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儿童支气管舒张试验
哮喘是儿童常见慢性呼吸道疾病，早期明确诊断及规范化、个体化治疗可提高患儿生活质量。针对临床哮喘的诊断和治疗，支气管舒张试验有着重要作用。 支气管舒张试验是儿童肺功能检测中的重要项目，试验为分别在吸入支气管舒张剂前后测定第一秒用力呼气量（FEV1），比较吸入支气管舒张剂前后的通气改善率，从而了解气道阻塞或狭窄的可重复性（可逆性气流受限），是一项相对简单易行的检测方法，可作为诊断哮喘的重要依据之一。 [我国《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016版）》对支气管舒张试验阳性作如下定义：吸入速效β2受体激动剂如沙丁胺醇200～400ug后15分钟，FEV1≥12%。但这是来自GINA的数据，国内对阳性的界值并没有大样本的研究。] 1.哮喘控制评估 在哮喘治疗过程中，需要对病情控制情况进行评估，以便根据控制情况调整治疗方案。虽然经常使用的哮喘控制问卷ACQ、ACT等及肺功能指标FEV1均可用于评估，但哮喘控制问卷受多方面因素的影响，肺功能指标在儿童患者中常常处于正常范围内（＞预计值的80%），而这种现象即使在患儿哮喘很严重的情况下也可能存在。这就大大限制了FEV1诊断哮喘和评价哮喘治疗效果的价值。 2.支气管舒张试验与哮喘控制 Fernandes等学者进行了一项随机对照试验（RCT）来研究支气管舒张试验是否可以作为评估哮喘控制情况的可靠指标。研究对象的入选标准是：年龄大于15岁；每天两次使用布地奈德400mg联合福莫特罗12mg治疗至少3个月；首次就诊时支气管舒张试验为阳性；ACQ5问卷显示哮喘控制。排除标准是：近4周有呼吸道感染；有其他慢性肺部疾病或影响肺部的其他疾病者。有71例患者进入该试验，被随机分成两组，一组每天口服泼尼松40mg，另一组服用安慰剂40mg，最终完成试验的共有70例患者。研究中对于ACQ5问卷显示哮喘控制，而支气管舒张试验阳性患儿，短期口服激素能进一步改善其肺功能。哮喘症状控制并不等于疾病控制，因此哮喘控制问卷并不能充分评估哮喘控制情况，而支气管舒张试验可以判定出具有肺功能改善可能的患者，是一种较好的监测哮喘控制方法。 Galant等的另一项研究也说明了支气管舒张试验是评估哮喘控制的客观指标。研究选取基础肺功能正常的患儿，根据入组前6～8周有无接受控制药物治疗分为治疗组和未治疗组，治疗组169例，未治疗组510例，两组之间的人口学特征相似。分别以FEV1改善率10%和12%作为支气管舒张试验的阳性界值，支气管舒张试验阴性患儿与阳性者相比，阳性的女性患儿夜间症状更频繁，β2受体激动剂使用次数也较多，运动受限也更为明显。研究结果显示了在未治疗组支气管舒张试验FEV1改善率≥10%与哮喘控制不佳的临床症状显著相关，因此支气管舒张试验可以作为评估基础肺功能正常患儿哮喘控制情况的一个客观指标。 Sharma等对儿童哮喘管理项目（CAMP）中的1041例患儿进行了研究，经过4年的追踪，发现其中有52例患儿的FEV1改善率持续大于12%。应用多变量logistic回归模型分析数据后发现，吸入支气管扩张剂之前较低的FEV1值，较高的血清IgE水平和未规律使用吸入激素治疗均是导致支气管舒张试验持续阳性的因素。而这些持续支气管舒张试验阳性的患者在观察的4年中又表现出更多的入院次数、需要全身激素治疗的次数、夜间觉醒次数以及缺课的天数。因此，研究者认为，持续的支气管舒张试验阳性与哮喘控制不佳相关，当临床上遇到哮喘患者持续的支气管舒张试验阳性时，应重新评估患者的情况并调整治疗方案。
二、支气管舒张试验在儿童哮喘治疗中的应用 哮喘是一种慢性疾病，需要经过长期的规范化治疗，2014年GINA方案推荐吸入激素或者吸入激素联合长效β2受体激动剂作为长期控制哮喘的首选药物，并且有研究证实，哮喘患者在规范的吸入激素治疗后支气管舒张试验FEV1的改善率明显降低，同时FEV1的改善率对治疗效果有较好的判断价值。 但是哮喘是一种异质性疾病，有些患者表现出对激素治疗的相对不敏感，支气管舒张试验能否预测激素治疗的效果呢？Galant等在这方面做了相关的研究，他们选取了132例8～15岁的需要小剂量或者中等剂量吸入激素治疗但是基线肺功能正常的患儿，分别做皮肤点刺试验和支气管舒张试验。受试者的平均年龄为9.2岁，其中52.3%为女性，72.0%有皮肤过敏原点刺试验阳性。研究者定义在吸入激素治疗4～6周后，如果FEV1的改善率≥7.5%则称为对吸入激素治疗有反应。按此标准46例患儿（占34.8%）对吸入激素有反应，其余86例患儿（占65.2%）对吸入激素无反应。用多元回归法分析支气管舒张试验对判断吸入激素治疗反应的作用，结果显示，支气管舒张试验FEV1的改善率每上升1个百分点，其对吸入激素治疗有反应的可能性即升高1.1倍。为了分析支气管舒张试验对判断患儿吸入激素治疗反应的界值，研究者做了ROC曲线，结果支气管舒张试验的改善率为10%时，其判断患儿对吸入激素反应的灵敏度与特异度最高，分别为46%与76%，阳性预测值为50%，阴性预测值为72%。如果再加上患儿是女性、皮肤过敏原点刺试验阳性共同作为评判指标，则对吸入激素治疗有反应的阳性预测值为73%。因此，Galant认为，对于有过敏史的女性患儿，尤其是基线肺功能正常者，支气管舒张试验可作为一种对吸入激素治疗反应的有效预测方法。 无论是对哮喘的正确诊断还是评估，都是为了更好地控制哮喘，吸入激素与其他药物相比，其安全性一直是临床医生和患者及其家属共同关注的问题，研究表明，吸入激素治疗对儿童的安全性较高，但是不同剂量的吸入激素对患儿身高的影响仍有差别，因此针对患者对吸入激素的敏感性而差别用药，将会有助于提高患者的依从性，降低副反应发生的风险。
三、支气管舒张试验与气道炎症的关系 慢性气道炎症是哮喘的主要病理特征。测定气道炎症比较准确的方法为支气管内膜活检，但因该操作的创伤性及复杂性，使其在临床上的应用受到限制。呼出气一氧化氮（eNO）已被大量研究证实与气道炎症有很好的相关性。支气管舒张试验如果能同时提示气道炎症的高低，将对接下来的治疗及病情评估更有指导意义。 Puckett等的研究证实，支气管舒张试验在一定程度上可以反映大气道炎症，支气管舒张试验是一个很好的预测中心气道炎症的指标。Covar等的研究也表明，支气管舒张试验FEV1改善率≥12%的患者其FENO明显高于支气管舒张试验＜12%的患者。
支气管舒张试验FEV1的改善率高可能提示哮喘控制不佳，亦提示患者可能对吸入激素的治疗效果更好，它与气道炎症相关，这为临床医生治疗哮喘提供了更多信息。如间歇状态和轻度持续，FEV1占预计值＞80%；中度持续，FEV1占预计值60%～79%；重度持续，FEV1占预计值＜60%。在治疗随访过程中，如何减药、何时停药都需要经过肺功能的客观评价。哮喘患儿治疗药物减量或停药前，可以通过用力通气肺功能进行疗效的评估；但在治疗1年以上，尤其是2～3年以上准备停药的患儿，可以选择特异度较高的支气管激发试验。若患儿气道高反应性已明显好转，可以考虑停药，此时停药后再复发的概率要比盲目停药低很多。  资料来源： |
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