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癫痫小儿
中医病名 痫证。 定义及释义
癫痫是由多种病因所引起的大脑功能障碍综合征。是大脑皮层或皮层下细胞群的超同步异常放电而引起的突发性、一过性脑功能紊乱。由于异常放电的部位及类型不同，临床表现多种多样。最常见的症状是惊厥和意识障碍。也可表现为感觉异常、精神行为及植物神经功能紊乱。突发突止及反复发作是本病的共同特征。
病 因
西医病因
癫痫的病因很多。根据引起癫痫的病因不同，可分为原发性、继发性及隐原性三类。原发性癫痫的病因多为遗传性脑功能异常，预后一般较好，常见的有小儿良性癫痫、儿童失神癫痫等。继发性癫痫系指获得性脑损伤，如脑外伤、感染、肿瘤及脑发昏异常等，预后视不同病因而异，如病因易于去除且未造成明显脑组织异常，预后较好，反之预后较差。隐原性癫痫系指临床高度怀疑为继发性，但多项检查均末找到病因，如部分婴儿痉挛症、Lennox综合征等，预后大多不好。无论哪种病因，引起癫痫的机制基本相同。即致病因素引起大脑的某些神经元过度兴奋，呈阵发性大脑节律紊乱。这种神经元的过度兴奋在脑电图上表现为阵发性异常放电，在临床上就引起各种类型的癫痫发作。
流行病学
癫痫是神经系统的多发病之一，且多首发于儿童。
据国内统计癫痫的患病率为4.6‰。20岁以下发病者占60%左右，10岁以下发病者占35.3%。
病机探微
中医学认为，本病的发生其内因缘于先天禀赋不足，以及胎疾。外因主要是惊、风、痰、热、虫，以及跌仆颅脑损伤等。病位主要在脑、心、肝、脾。机理皆属于风。
诊 断
中医诊断
辨 证:
本病发作时，症状大体类同。轻者发作时间短暂，意识丧失，抽搐轻微，或仅有眨眼、点头、咀嚼动作。重者意识丧失和抽搐时间较长，发作亦较频繁。临证之时，主要应辨明惊、风、痰、食等诱发因素，以分而治之。一般因于惊者，多见惊惕不安。因于风者，多见抽搐剧烈。因于痰者，多见喉中痰鸣。因于食者，多见嗳腐口臭等症。根据本病的临床表现，分为以下几种证候类型。
一、发作期
1.惊痫
主证：惊怵不安，或惊恐异常，面色或青或白，吐舌惊叫急啼，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦滑。
分析：本证多由胎中受惊或婴幼儿期卒受惊吓而致。暴受惊吓，气血逆乱，神志失常，神气溃乱，精神伤动，故见惊恐异常，惊叫急啼。神不守舍，故见惊怵不安，面色或青或白。舌为心之苗，心经积热，故见吐舌。
2.风痫
主证：昏不知人，口吐白沫，牙关紧闭，双眼发青，两目上视或斜视，手指明显抽搐，屈指数物，颈项强直，面色红赤，舌质红，舌苔白腻，脉弦滑。
分析：本证由肝火化风，气机逆乱所致。肝有风则煽动心火，心神被蒙，则见昏不知人。风引肝动，走窜筋脉，故见手指抽搐，颈项强直。肝阳炽盛，故见面红、目青等症。
3.痰痫
主证：喉中痰鸣，口流涎沫，神志恍惚，双目直视，犹如痴呆，失神，面黄无华，手足抽搐或不明显，舌质淡红，舌苔白腻，脉弦滑。
分析：本证由脾虚生痰，风痰壅窍所致。脾为生痰之源，脾气不升，精微失于输化，则聚而为痰。痰涎壅塞，故喉中痰鸣，口角流涎。痰阻窍道，蒙蔽心窍，故神志恍惚，失神。痰结气郁，肝气不舒，故双目直视。
4.瘀血痫
主证：突然眩仆，神志昏迷，牙关紧闭，四肢抽搐，面色发青，形体消瘦，肌肤枯燥色紫，舌红少津，可见瘀斑，苔薄白，脉细涩。
分析：本证由颅脑外伤、产伤，络脉受损而引发。瘀血内阻，闭塞窍络，故见突然昏仆。血滞心窍，故见神志昏迷。血瘀气结，肝脉不舒，故见牙关紧闭，四肢抽搐。瘀血内停，血行不畅，无以上荣，故面色泛青。
二、缓解期
1.脾虚痰盛
主证：病程较长，发作频繁，平素神萎，面色无华，时作眩晕，纳呆，便溏，舌质淡，苔白，脉细软无力。
分析：本证由发作日久，伐伤正气，脾胃虚弱，痰湿内盛所致。脾失健运，水谷无以化生精血，故见神疲、眩晕、面色无华。脾虚生痰，痰随气逆，故时见癫痫发作。
2.脾肾两虚
主证：病程年久，屡发屡止，智力迟饨，腰膝酸软，四肢不温，少食懒言，神疲乏力，时时眩晕，大便稀软或完谷不化，舌质淡红，苔白，脉沉细无力。
分析：本证由历久不愈，损伤脾肾所致。脾虚不能化生精微，故见神疲乏力，少食懒言。肾虚髓脑失养，故见智力迟钝。脾肾虚衰，神失所养，故见癫痫时作，屡发屡止。
西医诊断
症 状：其典型临床特征为突然仆倒，意识丧失，口吐涎沫，两目直视，四肢抽搐，或口中作猪羊叫，移时苏醒，醒后一如常人。
体 征：
中华儿科学会神经学组于1983年根据国际抗癫痫联盟分类和命名委员会1981年的建议，将癫痫发作分为三类。
(一)部分性发作
系大脑某一局灶性功能障碍引起，发作涉及身体的某一局部。根据发作表现，又分为三型。
1.简单部分性发作：发作时意识始终清晰。
(1)部分性运动性发作：为身体的某一局部的抽动，好发于口角、某一肢体或半侧。是简单部分性发作中最常见的类型。
(2)部分性感觉性发作：较为少见。常表现为一侧或双侧肢体刺痛、麻木感。或可为本体感觉或空间觉异常。
(3)植物神经性发作：发作时出现腹痛或上腹部异常感觉，面色苍白、皮肤潮红、出汗、立毛、瞳孔散大等。亦可表现为头痛、心悸、呼吸困难、晕厥等。
(4)精神症状性发作：表现为发作性幻觉、错觉、认知障碍、情感或行为异常。
2.复杂部分性发作：发作时伴不同程度的意识障碍，但无意识丧失。除可出现上述简单部分性发作之表现外，常出现自动症及精神、情感异常。也可能仅有发作性意识障碍，而无其他症状。
3.部分性发作继发全身泛化：发作开始时为部分性发作，意识未丧失。发作过程中逐渐出现意识丧失，同时发作涉及的部位逐渐扩大，以至全身性发作。
(二)全身性发作
为全脑功能障碍所致。发作时意识丧失，症状涉及全身。
1.强直阵挛发作：又称大发作。发作时突然神志丧失，全身肌肉强直性收缩，进入强直期。此期主要表现有四肢伸直，头向后仰，呈角弓反张。牙关紧闭。呼吸暂停而致紫绀。常伴尖叫及尿失禁。持续数秒至数十秒后进入阵挛期，肢体或全身肌肉交替收缩与舒张，呈节律性。呼吸恢复。常伴吐沫。随着发作时间的延长，阵挛节律逐渐减慢，最终停止。阵挛期时间长短不一，一般为数十秒至数分钟，但有时可达数十分钟或数小时。缓解后常伴嗜睡。
2.失神发作：又称小发作。发作时突然意识丧失，动作突然中断，双目凝视，表情呆滞。持续时间短暂，一般为数秒至十余秒。发作后迅即恢复正常，可继续发作前的动作。部分病例失神发作时可伴随其他症状，如自动症、阵挛或肌阵挛、失张力等。失神缓解后，这些伴随症状随之消失。
3.强直发作：发作时仅有强直表现，而无阵挛。
4.阵挛发作：发作时仅表现为阵挛，而无强直。
5.肌阵挛发作：全身肌肉或某一肌群突发短暂的电击样收缩，可仅发作一次或快速重复数次。常突然倒地，易受伤。缓解后迅即恢复发作前状态。
6.失张力发作：又称站立不能性发作。发作时肌张力突然丧失，不能维持姿势。可为全身肌肉张力丧失，表现为猝然倒地。也可为局部肌肉张力丧失，表现为头下垂，下颌松弛而张口或上肢下垂等。发作十分短暂，意识及肌张力迅即恢复。
(三)分类不明的发作
主要由于资料不足。新生儿及小婴儿的很多发作难以归入上述两类。
电诊断：脑电图：
脑电图是癫痫病人诊断时所必不可少的辅助检查。脑电图检查不仅可以发现痫样放电而有助于诊断癫痫，而且还可以通过痫样放电的部位、形态及发放规律而有助于对癫痫发作类型及至病因的判断。常见的痫样放电有棘波、尖波、棘 (尖)慢综合波及各种节律的爆发性活动等。
影象诊断：电子计算机断层扫描(CT)及磁共振成象(MRI)：有助于发现继发性癫痫的病因。对于部分性发作、有异常体征、脑电图为限局性异常及有新生儿惊厥史的患者应选择做CT或MRI。CT对于颅内钙化、肿瘤、脑室扩张、脑穿通等的诊断十分敏感，怀疑这些病变时应首选此检查。MRI则易于发现神经元移行障碍、血管畸形、脑囊虫病及脱髓鞘病变。
实验室诊断：.其他病因学检查：根据临床表现，有针对性地进行有关检查以明确或排除某些病因。例如，脑脊液常规、生化检查以排除颅内感染，脑囊虫血清学检查以排除脑囊虫病等。
血化学检查：对于婴幼儿患者，特别是疑及代谢紊乱时应进行此项检查。通常需测定 血糖、钙、钠等。
鉴别诊断
1.晕厥：是一过性脑缺氧所致的暂时性意识障碍。学龄儿童多见。其发作性及反复性特征与癫痫相似。但发作前常有明显诱因，伴苍白、心悸、冷汗等植物神经症状及视物模糊、黑朦等，发作时肌张力多低下。脑电图正常。
2.偏头痛：是脑血管舒缩功能异常所致的功能性头痛。其发作性特点与癫痫相似，少数患者可伴脑电图异常。但发作时间一般较长，大多为半小时以上，入睡后缓解，睡眠中很少发作。发作期脑电图无特异性改变或仅有散在痫样放电。服镇痛药可缓解症状。
3.屏气发作：系婴幼儿时期因剧烈精神刺激所诱发的呼吸暂停。严重者意识丧失，或伴以全身强直、阵挛，持续数分钟自行缓解。发作有明确诱因，多发生于恐惧、愤怒之后。脑电图正常。
4.习惯性阴部摩擦：属心理行为障碍。发作时小儿摩擦自己外生殖器，引起面色潮红、凝视、出汗等表现，意识不丧失。分散注意力能终止发作。脑电图正常。
治 疗
中医治疗
治法与方药：
对本病的治疗，发作期以熄风定痫，豁痰开窍为先，或标本同治。缓解期则宜补脾豁痰，养心益肾，以固其本。
辨证选方
(一)发作期
1.惊痫
治法：镇惊安神，祛风定痫。
方药：镇惊丸加减。茯神、远志、菖蒲各12g，钩藤、天竺黄各10g，胆南星、犀角、黄连各6g。惊悸不眠加竹茹、半夏；惊痫日久加炒枣仁、五味子；急躁易怒加夏枯草、枸杞子。
2.风痫
治法：平肝熄风，醒神定痫。
方药：羚羊钩藤汤合定痫丸加减。羚羊角粉3g，钩藤、菊花、生地、白芍各12g，竹茹、川贝、半夏各6g。抽搐甚加僵蚕、全蝎；心烦不寐加琥珀、竹叶；面赤易怒加龙胆草、川楝子。
3.痰痫
治法：涤痰开窍，清热定痫。
方药：涤痰汤加减。半夏、陈皮、钩藤各10g，竹茹、胆南星、菖蒲各6g，枳实、天麻各3g。痰黄粘稠加竹沥水 (兑服)；痰多加远志、海浮石；恍惚不安加酸枣仁、茯神。
4.瘀血痫
治法：活血化瘀，通窍定痫。
方药：通窍活血汤加减。桃仁、赤芍、川芎各10g，远志、菖蒲、胆南星各6g，僵蚕、乳香各3g。头晕加菊花、天麻；发作频繁加三七、阿胶；便干加生大黄。
(二)缓解期
1.脾虚痰盛
治法：健脾燥湿，祛痰定痫。
方药：六君子汤合温胆汤加减。茯苓、党参、白术各12g，陈皮、菖蒲、钩藤各10g，半夏、竹茹各6g。食少神疲加神曲、麦芽、黄芪；胸闷呕恶加苏梗、厚朴；抽搐频繁加僵蚕、全蝎。
2.脾肾两虚
治法：温补脾肾，化痰定痫。
方药：河车八味丸加减。紫河车粉6g(冲服)，生龙骨、生牡蛎各20g，茯苓、熟地、山药各12g，牛膝、远志各10g。腰膝酸软加仙灵脾、补骨脂；智力减退加益智仁、猪脑粉(冲服)。
中药：
成药
1.竹沥达痰丸：功能逐痰降火。适用于癫痫属实热老痰蒙蔽心窍者。1～3岁每服1～2g，3～6岁每服3～4g，6～9岁每服5～6g，9岁以上每服6g，每日2次。
2.止痫散：功能平肝熄风，化痰清热。适用于癫痫属肝风内动挟痰，蒙蔽心窍者。1～3
岁每服2～4g，3～6岁每服4～6g，6～9岁每服6～9g，9岁以上每服10g，每日2次。
3.龙虎丸：功能清热化痰，镇惊安神。适于癫痫属痰热内盛，蒙蔽心窍者。6岁以下每
服1粒，6岁以上每服2粒，每日2次。
4.镇痫片：功能豁痰镇惊，养心安神。适用于癫痫属心血不足，风痰内壅者。1～3岁每
服1片，3～6岁每服2片，6～9岁每服3片，9岁以上每服4片，每日3次。
5.朱砂安神丸：功能重镇清火，养血安神。适用于癫痫属心火亢盛，心肝失养者。1～3
岁每服1/3丸，3～6岁每服1/2丸，6～9岁每服2/3丸，9岁以上每服1丸，每日2次。
专方验方
1.抗痫片：桃仁30g，赤芍、红花、川芎、香附、陈皮、青皮、桑白皮各15g。半夏、苏子、大腹皮、甘草各10g。加工成片，每片0.3g，相当于生药1.5g。每服0.5片/kg，每日3次。适用于各种类型癫痫。
2.痫定：粉葛根、郁金、木香、香附、丹参、胆南星各30g，白胡椒(7岁以下不用)、白矾、朱砂各15g。和匀为散。7岁以下每服1.5g，7～14岁每服3g，每日2次，30日为1疗程。适用于癫痫发作期。
3.抗痫汤：红人参15g，白术15g，麦冬15g，神曲10g，胆星10g，半夏15g，钩藤15g，僵蚕15g，茯苓20g，炒枣仁20g，远志15g，甘草10g。水煎服，7岁以下每服1/4剂，7～14岁每服1/2剂，每日2次。适用于癫痫属正气不足，风痰内壅者。
4.磁朱白金散：磁石 (研细水飞)60g，朱砂 (研细水飞)30g，明白矾30g，郁金60g，清半夏60g，生赭石60g。上药共研极细粉。1～3岁每服0.9～1.8g，3～6岁每服1.2～2g，6～9岁每服1.5～3g，9～12岁每服1.8～6g，日服3次。适于癫痫属肝火痰浊，扰动心神者。
针灸：
在发作期，取穴人中、十宣、合谷、涌泉。采用泻法，不留针；在缓解期，取穴少商、隐白、水沟、上星、百会、膻中、三阴交、丰隆。采用平补平泻法，留针20～30分钟，隔日1次，10次为1疗程。对植物神经性癫痫效果尤佳。
推拿、按摩：
在发作期，予掐四关、人中、少商、十宣，而后掐二扇门、承浆。适于癫痫频
繁发作之时；在缓解期，予补肾经、揉二马、补脾经、清天河水、揉小天心、掐精宁、威灵。适于癫痫病久不愈，正虚体弱者。
西医治疗
癫痫治疗的主要目的是尽可能控制或减少发作，减轻发作时症状和去除病因，使患儿在身心发育和社会适应能力方面均达到或接近正常。具体方法如下。
一、药物治疗
对于原发性癫痫及大多数症状性癫痫，由于没有明确病因或缺乏有效病因治疗手段，目前仍以药物控制发作为主。常用抗癫痫药物如下。
1.苯巴比妥：又名鲁米那，是一经典的抗癫痫药物。具有广谱、有效、价廉、低毒等特点。口服吸收完全，半衰期长(96小时)。剂量为每日2～5mg/kg，顿服或分2次口服。对大发作、简单部分性发作及复杂部分性发作等均有较好疗效。副作用少而轻，易于恢复。用药初期易有嗜睡，数周后常自行消失。儿童长期服用可出现兴奋或多动。除发生药物过敏需停药外，其他副作用多能自行好转，未发现不可逆的毒性反应。
2.丙戊酸：常用其钠盐或镁盐，同类药物包括丙缬草酰胺。抗痫谱广，对失神发作疗效最好。对大发作、肌阵挛发作和某些部分性发作也有较好疗效。剂量为每日20～40mg/kg，每日3次服用。副作用大多轻微而短暂，常见于治疗早期，多为恶心、呕吐、嗜睡、脱发等。
3.卡马西平：又名酰胺咪嗪、痛惊宁、痛可定、得理多等。抗痫谱较广，对于精神运动性癫痫疗效尤为显著，对其他部分性发作及大发作也有效。治疗剂量为每日15～20mg/kg，分2～4次服用。常见副作用有嗜睡、呕吐、眩晕、皮疹、血细胞减少等。
4.苯妥英钠：又名大仑丁。主要用于大发作，也可用于部分性发作，禁用于失神发作。剂量为每日3～8mg/kg，分1～2次服用。副作用较多，常见的有小脑症状、皮疹、粒细胞减少、牙龈增生、多毛等。对婴幼儿可造成不可逆性小脑受累。该药中毒浓度与有效浓度接近，易于发生中毒。故在儿童，尤其是婴幼儿，多不主张首选。
5.乙琥胺：主要用于失神发作。用药数日即可获满意疗效。对肌阵挛发作也有效。治疗剂量为每日20～50mg/kg，分3次服用。副作用不多，较常见的有皮疹、消化道反应、乏力、头晕等。
6.苯二氮卓类：常用者包括硝基安定及氯硝安定。能抑制痫样放电。对肌阵挛发作及失神发作疗效最好，也适用于复杂部分性发作及大发作等。硝基安定每日0.1～0.4mg/kg，氯硝安定每日0.1～0.2mg/kg，分2～3次服用。常见副作用有嗜睡、无力、头晕、共济失调及呼吸道分泌物过多等。
二、外科手术
对药物控制困难的难治性癫痫，可考虑外科治疗。常用手术方法包括病灶切除、颞叶前部切除、大脑半球切除、胼胝体部分离断等。随着技术的进步，癫痫的手术治疗已取得重大进展。近年来发展起来的立体定向手术由于定位准确、损伤范围小、并发症少、疗效较好而日益受到重视。
三、病因治疗
对于有明确病因的继发性癫痫病儿，应尽可能针对病因给予治疗。对于可治疗的原发病进行处理有可能缓解或控制癫痫发作。
其他治疗
癫痫的治疗以中西医联合用药为佳。因本病疗程较长，西药服用日久，易影响肝肾功能，加用中药，可协同西药控制病情，减轻西药副作用。
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