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栏目介绍 ⊙作者：齐向华 ⊙编辑：小余 1脉与脉象脉诊作为一项独特的诊察技术，在我国的应用己有二千多年的历史。脉象是脉管内血液流动、脉搏搏动及其周围组织伴随脉动所形成的外在征象。脉象具有反映个体生理特点、了解机体顺应自然界变化和周围环境所表现出的应答反应、反映疾病状态时的各种病理信息及进行疾病预后判断等功能。 从结构上讲，脉是一个网络系统，“无器不有”，全身各脏腑、形体、官窍都有脉的存在。脉是气血运行的主要通道，是生物体内的运输系统，它将消化道吸收的营养物质和由肺吸入的氧输送到各组织器官，并将各组织器官的代谢产物通过同样的途径输入血液，经肺、肾排出体外;输送热量到身体各部以保持体温的恒定;输送激素到靶器官以调节其功能;同时脉又具有联络和调节作用，是生物体内的联系系统，密切联系机体的各组织器官，从而使机体成为一个功能协调的统一体。与此同时，脉也成为机体这一统一体的子系统，也由此决定了脉与形骸及其功能态具有信息相通性。机体的所有信息皆统于脉中，并通过寸口脉这个基本单位的信息窗反映出来。 前期的脉学研究，我们运用现代心理学理论，将传统脉学、现代脉象研究及我们的脉象经验进行分析研究，形成了有别于传统脉学之28病脉的系统辨证脉学体系，通过脉象要素、脉象系统对中医的病因、病机演变过程进行表征。系统辨证脉学体系共有25对脉象要素，均是脉中单一的物理现象，可以直接用物理语言进行描述和定性定量的研究。 2中风病发病基础认识现代医学认为脑血管病主要是以脑血管结构性改变为基础的疾病。我们认为人体是形质及其功能的复合体，任何疾病发生的基础均是形质和功能共同改变的结果，只是这二个方面在疾病发展的不同阶段所占的主次地位不同。因此，与现代医学认识不同，我们认为脑血管病的发病基础是其功能和结构共同改变的结果，同时脑血管又是全身血脉的组成部分，其功能状态应服从于机体血脉的整体功能状态，任何整体血脉功能的变化，都会对脑血管产生影响。 脑的生理结构和功能受到损害能够引发中风。其病因病机概括为: ①脑为清灵之腑，不受邪气损害，一旦感受邪气侵袭，可导致气滞、火热、血癖、痰浊等，从而奎塞脑部发生中风。 ②脑位居人体最高位，气血运行的远端，一旦气血的运行受阻或气虚无力推动血液上达高巅，则导致脑部供血障碍而发为中风。 ③“高颠之上，唯风可到”，气机运行失常，冲逆激荡，上击脑部，则发为中风。 ④“脑为髓之海”，受精髓的充养，肾精不足，无力充养髓海，则脑髓空虚发为中风。以上病机错综复杂，互为因果，共同为患。 寸口脉是整体血脉的基本单位的信息窗。因此，通过脉象能够判断出脑血管病结构和功能病变的病因病机。 3中风病平脉辨证3.1 与中风病发病关系密切的脉象要素 与中风病发病关系密切的脉象要素可涉及动，长、短，上、下，内、外，来、去，粗、细，浮、沉，滑、涩，强、弱，怠、驶，缓、急，敛、散，稀、稠，枯、荣，凉、热，进、退等。 3.2 中风病“脉—证—方”相应 3.2.1 肝阳暴亢，风火上扰证 症状:半身不遂，偏身麻木，舌强言赛或不语，或口舌歪斜，伴见眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。 脉象要素:动、长、上、驶、急、枯、来疾去徐、寸粗尺细，寸浮尺沉、寸滑尺涩、寸强尺弱、寸热尺凉、进多退少。 分析:本证的病机为肝肾阴虚，肝阳上亢，风火痰癖旋动上逆。整体脉象的“上”、“进多退少”、“来疾去徐”表征了整体病机的气机升降衡:“驶”、“疾”、“动”表征了阳热偏亢，火热激荡气血窜动于上。寸部脉的“粗”、“热”、“动”表征了风阳动越的升多降少，左寸为主者系心火、肝火亢盛窜动;右寸为主者系肺热、胃气的上逆。寸部脉的“强”、“粗”、“滑”表征了癖血和痰浊的奎塞上焦部位:尺脉的“细”、“凉”、“弱”表征了下焦功能的不足，其中“细”且“枯”者为阴虚摄纳不利;“细”、“凉”、“弱”者为下焦相对温煦不足。综合脉象表现，体现出“上实下虚”的状态，病机为肝肾阴虚，肝阳化风内动。这种状态包含了不同的病机层次:一是风阳动越，气机运行的升多降少，其中又包含了肝阳(气)、胃气、肺气上逆的不同;二是气机的逆上，带动血液、痰浊的升动，并壅塞阻闭于上焦头面;三是机体下焦功能的不足，其中又包含有阴虚摄纳不利、相对阳虚，温煦不足等不同病机。四是阴不制阳，阳热相对偏亢，火热炽盛，激荡气血窜动，其中又有心火、肝火、肺热等不同脏腑病机侧面.以上多重病机侧面及其多重子系统相互交织在一起，共同导致了中风病肝肾阴亏，风阳上扰的病机。 证候:肝肾阴亏，风阳上扰 治法:镇肝熄风，潜阳降逆 方药及加减:镇肝熄风汤或天麻钩藤饮。 方中怀牛膝性善下行，用以引血下行;代储石镇肝降逆，合怀牛膝以逆转气血逆上的整体气机紊乱状态。龙骨、牡蝎、龟板、白芍益阴潜阳，镇肝熄风;玄参、天冬下走肾经，滋阴清热，合龟板、白芍滋水以涵木，滋阴以柔肝;调理气机不可直升直降，必须斡旋而为之，故又以茵陈、川楝子、生麦芽梳理条达气机，以遂其性.诸药合用后的配伍功效与脉象所表征出的病机及病机侧面相吻合.临床要根据各个病机侧面或其下级子系统的脉象体现，调整药味及配伍关系，如“上”、“进多退少”、“来疾去徐”突出者，则应重用龟板、生龙骨、生牡蜘，或加用夏枯草等药味;“驶”、“疾”、“动”突出者，加用黄琴、大青叶等:寸部脉“强”、“粗”、“滑”突出者，加重代赭石或加用旋复花:尺脉的“细”、“凉”、“弱”、“枯”突出者，加重川牛膝、玄参等。 3.2.2 风痰癖血，闭阻脉络证 症状:半身不遂，口舌歪斜，舌强言赛或不语，偏身麻木，头晕目眩.舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。 脉象要素:沉、滑、稠、缓、短、粗、强、下、来缓去疾、怠、进少退多、血流内无数细线. 分析:本证多因嗜食肥甘厚味，脾失健运，湿无以化，湿聚成痰，郁积体内而成。脉象要素之“沉”、“缓”、“血管壁与周围组织界限模糊”表征出饮食停滞胃肠，中气不运;“短”、“缓”表征体内气机运行受到阻碍;“稠”、“滑”、“粗”、“强”、“血流内无数细线”共同表征出痰湿交阻，停聚体内，阻滞脉道;“下”、“来缓去疾”、“怠”、“进少退多”表示痰湿内阻，清阳不升，清窍失养.以上脉象要素综合体现出机体内有痰湿停留脏腑，外有痰浊阻闭经络的病机. 证候:风痰癖血，闭阻脉络 治法:活血化癖，化痰通络 方药:化痰通络汤及加减 方中半夏、茯苓、白术健脾化湿;胆南星、天竺黄清化痰热:天麻平肝熄风;香附疏肝理气，调畅气机，助脾运化水湿;适当配伍活血化癖如丹参，通腑泻热如大黄等药味.根据代表四个病机侧面的脉象特征表现，决定临床处方时之药味加减及用量。如“沉”、“缓”、“血管壁与周围组织界限模糊”突出者，加重半夏、茯苓的用量，或酌情加山植、麦芽、大黄等;“短”、“缓”突出者，加重香附或酌加积实等理气之品;“稠”、“滑”、“粗”、“强”、“血流内无数细线”突出者，加重胆南星、天竺黄等。“下”、“来缓去疾”、“怠”、“进少退多”突出者，加石菖蒲、苍术、白芷等药味。 3.2.3 痰热腑实，风痰上扰证 症状:半身不遂，口舌歪斜，言语赛涩或不语，偏身麻木，腹胀便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。 脉象要素:长、上、来疾去徐、粗、滑、强、驶、急、稠、热、进多退少、右尺脉粗、强。 分析:本证常见于阳热体质并饮食肥甘厚味之人，其病机涉及痰浊内阻、热邪充斥、腑实内结及风邪上扰四个病机层面。“粗”、“滑”、“强”、“稠”代表痰浊内盛，壅塞体内;“驶”、“急”、“热”代表火热蕴藉体内;“来疾去徐”、“进多退少”、“上”代表风火扰动，上窜脑部;“右尺脉粗、强”表示腑实内结，大便不通。综合以上特征，共同表征出痰热腑实结于内，风火动越于上的病机。 证候:痰热腑实，风痰上扰 治法:化痰通腑 方药及加减:星萎承气汤 方中生大黄、芒硝荡涤肠胃，通腑泄热;括萎、胆南星清热化痰;可加丹参活血通络。脉象要素“粗”、“滑”、“强”、“稠”突出者，重用括楼、胆南星，或加天竺黄、竹沥等:“驶”、“急”、“热”突出者，加山桅、黄琴;“来疾去徐”、“进多退少”、“上”突出者，加夏枯草、钩藤、生龙骨、生牡砺;右尺脉“粗”、“强”突出者，重用大黄、芒硝;左尺脉“细”、“干”突出者，加生地、麦冬、玄参。 3.2.4 气虚血癖证 症状:半身不遂，口舌歪斜，言语赛涩或不语;偏身麻木，面色吮白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。 脉象要素:下、来缓去疾、沉、进少退多、弱、怠、缓、散、凉。 分析:本证为气虚运行不利，血行不利，涉及气虚运行无力、温煦不足和癖血内停病机层次。脉象要素“弱”、“沉”、“散”表示气虚无力充盈机体;“下”、“进少退多”表示气虚不升，气机陷于下部:“来缓去疾”、“怠”、“缓”表示气机推动血液运行无力，血行缓慢;“凉”表示气虚温煦机体不利。综合体现出气虚血癖的病机。 证候:气虚血癖 治法:益气活血，扶正祛邪 方药及加减:补阳还五汤 本方重用黄茂补气，配当归养血，合赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙以活血化瘀通络.脉象要素“弱”、“沉”、“散”明显者加党参、太子参以益气通络;“下”、“进少退多”明显者，加重川芍、当归、红花用量，或加葛根、升麻、桔梗等;“来缓去疾”、“怠”、“缓”明显者，加重红花、地龙用量;“凉”明显者，加桂枝、羌活等。 3.2.5 肾精不足，髓海失养证 症状:半身不遂，患肢拘挛变形，智能减退，气短懒言，口涎外溢，或四肢不温，头晕耳鸣，懈惰思卧，步履艰难，舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱。 脉象要素:短，下、来缓去缓、细、沉、弱，怠、缓、散、稀、滑、进少退多、薄。 分析:本证病机为真元不足，精翻亏损，该病机之下含有元阴、元阳不足和痰浊、血瘀四个层面。脉象要素“稀”、“细”、“弱”表示精气亏虚，血液中的精微物质减少，脉道不充;“薄”、“下”、“散”、“来缓去缓”表示元阳不足，鼓动无力;“沉”、“怠”、“缓”、“进少退多”、“滑”、“短”表示痰浊瘀血内停，血液运行不利。以上脉象要素综合体现出共同表征了机体年老体衰，元阳元阴不足。 证候:肾精亏虚，髓海失养 治法:补肾益俊，填精养神 方药及加减:地黄引子 方中用熟地黄、山茱萸滋补肾阴;肉从蓉、巴戟天温壮肾阳.配伍附子、肉桂之辛热，以助温养下元，摄纳浮阳，引火归原；石解、麦冬、五味子滋养肺肾，金水相生，壮水以济火.石菖蒲与远志、茯苓合用，为开窍化痰，交通心肾的常用药味组合。脉象要素之“稀”、“细”、“弱”突出者，重用熟地、山茱萸、肉从蓉、巴戟天等大补元精:“薄”、“下”、“散”、“来缓去缓”突出者，加重附子、肉桂用量:“沉”、“怠”、“缓”、“进少退多”、“滑”、“短”表示突出者，加重远志、附子、麦冬，石斛用量。脉“涩”象较重者，酌加桃仁、红花、当归活血化瘀之品. 4结语脉象是机体生理和病理状态的客观外在表现，提取脉象特征对疾病的病因、病机及病机层次、病机的发展演化，具有可靠的辨证意义.对中风病的辨证论治以脉象为切入点，具有辨证准确、明晰及层次性、针对性强的优势，因此，临床开展脉象研究是中医证候研究的重要内容。 [本文来源：《山东省第三次中西医结合神经内科学术研讨会论文汇编》，由中医传承辅助平台（TCMISS2014）编校发表，文章仅代表作者个人观点] |
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