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一 患者基本信息 患者丁某，男，35岁，因“咳嗽，咳痰，胸闷”来我院就诊，门诊以“肺脓肿”收入我科。 （一）主诉：咳嗽，咳痰，胸闷四个月 （二）查体：体温 36.4℃，脉搏84次/分，呼吸：18次/分， 血压124/59㎜Hg。 患者一般状态欠佳，意识清楚，口唇发绀，双肺听诊呼吸音减弱。 （三）既往史：四个月前无明显诱因出现咳嗽，咳痰伴发热，咳嗽为间断性，夜间加重，痰黄白色，粘性，伴腥臭味，最高体温达38.5℃。伴畏寒，寒颤，服用退热药后可降至正常，伴胸痛。五天前咳出大量脓臭痰后，体温高峰下降，病程中饮食睡眠欠佳。 （四）心理评估：患者情绪焦虑，不喜与人沟通，缺乏疾病相关知识。 （五）社会评估：患者青年工人，大专学历，有医疗保险，经济条件尚可，家属关心，积极配合治疗，向患者说明负责医生及负责护士。 （六）异常化验检查 凝血项分析：D-2聚体定量3625ng/mL 肾功离子血糖：总二氧化碳CO2CP34.19mmol/L,血糖3.9mm/L 肺CT:提示肺脓肿 二 治疗原则 抗炎，平喘，补充营养，提高免疫力，雾化吸入等对症治疗。 0.9%氯化钠注射液100毫升+强林坦2.5bid ivgtt ,0.9%氯化钠注射液100毫升+多索茶碱0.2bidivgtt 果糖250毫升+水溶性复合维生素3500IU qdivgtt, 胸腺法新1.6㎎ qd ih 三 主要护理诊断及相关因素 1.体温过高：与感染引起的发热有关。 2.低效型呼吸形态：与胸痛有关。 3.清理呼吸道无效：与痰液较粘稠，不易咳出有关。 4.营养失调 低于机体需要量：与患者厌食，高热有关。 5.睡眠形态紊乱：与患者夜间咳嗽频繁，影响睡眠有关。 6.潜在并发症：菌血症引起的感染性休克。 四 预期目标 1.体温恢复正常。 2.气体交换正常，血二氧化碳值下降至正常。 3.呼吸顺畅平稳，咳痰减少。 4.体重无明显下降，营养均衡，能满足机体需要。 5.病人睡眠情况好转，入睡容易，无间断睡眠，晨起体力充沛。 6.感染得到有效控制。 五 护理措施 1.遵医嘱严格按时按量用药，严密监测患者体温，每日定时测量体温四次。 体温上升期：注意保暖，加盖被子，同时服热饮，使肌肉剧烈活动时产生的热量减少，体温升高幅度减小，从而缩短畏寒，颤抖的时间。 高热持续期：给予退热，补充水分。物理降温时可选择将冰袋置于大血管走行处，但需注意防止冻伤。 退热期：适当减少盖被，防止出汗较多引起虚脱。病室内空气不可对流，及时更换汗湿的被服，增加患者舒适度。 2.胸痛使患者呼吸变浅，可指导患者腹式呼吸减少胸廓运动或遵医嘱使用止痛药。分散注意力也是减弱疼痛的方法之一。 3.遵医嘱为患者进行雾化吸入，指导患者雾化时正确的呼吸方式，并在雾化后为患者改变体位，叩背。向患者宣教雾化吸入可以使痰液稀薄，易于咳出，取得患者配合。 4.为患者提供高热量高维生素易于消化的食物，每周测量体重以随时调整饮食计划。 5.在睡前指导患者服用口服镇咳药，并饮适量热水以减轻咽喉刺激症状。 6.遵医嘱在适当的时间准确留取标本送检，如血培养，痰培养等。按时足量为患者应用抗生素并观察用药效果。做好基础护理如口腔护理，如发现患者出现口腔黏膜白斑等疑似真菌感染的症状时应及时通知医生处理。 六 补充护理诊断 焦虑：经护士观察护理后发现，患者因频繁咳嗽及咳痰有臭味，自尊紊乱，不愿与他人沟通交流，情绪紧张焦虑。护士指导患者每次咳痰后将痰液吐到手纸上并及时焚烧后处理掉，并尽快漱口减轻身上异味。向患者讲解疾病的治疗和转归知识，减轻患者的心理压力。 七 效果评价 患者经医护人员的精心治疗护理，体温恢复正常水平，胸痛减轻，血气分析示二氧化碳数值下降，体重无明显下降，Ct报告显示脓肿面积缩小，咳嗽咳痰明显减轻，情绪稳定，病情好转，近日出院。向患者讲解出院注意事项及规定复查时间。
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