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病例提供：湖南省妇幼保健院 王华及其团队 湖南省妇幼保健院创建于 1947 年, 是我国建院时间最早的省级妇幼保健机构之一。现为湖南省卫生厅直属的集医疗、妇幼保健、临床教学、科研于一体的省级现代化妇幼保健院；是全国妇幼卫生人员培训基地、华中科技大学同济医学院教学医院；拥有「湖南省产前诊断中心、湖南省产科质量控制中心、湖南省妇女保健技术指导中心、湖南省生殖保健中心、湖南省新生儿疾病筛查中心」 5 个湖南省临床诊疗中心，是湖南省首家 「三级甲等妇幼保健院」，以满分通过联合国爱婴医院验收。 新生儿遗传代谢病筛查发展至今已有 50 年的历史，作为我国出生缺陷三级干预中的重要手段，是预防先天性和遗传代谢病的重要措施。王华副院长及其团队所在的「湖南省产前诊断中心」及「湖南省新生 儿疾病筛查中心」，集实验检测、临床诊治随访、健康教育、技术培训于一体，负责全省产前诊断技术、新生儿疾病筛查技术指导和产前诊断、新生儿疾病筛查疑难病人的会诊工作。
一、典型病例介绍 病例一： 吴宝宝，第一胎第一产，足月顺产儿，出生体重3600 g。出生情况良好，无窒息、新生儿肺炎、病理性黄疸史。生后混合喂养，纳奶好，二便良好。 查体：体温36.3℃，呼吸41次/分，心率140次/分，足月儿貌，发育良好，反应正常，心肺听诊无异常，腹软，肠鸣音可，四肢肌力肌张力可，原始反射可引出。 治疗及随访经过：按50~100 mg/kg剂量每日口服左旋肉碱，C0 维持在17~34umol/L之间。长期随访，患儿生长发育良好，智能发育正常。
病例二： 李宝宝，第二胎第二产，胎龄37+5天，出生体重3000 g。出生情况良好，无新生儿窒息、羊水污染、胎粪吸入等病史，生后1分钟阿氏评分10分。因生后半小时出现呼吸急促、口唇发绀入院。 查体：体温36.5℃，，成熟儿外貌，口唇发绀，呼吸急促，无呻吟，无三凹征，呼吸频率65次/分，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音，心率150次/分，心率齐，心音可，未闻及明显杂音。腹软，肝肋下1.0 cm，脾未及，肠鸣音可，脊柱四肢无畸形，四肢温暖，肛门外生殖器未见畸形，原始反射可以引出，四肢肌力肌正常 诊疗概况：考虑新生儿肺炎，积极予以吸氧、抗感染等对症支持治疗后，呼吸及发绀情况改善。生后第3天无明显原因再次出现呼吸困难、反应不佳，血氧饱和度不能维持。血氨持续增高，分别为555umol/L,593 umol/L，>715 umol/L。给予精氨酸降血氨，呼吸支持等治疗。6 小时后突然出现呼吸心跳骤停，抢救无效，夭折。 串联质谱新生儿遗传代谢病筛查显示：游离肉碱（C0）轻度降低，长链酰基肉碱 C16，C16：1，C18，C18：1 及 C16/C2，C16/C3，(C16+C18)/C2 比值均显著增高，提示长链脂肪酸氧化代谢障碍性疾病：肉碱-酰基肉碱移位酶或肉碱棕榈酰转移酶 II 缺乏可能。尿有机酸分析未发现明显异常指标。基因分析证实为肉碱酰基肉碱移位酶缺乏症。
二、病例分析 同为新生儿遗传性脂肪酸代谢性疾病，两个病例的结局完全不同。 病例一：原发肉碱缺乏症（primary carnitine deficiency, PCD） 又称肉碱转运障碍，是细胞膜上高亲和力的肉碱转运蛋白基因突变所致的一种脂肪酸β氧化代谢疾病，为常染色体隐性遗传病。PCD 为潜在致死性疾病，临床表现个体差异很大，轻症者可无明显异常，严重者可因致死性心肌病、肝性脑病导致死亡；此外，还可见不明原因心脏肥大、心力衰竭、脂肪肝、肌无力，抽搐、腹痛、呕吐、胃食管反流等报道。孕妇可有疲劳或心律失常等异常。若无特异性检查，该病很容易漏诊或误诊。 国内报道该病的发病率在 3.4~3.1/10 万之间。该病的治疗手段简单，疗效良好。平时生活注意避免饥饿和长时间高强度劳动，每日坚持，终身应用肉碱替代治疗（左卡尼丁口服），维持血浆游离肉碱水平正常，避免长时间饥饿和高强度运动，可以预防发病，防止器官不可逆改变，避免猝死发生。该病的诊治关键在于早发现，早干预。临床不明原因心肌病、肝脏损害、肌病、高血氨、代谢性酸中毒、低酮性低血糖均不应忽略此项疾病可能，开展串联质谱新生儿遗传代谢筛查可帮助患儿在出生 1 个月左右确诊疾病。此外，通过筛查，还可以帮助发现母源性肉碱缺乏者，即母亲为原发肉碱缺乏症的患者，只是长期以来没有出现明显异常症状，不被发现而已。对这类的病人，开展治疗和长期随访，避免急性危象发作和猝死，同样非常有价值。
病例二：肉碱酰基肉碱移位酶缺乏症 为脂肪酸β氧化代谢障碍性遗传代谢病，属于常染色体隐性遗传病。该病由于线粒体内脂肪酸代谢途径上肉碱酰基肉碱移位酶功能缺陷，导致长链酰基肉碱不能进入线粒体内膜参与β氧化而致病。该病于 1992 年首报后，全球发现 59 例，属于比较罕见的遗传代谢病。 该病根据酶功能的缺陷程度和临床表现、预后，分为重型（常在新生儿期发病）和轻型。目前发现的患儿大多数为重型，病情重，进展快，死亡率高。然而，该病临床表现无特异性，可出现抽搐、昏迷、心律失常、心功能不全，肝大、肝功能异常、急性肝衰竭、肌无力、肌张力减退，严重患儿可能在无任何明显异常诱因下出现呼吸心跳骤停，猝死。生化检查方面可发现低酮性低血糖、高血氨、肌酸激酶增高，转氨酶增高。尿有机酸检查可完全正常，或见无特异性的二羧酸增高。串联质谱遗传代谢病筛查可提供关键性的诊断线索，表现为长链酰基肉碱水平增高，游离肉碱水平正常或降低。但是，串联质谱结果无法将此病与肉碱棕榈酰转移酶 II 缺乏症鉴别。两者均为长链脂肪酸代谢途径上的酶类，缺乏均可导致长链脂肪酸无法进入线粒体内膜完成氧化代谢，需要通过酶学分析或基因突变检测进行最终的确诊和鉴别诊断。 由于脂肪酸氧化代谢障碍性疾病表现特异性不强，很容易为临床所忽略。然而病情往往严重，进展快，死亡率高。诊治的关键在于医师对此类疾病有足够的警惕性。对于临床无法解释的抽搐、昏迷、呼吸困难、心脏异常、肝功能障碍、肌张力低下、高血氨、低酮性低血糖，在常规诊疗思路基础上，要考虑到此类疾病的可能。母亲不良孕产史或许是有价值的病史线索，但也不一定。因为一部分患儿，其母亲可能没有异常生育史。对于怀疑此类疾病者，应尽快进行串联质谱遗传代谢病筛查和尿有机酸分析，捕捉有价值的诊断线索，以尽早识别，及时处理。急性发病时应持续静脉高速葡萄糖输注，并降低血氨等对症支持治疗。合并心肌病者应限制钠盐摄入，联合洋地黄、 利尿剂、抗心律失常等治疗。出现呼吸心跳骤停应立即实施心肺复苏。疾病稳定期患者应坚持长期低脂高碳水化合物饮食，避免饥饿，预防感染。 结论
三、延伸阅读 遗传代谢病 串联质谱新生儿遗传代谢筛查的优势 解决方案
遗传代谢疾病筛查软件配套的 NeoLynx 软件系统，不需要手动处理大量的质谱数据，每个样品相应色谱图、质谱图、检测指标测量值、参考值范围等都会显示，快速，简单，直观。可以根据需要直接导出检测报告。
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