用药指导┃哮喘吸入治疗，这些错千万别犯

哮喘是影响人们身心健康的重要疾病。治疗不及时、不规范，可能致命。而规范化治疗，当今的治疗手段可使接近80%的哮喘患者疾病得到非常好的控制，工作生活几乎不受疾病的影响。

吸入给药是哮喘治疗中一种基本的给药方式。吸入给药可直接到达靶器官，起效快，给药剂量小，毒副作用少。

目前临床常用的吸入装置主要有4种：定量压力气雾剂(MDI)、定量压力气雾剂+储雾罐(MDI+Spacer)、干粉吸入器(DPI)和射流雾化器(Nebulizer)，医务人员应根据患者病情和特点选择适当的药物和吸入装置。在临床实践中，笔者发现存在一些不合理应用的现象，需要引起临床医师的注意。

 

临床常见错误

药物选择和联合不当

 

药物的选择和联合不当主要表现在不能根据哮喘的分期分度选用适当的药物。如哮喘急性发作期，不给予吸入速效的β2受体激动剂等缓解症状，而给予慢效的β2受体激动剂如沙美特罗，就不能迅速缓解症状；又如哮喘慢性持续期，仅给予短效β2受体激动剂如特布他林，而不给予吸入糖皮质激素，使哮喘反复发作，均属于不合理用药。

 

剂型和给药途径不当

 

目前用于治疗哮喘的药物剂型和给药途径多种多样，如静脉、口服、吸入、控释制剂、缓释制剂等。剂型和给药途径不符合病情和/或患者特点就属于不合理用药，如对理解能力差不易掌握操作要领者或老人、幼儿、急重症患者给予定量压力气雾剂或干粉吸入器吸入，或夜间哮喘的患者给予速效、短效β2受体激动剂等等。

 

剂量和规格不当

 

同一种雾化吸入的平喘药物剂量规格也有差别，如布地奈德气雾剂规格就有50 μg/喷、100 μg/喷、200 μg/喷3种；沙美特罗替卡松有50/100 μg(沙美特罗50μg、丙酸氟替卡松l00μg)、50/250μg(沙美特罗50μg、丙酸氟替卡松250μg)、50/500 μg(沙美特罗50μg、丙酸氟替卡松500μg)3种规格；布地奈德福莫特罗粉吸入剂有80/4.5μg、160/4.5μg两种规格，如不清楚剂量规格就会造成不合理用药。如哮喘重度持续时，选择小剂量规格沙美特罗替卡松(50/100μg)，而轻度持续时，却使用大剂量(50/500μg)；小儿选择成人用气雾剂的规格和剂量等，都可能造成治疗剂量过大或不足。另外，各种吸入用糖皮质激素互换时，若不注意各品种的抗炎作用强弱，不进行剂量折算，也会导致治疗剂量不够或治疗剂量过大。

 

给药间隔不当

 

临床上给药间隔不当主要表现在长效、半衰期长的药物频繁给药，而短效、速效的药物却给药次数不够。如噻托溴铵与M3受体结合后不易解离，可以发挥长效抗胆碱作用，每日1次给药即可，有些时候却1日给药2次或更多；而沙丁胺醇、异丙托溴铵等短效速效药物需要每日给药3～4次，如每日1次或2次给药均属不合理。

 

疗程不当

 

疗程太长或太短，减量太快或太慢都属疗程不当。如长期预防用药，哮喘控制的时间＜3个月时，治疗方案就开始过早降阶梯；在哮喘长期管理中，吸入糖皮质激素的时间＜1年就停药等，以上均属于疗程不当，都是不合理用药。

 

未开展药学监护

 

在药物治疗过程中，应开展药学监护。对于哮喘患者，白天或夜间胸闷气喘发作次数、发作程度、肺部干湿啰音、最大呼气峰流速、第一秒用力呼气量都是评测疗效的指标。在治疗过程中临床医师如果不关心这些症状体征，未做相关检查或对监测结果不重视、不分析；对患者出现的声音嘶哑、鹅口疮、心悸、骨骼肌震颤、尿潴留等不良反应不注意、不重视，不能及时给予相应处理都是不合理用药。

 

未进行用药指导

 

吸入方法错误会直接影响药物的疗效。有调查显示，没有接受过用药指导的患者使用干粉吸入器的错误率高达80%，主要表现在吸气力度、深度不够，弄不清旋转方向，不回旋或反复多次旋转，未有意呼气至“残气位”；使用定量压力气雾剂时，吸入器不能直立，吸药前未深呼气，吸气与喷药不同步，需要屏气时不屏气或屏气时间不够等；使用碟式吸纳器时，没有推开滑动杆或推动不到位等。

 

除了没有指导患者掌握正确吸药方法外，不合格的用药指导还表现在没有提醒患者遵守注意事项。如使用定量压力气雾剂时，未交代患者用后将气雾剂的盖帽套盖回喷口防止受潮，如果吸入药物为糖皮质激素类药物，应在喷完药物后及时漱口等。

专家提示

当哮喘规范化治疗一段时间之后，如效果不理想，应考虑以下因素：

①是否持续接触哮喘触发因素(过敏原、环境中的化学物质等)；

②药物装置是否使用不当；

③是否合并导致哮喘难治的合并症(鼻-鼻窦炎、胃食管反流、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等)；

④是否吸烟或被动吸烟；

⑤有无药物因素(口服β受体阻滞剂、口服血管紧张素转换酶抑制剂、解热镇痛药物等)；

⑥是否患有其他具有哮喘样症状的疾病(如变态反应性支气管肺曲菌病、变应性肉芽肿性血管炎等)。

 

作者

复旦大学呼吸病研究所  蔡映云