活动；如创建无烟单位、无烟家庭；设立高血压日、世界精神病日；制定公共场所禁止吸烟、禁止向未成年人售烟等法律法规;定期对居民健康状况进行监测等。 二级预防：定期对各类高危人群进行慢病筛查；对于慢病患者建立实时的指标监测制度；为居民提供及时、方便的健康咨询、医疗服务和转诊服务。 三级预防：提倡慢病病人的自我管理；建立社区卫生服务与医院之间的双向转诊制度；病中给予病人在急性期得到有效、规范的治疗；病情稳定后，按照合理的治疗方案，在社区获得方便、连续、经济、有效、规范的治疗与康复；晚期病人能够得到规范的康复指导、医疗照顾和临终关怀等。 国际社会和国内多方实践证明，严格实施这些技术措施，对慢病的预防和治理是有效的，可以在现有技术水平和资源条件下达到最佳的效果
随着近年国家对于慢病管理的重视和投入的提高，我国慢病防控体系基本建成，我国的慢病防控体系主要由国家疾控中心和国家心血管中心、国家癌症中心构成，并通过医疗系统下沉到地市级和县区级。 虽然我国慢病综合管理水平近年有了长足进步，但整体来看，慢病管理的体系尚显薄弱，慢病信息化程度有待提高，慢病管理还没有引起群众和有关部门的高度重视，风险筛查、预测管理以及疾病干预等综合慢病管理模式尚需进一步建立。
二、慢病管理面临的三大挑战慢病管理是一个综合性的复杂系统，其中既涉及到社会化医疗体系建设，需要对慢病管理进行宏观上的规划布局，又需要针对具体慢病患者进行技术性、可得性和持续性的干预管理，需要患者积极配合，并实现可持续的跟踪治疗。综合来看，任何一个慢病管理体系都需要有针对性的解决三大挑战：一是慢病服务的可持续性；二是慢病信息的完整性；三是慢病支付的可行性。 2.1 慢病管理服务的可持续性慢病管理需要围绕慢病患者，构建包括日常照护、专家诊疗、药物干预、养护结合、康复保健、重急防护等一个系统性的慢病系统，而这些医疗资源和服务都由不同的医疗机构或医生提供，这就使慢病管理面临医疗服务碎片化的问题。慢病管理既需要对慢病患者进行日常疾病管理，又要建立一个机制，可以调动其他医疗系统资源，为慢病患者提供综合性专业性的服务。但是通常的社会医疗体系则是割裂的和碎片化的，大型医疗机构、专业医疗机构与社区医疗机构之间缺乏医疗服务协调，慢病管理的可持续性面临挑战。也就是说，慢病管理需要一个组织机制，提供调动相关医疗资源的能力，以提高医疗服务的可持续性。 以美国为例，自20世纪70年代，美国即在整合医疗方面进行诸多探索，如管理式卫生保健（Health Maintenance Organization,HMO），整合服务提供系统（Integrated Delivery System, IDS）。其中在慢病管理领域，影响比较大的是以病人为中心的家庭医疗模式（The Patient-centered Medical Home,PCMH）。 PCMH是基于初级医疗保健和多学科合作的团队服务，以患者为中心，提供预防、诊疗、慢病管理以及心理疾病服务等综合医疗保健服务。虽然PCMH是基于初级卫生医疗系统的模式，但是还是与全科医生模式有些区别，即使患者的选择没有完全遵从医生意见，也不会受到费用报销政策等相关制约。PCMH已经在美国至少30个州近50个项目中开展，影响范围日益扩大。
2.2 慢病医疗信息的完整性医疗信息的碎片化来自于医疗资源分布的碎片化。在通过建立机制，整合医疗资源进行慢病管理的同时，需要同时提高慢病管理的医疗信息化水平。完整的医疗信息将会是实现慢病可持续管理的重要技术基础。 实际上，医疗信息完整性的问题不单单在慢病管理中有重要意义，在医疗信息化发展过程中，也是一个棘手的难题。 医疗信息的完整性，从另一个角度讲，即是医疗信息的“互操作性”（Interoperability），是指两个或多个不同医疗组织体的信息系统网络之间，按照事先签署的协议，彼此就特定的任务交换并使用数据的过程和能力。 医疗信息的破碎性在美国也是个难题。一方面美国的医疗服务及相关产业部门呈现高度的私营化，医疗信息数据先天即带有分散化、多头化的特点；另一方面，市场化的医疗服务体系，天然的促进医疗服务机构对自我产生的医疗信息进行保护和封锁，单纯依靠市场是很难解决医疗信息互操作性的问题的。 美国解决上述问题的传统做法是希望依靠市场化力量进行资产合并、兼并和收购，通过业务联盟来打破信息界限，但组织规模的限度和反垄断法导致这种方式面临实际操作上的难处。 目前美国正通过国家力量，推动和引导这一轮的医疗信息互操作性改革。美国主要通过两个手段解决互操作性的难题，一是建立基础信息系统，目前NHIN（NationalHealth Information Network）架构得以基本建构完毕；二是完善可互操作的规则和标准。随后政府在促进医疗信息互操作性领域逐步退出，可互操作性的医疗信息商业化模式正在发展壮大，相应的慢病医疗信息的完整性问题将得到较大程度改善。 同样的，我国也面临医疗信息碎片化的问题。从各地的慢病医疗信息化实践来看，我国解决慢病信息完整性的问题主要是基于医院信息系统（HIS）和基于区域医疗信息系统两种类型。 一种类型是基于区域内某一个或几个大型三甲医院，构建区域慢病管理系统。如解放军309医院的慢病管理信息系统，即是依托了医院自身的“干休所—疗养院—体系医院”系统，在慢病管理信息系统上实现“老干部电子健康档案”、“家庭监护终端”、“定期健康体检”、“适时健康教育”和“慢病门户网站”等多个平台的集成，构建了一个区域慢病医疗信息网络； 另一种是基于区域的慢病管理平台，它集成了区域内各大医疗机构的信息系统，包括社区医疗服务站和重要三甲医院，并根据慢病情况建立数据库和规则库，以支撑区域内开展慢病相关管理服务。 2.3 慢病支付确保商业模式的可行性慢病管理对于降低全社会医疗费用支出具备重要的意义，有研究显示，在健康管理方面1元的投入，可以减少3—6元的医疗费用开支。如何设计支付方式，保障慢病管理机构的利益，确保慢病管理的商业模式的可行性，就成为一个重要的问题。 国外的慢病管理多由医疗保险公司组织，主要目的是为了减少参保人患病的风险，从而减少医疗赔付。通过增加对可预防疾病的慢病管理投入，可大幅降低医疗费用支出。保险公司通过内部支付的补偿设计，主动参与到了患者的慢病管理，是慢病管理市场中一个重要的市场化参与力量。 美国在慢病管理支付方式方面也在不断创新。ACO（Accountablecare organization）和PCMH都包含了支付方式的改革。他们建立医疗照顾资金结余共享项目，在慢病管理组织达到规定标准的前提下，如果有项目资金结余，则可分享结余资金，如果出现赤字，也要共同分担。这就让慢病管理的服务方承担一定的财务责任，激发其慢病管理控制医疗支出的主动性。 我国目前的政府医保已经看到了区域慢病管理的重要性，但在政策上还没有改变和突破。按照目前医保资金的使用情况，完全可以划出部分比例用于参保人慢病管理，进而减少总体医疗费用支出。我国慢病管理的支付模式还有待进一步的创新。 三、慢病管理的商业模式创新3.1 慢病管理商业模式的服务闭环属性相比于医疗产业其他商业模式，慢病管理的商业模式特别强调服务的闭环，这与慢病管理的特点密不可分。 慢病管理的一个特点即是服务的持续时间较长，这就决定了服务平台的服务质量至关重要，决定了客户粘性；其次即是慢病管理的服务系统性，商业模式虽然可以找到慢病管理的切入点，但基于市场切入点构建整体慢病服务体系仍旧是商业模式成功的重点；最后，如何提高慢病患者的依从度，激励其进行慢病自我管理，也是慢病商业模式有效性的重要方面。 从慢病管理系统的构成来看，主要包括慢病管理服务要素，包括药品、医疗器械、医生服务、智能硬件等；慢病管理的服务平台，包括线上平台，如医药电商平台、移动端平台、O2O平台等；线下平台，如社区医院、药房、体检中心等；慢病管理的患者客户以及慢病管理系统支撑体系，包括医疗保险、信息系统和行业监管等。 3.2 慢病管理中的商业模式创新1、慢病药物创新：构建慢病药物的生态圈 随着医药产业的发展成熟，制药公司也关注到了庞大的慢病管理市场。制药企业进入慢病管理市场，从药品端切入是其先天优势。 所以一种商业模式是通过完善药品销售的终端客户使用体验，对患者进行疾病教育和使用引导，进而提高患者的药物依从性，增加制药企业在慢病患者中的品牌影响力； 另外一种模式则是弱化制药企业的单一品牌药品，通过与上下游周边医疗服务机构合作，构建以制药公司为核心的慢病管理生态圈，提高制药企业在慢病管理领域整体的带动力和影响力。 阿斯利康开展的慢病管理项目，即是采取生态圈的商业发展模式。阿斯利康构建慢病管理生态圈的方法可以总结为“3D”：即诊断（Diagnostics）、器械（Device）与互联网（Digital）。 阿斯利康联合的机构类型众多，遍布健康产业链上下游。除了传统的“制药企业+医疗机构”合作形式外，阿斯利康还与医疗器械企业、药店、移动医疗企业以及CRO、非盈利组织等其他机构开展合作。 特别是社会药房，阿斯利康将与部分重点社会药房共同打造慢病管理中心或慢病角，让广大患者不出社区，在家门口的药店内就可以进行血压、血脂、血糖、呼吸等慢性疾病的快速检测，并基于这些检测数据，为患者提供后续的用药提醒、风险预警、个性化宣教乃至医生随访等服务。
2、慢病线上平台：打造慢病管理的信息化平台 随着医疗信息技术和互联网技术的普及推广，慢病管理信息化趋势愈来愈明显，也是目前我国慢病管理领域十分活跃的细分市场。 从目前慢病管理医疗信息系统的商业模式看分为2B业务和2C业务： 2B业务，即通过互联网平台或云平台，对接医疗机构和患者，实现远程医疗的部分功能，同时通过获取的患者慢病数据，开展疾病管理工作，是医疗机构促进慢病管理可及性的一个信息化手段延伸。 如专注糖尿病管理的控糖卫士，即是针对糖尿病患者与专家医生沟通的痛点，通过云技术搭建的慢病管理信息平台。控糖卫士的医生端主要对接糖尿病科室，并采取B+B2C的商业模式，开展对患者的日常糖尿病管理和远程会诊，同时也开发移动端，实现糖尿病管理的移动化。 而慢病信息系统的2C业务则相对而言更加复杂。它既需要与医疗机构建立长期可持续的信息化平台，同时又需要以各类智能硬件、移动端平台和其他信息化平台方式，多样化的建立与慢病患者之间的联系，并通过提供C端多种层次的产品，从C端获得服务收益。 所以从某种程度上看，这一商业模式使慢病管理信息化公司起到了类似医疗健康管理公司的作用。通过与各类医疗机构合作的完善，可以为慢病患者提供包括体检、诊断、电子病历、专家咨询、药物配送等全流程的慢病管理服务。 万达远程的商业模式即是慢病管理线上平台的2C模式。万达远程运用物联网和互联网技术，首创“健康服务云”概念，构建了一个智能健康服务体系。 万达远程以“居民健康管理信息平台”为主要工具，将“云技术、物联网、移动互联网”等新兴信息技术融入社区基本公共卫生管理体系和居民健康自我管理体系，同时与上海市申康医联工程、区域卫生信息平台对接，完善居民健康档案，建立起了“居民预检、平台预警、临床参考、医生管理”的整体服务流程，推出了“全程健康”的完善智能健康服务模式。 此服务模式旨在为居民建立一个全面的健康管理体系，着重于慢性病和老年人的健康管理，实现居民对于自身健康的管理、疾病的监控，以及与医疗服务机构之间的信息沟通。 万达远程的慢病管理信息系统，除了提供老年人的慢病管理服务，还可以依托这个信息系统平台，向成年人和儿童提供健康管理服务套餐、体检服务和基因检测等，丰富了万达远程的健康管理业务内容。 3、慢病线下平台：基于药房网络的慢病管理创新 从目前慢病管理的实践来看，线下慢病管理平台仍旧发挥不可替代的作用。健康监控数据的取得、患者的就诊习惯以及服务和药品的可及性等因素，都是线下平台开展慢病管理的优势所在。 慢病管理的线下平台主要是指社区医院和药房，其中社会药房是市场化、网络化较为充分的领域，零售药房密度较高，东部地区平均药店密度可达2991人/店。这就为基于药房网络的慢病管理模式带来了商业契机。 药房的慢病管理与医院提供的慢病管理在角色定位、服务内容和服务方向上都有不同。 在角色定位上，虽然药房配有专业药师，但与医疗机构在角色上分别承担不同的职能。药房主要的职责是进行慢病风险的管理，如健康检测、生活健康程度评估、风险筛查、对患者依从度的管理，并给出合适的就诊建议；而医疗机构的医师职责主要是诊断、治疗，并给出处方，二者是一个相关补充的关系。 这就导致基于药房网络的慢病管理更加强调对慢病的“管理”功能，提供日常疾病跟踪、药物跟踪和健康护理。实际上在很多欧美国家，药店药师的角色基本就是这样。 经过对比，有药店持续的干预指导的患者以及没有药店干预指导的患者一年后的状况，前者疗效稳定性有明显提高，而且并发症产生率降低了很多，医疗费用的支出也有所下降。从未来发展趋势看，药店甚至会设立慢病专区，慢病专员或开设“店中店”。
我国的一些医疗信息化公司也注意到了基于药房网络的慢病市场，并积极布局。 上海科瓴是一家致力于提供基于大数据分析的慢病健康服务的互联网医疗公司，“蓝信康”是上海科瓴在药店领域的移动医疗慢病服务品牌，已成功与65家主流连锁的近3000家药店达成合作，并实现业务落地——利用智能硬件和一套基于云端算法的“慢病管理系统”，帮助药店为患者提供血压、血糖的管理服务。 相信随着我国慢病管理市场的持续扩大，基于药房的慢病管理模式将得到更多应用和推广。
4、慢病的自我管理：基于移动端的慢病自我管理平台 慢病管理的效果与患者的依从度关系十分密切，所以从慢病管理的自我管理角度切入，构建商业模式，也是目前相关药品销售公司和慢病信息化公司通常考虑的服务患者的模式。 如果从单纯的督促患者开展日常自我健康管理来看，数量庞大的可穿戴设备也是慢病自我管理的重要切入点。 如北京医康世纪医疗器械股份有限公司，就是专业从事心血管和糖尿病可穿戴医疗设备的研发、销售和服务的互联网公司，产品包括移动心电图、便携式手机血糖仪及血糖试纸、移动心脏标志物检测平台及其相应配套试纸，以及建立在此基础上的心血管和糖尿病健康管理服务和增值服务。它即是通过手机APP端和智能设备端，建立一个慢病患者自我管理的信息平台。
5、慢病管理结合医疗保险：商业医疗保险的创新模式 以医疗保险的形式介入慢病管理，是一个较为自然的商业选择。商业保险具备对医疗费用开支约束的属性，会确保对参保人健康管理和慢病管理的投入和重视。这一点可以从美国大量的HMO组织中发现。 随着信息技术的发展和商业保险比重的提高，慢病市场受到医疗保险机构日益重视。 商业保险与慢病管理的结合主要有两种模式：一是药品销售与商业医疗保险的结合，介入慢病管理领域；二是医疗信息化公司与商业保险机构结合，提高商业保险对参保人健康管理的水平。 2012年底，罗氏与太平洋保险公司、瑞士再保险公司签订三方合作协议，共同在中国市场上推出防癌险，帮助中国消费者抵御癌症带来的疾病风险和财务风险。这项合作充分利用了罗氏公司在全球肿瘤类的统计数据、药物学数据和相关培训知识，以及保险公司健康险对于癌症类慢病管理的管理经验。 这种肿瘤商业保险从商业保险角度，提高了保险产品的附加值，降低风险；从制药企业角度，扩大了销售渠道、通过风险分担降低了患者的医疗消费成本，并通过保险公司对患者的慢病管理，实现“数据-研发-销售-服务”的闭环系统，可谓一举两得。 2015年年末，掌上糖医携手中国太平保险推出了糖尿病并发症保险——太平糖尿病并发症险。 掌上糖医作为互联网慢病管理服务平台，是该款保险产品的唯一慢病管理定制服务商，实现中国太平保险用户的统一管理。所有保险用户将享有掌上糖医提供的优质血糖管理服务，优化自我血糖管理，进而降低并发症发生率。在价格方面，太平糖尿病并发症险会根据每个参保人的患病年限即糖龄、自身年龄等因素，对保费进行调整。 这种模式实现了在某一单一病种领域，保险公司与专业医疗信息化公司的深度合作。 保险公司通过掌握参保人的医疗信息数据，来综合评估参保人的医疗风险，厘定赔付比例；医疗信息化公司通过保险公司的帮助，获取更多有效客户，促进健康管理的落地，降低医疗费用，实现保险公司、医疗信息公司与参保人的共赢。
3.3 慢病管理商业模式的关键要点通过对我国慢病管理商业模式的研究，可以总结出慢病管理商业模式的几个要点： 1、慢病管理的商业模式应与政府管理模式相结合 政府对于公共慢病管理的管理方式，对于商业模式的建设具备底层性和基础性的重要影响，不同慢病管理运作方式衍生出不同的商业模式。 如在慢病管理体系相对完善和成熟的地区，社区医疗机构是开展慢病管理的核心部门，商业机构在构建商业模式时即可从社区医疗机构着手，起到事半功倍的效果。有的地区慢病管理则主要由区域内公立医院承担，如何基于公立医院的慢病体系构建商业模式，则成为主要考虑的方向。 2、慢病管理的商业模式应与慢病病种相结合 由于不同的慢病形成原因及应对措施各异，因此在实际慢病预防和治疗中，依据不同的慢病种类应当结合实际情况设计商业模式。 比如糖尿病的治疗，就需要随时能够进行血糖监测和及时的药物干预，从血糖检测角度构建慢病管理商业模式，即是比较可行的选择，这也是国内外大量的血糖检测仪公司切入慢病管理市场的一个重要立足点； 又如呼吸系统疾病，病情长期不愈，而且反复发作，单单依靠在院期间的治疗和护理，无法有效地控制和稳定病情，因此回访和延续护理的方式是针对慢性疾病患病人员重要的治疗手段，通过手机APP建立疾病回访信息系统是针对这一类慢病管理的一个可行的商业模式。 3、慢病管理支付模式的设计 慢病管理的核心是对疾病和患者的慢病评估、跟踪、干预和提供有针对性的解决方案，本质上是提供完整的服务并以服务收费，实现盈利。但实际情况来看，单纯依靠向C端患者的服务收费较为困难，所以如何构建合理的慢病管理支付模式就成为商业模式的成败的关键。 一类方式是转而向B端收费，即向医疗机构收费；一类方式是做医药电商，通过销售药品或者器械实现盈利。这两种模式都有一些弊端。 从国内外慢病管理的发展趋势来看，商业保险与慢病管理的深度结合应该是未来慢病管理的最好模式之一。 一方面保险公司先天的就有约束医疗费用支出的动力，对参保人慢病管理的需求较为切实和迫切；另一方面通过经济补偿的方法来刺激参保人提高医嘱依从度，较为容易实现对慢病患者的干预和管理。 四、我国慢病管理的问题与政策建议虽然我国近些年在慢性病管理的方面采取了各种自上而下的措施，但是因为我国人口众多，人口老龄化程度严重，慢病管理工作起步晚、底子薄，因此在慢病管理方面还存在各种各样的问题。 比如：慢病管理网络尚不健全；民众对慢病防治认识不足，预防为主的观念不强；慢病防治工作中各部门缺乏沟通协调；慢病防治经费投入不足等，大体来说，我国慢病管理存在的主要问题如下： 1、慢病管理缺乏顶层制度法律保障，财政投入不足。 一方面，国家虽逐渐加大公共卫生的投入，但仅能支持社区开展有限几种主要慢性病及危险因素的管理和干预项目，尤其是在西部经济不够发达的地区，经费短缺、负担沉重已成为制约当地慢性病防治的重要原因。 另一方面，慢病管理在我国还是一个比较新的事物，因此相关监督机制不完善，具体政策法规尚未完善，政策革新速度也较慢，有关机构对国家有关政策法规执行缺位，群众对慢性病的危害及危害因素等相关知识的知晓率较低。 同时，有些政策只是从宏观领域去指导，未制订出具体操作执行方法，导致可执行性较差，对慢性病的管理的指导作用较弱。 2、基层医疗机构对于慢病管理的作用尚未完全显现。 主要表现在：社区卫生服务机构资源缺位；社区慢病综合防治能力缺位；慢病管理对象动态资料不足、参考资料不齐；健康教育针对性差。由于各地经济发展水平不同，慢病管理在地域、城乡之间存在较大差异。这些都给整体提高慢病管理水平带来了新的困难。 3、慢病管理信息化程度相对较低。 我国慢病管理信息化系统发展相对较晚，目前尚处于探索阶段。上世纪80年代后期，我国部分省市开始对慢性病进行监测，开展最早的是天津，建立了各级医院基础上的慢性病发病、死亡报告系统。目前各地慢性病监测系统建设过程中指标并不统一，且发展模式不同，应进一步统一规划和发展。 4、应积极探索基本医疗保险开展慢病管理的体制机制。 国内外的实践都证明，慢病管理对于降低医疗总体费用开支，具备显著的影响。但我国的基本医疗保险运营理念，还没有对于慢病管理的相应重视。我国应加快推动基本医疗保险运营机制的创新，改变目前“重经办，轻管理”的医保资金运营模式，可以尝试从医保资金中划出部分比例，开展慢病管理相关服务，降低医保在慢病患者方面的支付压力。
附录：慢病管理的公共卫生管理模式各个国家在丰富的理论研究和实践探索中，均沉淀了不同的慢病管理模式和管理理念，尤其是西方发达国家，由于其对于慢病管理的意识觉醒较早，慢病管理起步早，发展较为充分，学习其慢病管理成功经验和管理理念，对于我国在今后慢病管理的发展有着重要的借鉴意义。 主要包括：以美国为代表的信息化慢病管理模式、以日本为代表的政府慢病管理模式、以德国为代表的社区慢病管理模式。
一、美国：信息化慢病管理模式慢性病管理信息化主要是通过建立涵盖广泛的慢性病监测信息网络，系统地开展规范、持续的常规监测并结合定期的大规模人群流行病学调查收集信息和管理的一种卫生服务模式。通过慢性病管理信息化方式，可以实现实时、动态的监测慢病管理对象的相关信息。 美国的慢病管理的信息化工作走在世界前列，而其对于慢性病监测管理也逐步从单一病种过渡到多病种，从局部应用发展到区域共享。美国慢病管理信息化道路如下表所示：
从上表可以看出，美国慢病信息化管理起步较早，并呈现出逐步优化、完善的趋势。美国慢病信息化管理模式有效地推动了慢性病的预防控制工作，与病人的自我健康促进及其他心理、健康支持系统相结合更加有效、快速地提高了慢病管理的效率。 目前，慢病监测管理信息化逐渐呈现标准化、整合化和互动化的趋势。随着社区居民电子健康档案的普及和发展，慢性病监测信息化不仅涵盖病人就诊时收集的基本信息和疾病状况，还将包括由病人主动记录的饮食、运动、身体感觉等情况，其服务模式将呈现互动化和人性化，最终实现以人为本的目标。
二、日本：政府主导的慢病管理模式慢病带来的诸多社会、家庭问题长期以来一直是日本医疗保障体系中的痛点。而进入21世纪以来，随着人口老龄化的加速发展，慢病情况日趋严峻，建立预防控制慢性病的新模式迫在眉睫。 日本慢病管理显著的特点是政府主导型，慢病管理自上而下推进，政策色彩浓厚，具体表现为：以国家制定方针政策，各县市负责制定具体实施目标和活动内容，带动全民参与健康运动。 日本社会的慢病管理起步较早，早在1914年，日本就开设了第一个私立营养研究所；1945年，政府首次公布了营养师章程以及营养师“培养所章程”。同年成立了“日本营养师会”。1949年，日本第一次营养师国家考试开始。从1978年开始，日本开始每10年推行1次健康运动，至今共推行了3次健康促进运动。
首先，在财政方面，日本政府给予中小企业大力支持。对于中小型企业，由于其资金能力有限，有些需要企业付费聘请各种专业机构进行健康管理的项目，日本政府为了调动企业对健康管理的积极性，由政府根据具体的健康检查项目，给与企业所付费用的一半以上的补助。此外，每年日本政府还对健康检查机构购入仪器的费用给与全部金额1/3的补助。 其次，日本政府建立了特定健康检查和特定保健指导制度。特定健康检查和特定保健指导是指医疗保险机构(国保、社保)，需要对通过特定健康检查筛选出的高低危人群，由专业保健指导师针对不同的对象采取不同的保健指导的计划。 2006年，日本开始着手设计通过特定健康检查和特定保健指导相结合的新模式来预防控制慢性病，是日本预防控制慢性病体系趋于完善的重要标志。该制度致力于将体检、预防和健康管理、健康教育融为一体，该规定从2008年4月1日正式实行。 第三，在法律制定方面，日本政府自上而下，制定了健康管理相应的一系列法案，从而促进民众对于慢病管理的认知和防控意识。 2000年，《健康日本21计划》制订，设定了量化的指标，实际可行性较高；2001年，《健康日本21都道府县计划》制定；2002年，《健康日本21市村街道计划》制定：2003年，《健康促进法》制定，主要是通过扩大禁烟场所、控制食盐摄入量、减少由于不良生活习惯而产生的慢性病的发生，从而达到增进健康的目的；2005年，《食育基本法》制定，并对《健康日本2l》进行了效果评价。2008年正式实施特定健康检查和特定保健指导后，日本政府对该计划也进行了法律的规定，并制定了第一个五年目标。
三、德国：社区慢病管理模式慢病管理一个重要的环节是构建覆盖城乡的慢病防控体系网络，加强基层公共卫生服务项目和重大疾病防控的建设，在此背景下，构建社区良好的社区卫生服务对于优化慢病管理有着显著作用。而德国的慢病治理切入点就在社区层面。 在组织架构方面，德国卫生管理体制分为联邦、州和基层（社区）三级。德国的卫生系统是由政府机构、疾病基金会和医疗服务提供者三个方面组成。 在基层管理上，德国政府加大了对于社区服务的投入。社区医疗有着特殊重要的地位。在卫生服务提供方面，卫生服务的人次中，90%是社区卫生服务，医院服务只占10%。 社区在德国慢病防控体系中占据重要地位，社区卫生服务机构提供预防保健服务，而且还提供慢病诊疗服务。社区各机构之间通过相互配合来实现慢性病的预防和控制，全科医生诊所为慢性病患者提供社区门诊服务；康复和护理机构为慢病患者提供出院后的康复和护理服务；而慢病的预防保健工作，如家庭保健和健康检查等，由私人医生、医院和独立的医师协会共同负责。 社区健康管理是慢病控制的有效手段。其主要管理措施有：以社区诊断为依据，以建立健康档案和周期性随访为核心，动态地掌握社区居民的健康状况，控制危险因素，早诊早治。 德国政府为了加强社区服务，主动调整医生的专业结构，提高全科医生的比例，对于全科医生实行激励措施，提高全科医生的收入，以此将专科医生与全科医生的比例由6：4 调整为4：6。 通过全科医师在社区治疗及宣导，向民众充分揭示日常行为背后的健康风险，告知患者行为和患病风险密切相关，促成居民生活方式改善。通过全科医师的帮助，调动民众对自身健康的关注，应用行为干预来影响个体和群体的健康行为，使得居民的生活方式的改善成为可能。 德国的社区慢病管理模式不是孤例，同样成功实施社区慢病管理的还有芬兰。 如通过危险因素监测系统达到慢病管理和控制的目的。 芬兰行为危险因素监测系统以影响健康的主要危险因素为监测对象，如吸烟、膳食问题、饮酒和缺乏运动等均作为监测对象，这一监测系统已成为国家重要的卫生信息来源，引导芬兰卫生资源合理使用和促进卫生事业发展；Noah Karelia干预项目（心血管疾病管理项目）也是以社区为单位展开。
参考文献： 【1】 《美国卫生组织体系20年的变革和经验》，高军等； 【2】 《芬兰健康管理模式的经验》，金彩红 【3】 《日本预防控制慢性病新型健康管理模式的研究及启示》，刘晓莉 【4】 《德国社区卫生服务的现状及对我们的启示》，杨春华、宜瑞祥 【5】 《美国整合卫生保健主要做法及启示》，李陈晨等 【6】 《基于健康档案的区域卫生信息平台》，张真诚等 【7】 《309医院慢病管理信息系统设计》，杨宏桥等 【8】 《医保费用用于慢病管理的可行性探讨》，刘伟等 【9】 《中国互联网慢病管理市场专题报告》，易观智库 【10】 《慢病管理：药店的角色定位与切入方向》，第一药店财智 【11】 《与商保合作，是慢病管理项目最好的商业模式》，动脉网郑琪
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