脊柱病因学说

     第一章 脊柱的应用解剖       脊柱由椎骨、椎间盘、椎间关节和椎旁各关节、韧带及肌肉紧密连结而成，是人体的中轴。脊柱有支持、平衡和传导头、躯干及上肢的重量，吸收作用于脊柱的应力及震荡，保护脊髓、神经根、胸腔及腹腔的内脏，能进行屈伸、旋转、侧屈等运动的作用。      第一节 椎骨的解剖      脊柱共有26个椎骨，即颈椎7个，胸椎12个，腰椎5个，骶椎1个，尾椎1个。   一、椎骨基本结构  除第1、2颈椎、骶骨及尾骨外，其余椎骨之解剖结构大同小异，均由椎体、椎弓、上下关节突左右、横突及棘突组成，每个椎体共有7个突起。  二、上颈椎结构特点 环椎由前后弓及两侧块组成。前弓环绕在齿突之前，前有前弓结节，后有凹形关节面与齿突相关节，称环齿关节。后弓由左、右2部分合成，但无棘突，仅留有后弓结节。枢椎为最大的颈椎，椎弓后有大而分叉的棘突及较厚大的椎板。枢椎体上方有柱状突起称“齿突”：齿突在5岁时与椎体融合，环椎以此突作转动，故第2颈椎又名枢椎。齿突与枢椎融合障碍者可形成独立的齿突骨，这与齿突发育不良或齿突缺如，都较易发生脱位；齿突基部较细者，受外力时，也易产生基部骨折。枢椎上关节突关节面呈椭圆形，向外下后倾斜，有利于环枢关节旋转运动。枢椎棘突分叉大而长，当枢椎旋转移位时，枢椎棘突随之偏歪，故临床上常用触诊该棘突以了解枢椎位置是否正常。颈3棘突常在其遮盖之下。在触诊时不容易触摸到，因此改用双手拇指触摸颈3两侧的横突变化，从横突是否对称，有无隆起等来判断颈椎是旋转或是侧弯，侧摆移位。颈2椎板厚而宽，但椎弓根却相对较小，易发生骨折。 三、下颈椎结构特点   颈3至颈7各椎体略呈肾形。椎体两侧缘后部高起，形成的两嵴称钩突。相对钩突有限制椎体向侧方移动，保持颈段稳定性的作用。颈3～7的钩突略呈矢状位，与其相邻椎体间无椎间盘相隔，形成钩椎关节。钩椎关节后部邻近脊髓；后外侧部构成椎间孔前壁，邻接颈神经根或后神经节；外侧为椎动脉、椎静脉和交感神经丛。当椎间盘退变狭窄时，钩椎关节亦因退变而向各方向增生，可挤压相邻结构，特别是其后邻的神经产生症状。钩椎关节增生在侧位X线片可见向后凸起；正位片可见到关节密度增高，间隙变窄，钩突变尖增长，或呈唇样增生，斜位片可见其向椎间孔突起，使椎间孔变形、缩小。钩椎关节增生、错位，椎间盘变性或后关节错位等均可以导致椎间孔上下径或前后径变小，从而压迫椎动脉、交感神经节或脊神经根而引起椎动脉型颈椎病、心率失常、老年性肩周炎等脊柱相关病症。颈椎的椎弓根扁平两侧椎板在后中线相交，形成棘突。颈椎的横突扁而宽，上有横突孔。横突外端形成前、后两结节，分别附着颈长肌、前斜角肌及中后斜角肌。颈7横突较长，甚至形成颈肋，部分患者可因此引起胸腔出口狭窄综合征，产生尺侧及小指麻木，持物易落，小鱼际萎缩等症状。由于颈3～5棘突分叉，颈4棘突又短，难以凭触棘突来定椎体有否错位，故可用双手拇指分别触摸双侧颈椎横突。若横突偏歪，凸起处压痛，上下两椎方向相反，为左右旋转式错位；若双侧颈椎横突生理前凸曲度消失，变为后凸，同一平面横突均隆起，为颈椎后滑脱式错位。颈椎关节突呈横椭圆形，各活动节段自上而下渐增，颈神经紧贴关节前面走行，关节的增生及过度活动，均可刺激神经根产生疼痛。当颈椎错位时，关节突关节便隆起、肿胀，有压痛。所以颈椎棘突、横突与关节突的触诊都有助于诊断颈椎错位。 四、胸椎结构特点   正常人有12个胸椎及12个椎间盘，全胸段脊椎排列成胸脊柱的后凸背弓。胸椎后关节平坦，上关节面向后外，下关节面向前内，故关节呈冠状面。这种关节结构使胸椎运动以侧屈和旋转为主，胸椎后关节错位形式以滑脱式及旋转式为主。胸椎棘突较长而细，末端有较粗糙的结节，向后下方互相重叠如瓦盖状，故胸椎棘突与椎体的定位约差一节。胸椎后关节错位可通过触诊胸椎棘突偏歪与否，及上下棘突间隙是否等距来判断胸椎是左右旋转式或仰俯式错位。 五、腰椎结构特点   腰椎负重最大，上位腰椎的椎体后面微凹陷。腰1、2椎体横断面似肾形，在腰3或腰4过渡为椭圆形，在腰5椎体后缘中间比两侧稍隆起，椎体呈橄榄形腰椎由于椎体后面凹陷，在腰椎旋转移位时，腰椎后缘不重叠，故拍X线片侧位片时可显示“双边征”——提示腰椎错位（若拍X线片侧位显示腰1～5都呈双边，可能是体位未摆正所至，注意区别）。腰椎椎体的后方为椎弓。椎弓包括椎弓根、椎板、上下关节突、棘突和横突共7个突起。椎弓上、下关节突之间的峡部由于结构等原因易发生断裂，称椎弓崩裂，或称峡部不连，在椎弓崩裂后，椎体、椎弓根及上关节和横突在下位椎体上面向前滑动，产生腰椎真性滑脱，出现腰骶疼痛或坐骨神经痛等症状，触诊患椎压痛，上一个棘突前移，以至局部形成台阶感。腰椎的关节突位于椎管的后外方。在腰1～2相邻两关节突的关节间隙几乎在矢状面上，并且每个椎骨的下关节突皆被下一个椎骨的上关节突所抱拢。但关节间隙的矢状方向由上向下逐渐改变，至腰5几乎呈冠状位。在腰骶关节突可有先天异常，一侧为矢状位另侧为额状位。有两侧椎间关节不对称者，在运动时两侧关节受力不等，容易因此劳损而引起疼痛，有认为腰椎间盘突出症与此也密切相关。腰椎棘突由两侧椎板在中线外汇合而成，棘突可有偏歪，其下缘常扭曲。因此，当医生接诊时，首先要触诊检查患者体征，若腰椎棘突偏歪，有压痛及活动受限的，X线片正位显示该腰椎体棘突偏离中线，这棘突偏歪有临床意义。假如触诊棘突偏歪，但无压痛，那该棘突偏歪属生理性，无临床意义。如果接诊时不先检查腰部，而是先看X线片或凭报告就轻易下腰椎错位的诊断，那就有可能误诊，接下去进行的手法复位有可能是徒劳的，甚至是适得其反的。腰5椎弓有时未融合而成隐性腰椎裂。有此者在腰骶部可有丛毛，且容易引起腰骶部酸痛。腰椎横突呈长而薄的外形，腰3的横突向上翘并较其他部位横突为长，有时可在体表摸到。因而腰3横突所承受的腰肌牵拉力最大，常致腰肌筋膜附着点发生劳损，从而产生腰痛活动受限制的腰3横突综合征。由于髂腰韧带附于腰5横突和髂骨，故腰横突较厚而大。腰5横突常可一侧或两侧增大，与髂骨或骶骨形成假关节。腰椎的椎孔由椎体后方和椎弓围绕构成。它具有2个径：椎孔矢径和在椎孔横径，为两侧椎弓根向外突出内缘最宽之距离。在有病理改变的情况下，如腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症或腰椎滑脱时，压迫位于椎管中的马尾神经产生腰腿痛等症状。  六、骶骨结构特点  骶骨呈三角形，底向上，骶骨内有骶管，它的上口接腰部的椎管，下口为骶管裂孔。裂孔两侧有第5骶椎下关节突构成的骶角，骶角可在体表摸到，是临床进行骶管封闭的标志。骶骨两侧的上部宽厚，有耳状面与髂骨的耳状面构成骶髂关节。 七、尾骨结构特点  为三角形小骨块，通常由4个尾椎融合而成。在骶尾部遭暴力后易移位（达不到脱位程度），从而产生疼痛、腰痛或眩晕等尾椎源性相关疾病。 八、骨盆结构特点 髋骨由髂骨、坐骨和耻骨融合为一体。髂骨为髋骨上部，其凸隆弯曲的上缘为髂嵴。嵴的前后端各有一突起为髂前上棘和髂后上棘，前下方一骨突称髂前下棘。髂骨后面粗糙不平，有耳状的关节面称耳状面，与骶骨耳状面相关。该关节浅，易发生错位。坐骨构成髋骨的下部，耻骨体构成髋臼的前下部。耻骨上下支相接处的内侧面为卵圆形而粗糙的面，称耻骨联合面，当骶髂关节错位时，两侧的耻骨联合面亦会发生前后或上下错动。 第二节 脊柱的连接   脊柱的连接除第1、2颈椎间连接和骶、尾骨的连接外，可分椎体间连接和椎弓间连接。椎体间连接有椎间盘和前、后纵韧带，其他连接有关节突和有关韧带。成人的椎间盘比所连接的椎体大，其厚度约等于所连接的椎体厚度的1/3，其长度总和约占脊柱全长的1/4，颈部的椎间盘约占颈部脊柱高度的20%～40%。颈、腰部之间椎间盘前侧厚、后侧薄，形成颈、腰段脊柱有前凸之弧形。胸椎椎间盘前后侧等高。椎间盘中央部为弹性极强的髓核组成，它为胶状物，水分占80%，可随外界压力而改变其位置和形状。纤维环为纤维交错之同心环，围绕在椎间盘之外周。因前部厚而髓核靠后，后纵韧带又窄又薄，故椎间盘易向后突出，压迫神经根而引起严重的疼痛。 椎间盘的神经是由窦椎神经支配其后部纤维边缘及后纵韧带，窦椎神经是脊神经的脊膜返支和交感神经的一部分所组成，为无髓鞘神经，能传导与疼痛有关的转动。当纤维环后部、后纵韧带牵张时可出现疼痛。 椎体前方有前纵韧带能限制脊柱过度后伸。颈4～6前纵韧带骨化伴椎前巨大骨刺者可引起吞咽障碍及咽喉异物感，易被误诊为食管癌，在颈椎侧位X线片可显示。由第2颈椎椎体后面至骶骨有后纵韧带，可防止脊柱过度前屈。每个椎弓之间有黄韧带，含大量弹性纤维，故较坚韧。此韧带如变性则增厚失去弹性，骨化时可使椎管内的脊髓受压，出现感觉及运动障碍等症状。 连接上下相邻的棘突有棘间韧带，在棘突尖上有强大的棘上韧带，在棘间韧带帮助下，可持续脊椎前屈后伸及转体运动于安全范围以内。棘上韧带剥离时，局部稍肿压痛，可触及滚动的索状物。  第三节 有关肌肉  脊柱病变可引起肌肉痉挛、萎缩，而肌肉的痉挛紧张又可以牵拉脊柱造成平衡失调。故熟悉脊柱和骨盆相关肌肉的解剖与功能，对脊柱相关疾病的神经定位及触诊定位诊断、手法复位治疗均很重要。 运动脊柱和骨盆的肌肉有直接和间接2种。直接者一端或两端均附于脊柱或骨盆；间接者起或止点不附于脊柱，但收缩可引起脊柱关节运动。  一、脊柱背侧深肌 1．骶棘肌由棘肌、最长肌和髂肋项肌组成，由脊神经后支支配，其作用：骶棘肌和夹肌是脊柱背侧最强肌柱，是维护椎间稳定性最重要的肌肉。主要作用是维持脊柱直立姿势，伸展脊柱。当人作前屈时，有抗重力的作用。当骶棘肌劳损后除引起局部症状外，多能造成脊椎失稳，成为椎小关节功能紊乱的重要原因。 2．横突棘间肌由半棘肌、多裂肌和回旋肌组成，由脊神经后支支配，横突棘肌作用是骶棘肌伸展脊柱，维持颈曲和腰曲的弓度及旋转脊椎，并能防止椎体向前滑脱，故有椎体滑脱者，应注意检查和治疗此肌。  二、颈背部肌肉 在颈背部有头后小直肌、头上斜肌、头侧直肌和头前直肌。前两者由颈1后支支配，而后两者由颈1前支支配。还有头后大直肌和头下斜肌，是由颈1、2后支支配。此6块小深肌对枕环、环枢关节稳定性有重要意义。颈1损害（环枕移位），重者可肌萎缩。一侧头下斜肌痉挛时头连续向患侧旋转，双侧痉挛时可不断地左右摇头。 头夹肌和颈夹肌是由颈1～4后支和颈后1～4支神经支配，此组肌肉是较强的中层颈肌，与颈椎稳定有密切关系。多关节移位病人常见此组肌中1～2块肌力改变，棘突上项韧带附着处有摩擦音或硬结。X线片见软组织钙化点。 提肩胛肌，是由颈2～5后支神经支配，此肌劳损时，上位颈椎失稳，肩胛骨内上角有摩擦音。 小菱形肌和大菱形肌，是由颈2～6（肩胛带背神经）神经支配，下颈椎、上胸椎失稳者与此肌劳损有关，可触及此肌力改变，在肩胛内缘有摩擦音。 前斜角肌、中斜角肌和后斜角肌，是由颈3～5、颈2～4、颈4～5神经支配。上位颈椎钩椎关节错位时中斜角肌紧张，中段颈椎钩椎关节错位时中、前斜角肌紧张，下位颈椎钩椎关节错位时后斜角肌紧张。 横突间肌，是由椎间孔发出神经支配，颈椎之钩椎关节错位时即痉挛成为粒状结节。 胸锁乳突肌和斜方肌，是由副神经外侧支颈2～4前支支配，“落枕”时或1～3颈椎错位时引起胸锁乳突肌痉挛，斜方肌紧张形成抬肩（一字肩）。 头长肌、颈长肌内侧部、上外侧部、下外侧部，是由颈1～5、颈2～7神经支配，此组肌肉损害时，亦可造成颈椎小关节失稳。椎体向前滑脱时易造成此组肌肉损伤。 冈上肌和冈下肌，是由颈5～6（肩胛上神经感觉支至肩关节中）神经支配，颈5～6颈神经根受刺激时此肌紧张，压迫严重时萎缩，肩外展外旋困难。 肩胛下肌和大圆肌，是由颈5～7（肩胛下神经）神经支配。小圆肌是由颈5～6（腋神经）支配，颈5～7颈神经根受刺激时常表现肩周疼痛运动受限，尤以夜间睡眠时为重（臂内旋，旋前外旋受限）。  三、上肢肌肉 三角肌是由颈5～6的腋神经支配，作用使臂外展。 肱二头肌是由颈5～7的肌皮神经支配，作用屈肘、前臂旋前。 肱三头肌是由颈6～8的桡神经支配，作用伸肘。 肱桡肌是由颈6～8的桡神经支配，作用屈前臂并稍旋后。 指伸总肌是由6～8的桡神经支配，作用外展拇指第一节。 指屈深、浅肌是由颈7胸1的正中神经和颈7胸1的正中神经、尺神经支配，作用屈指各节，屈指中节。 拇屈长肌是由颈7胸1的正中神经支配，作用屈拇指。   四、腰髋部后侧群肌肉  背阔肌是由颈7～8神经支配，作用内收、内旋和伸肩关节。 腰方肌是由腰1～3肌支配，作用侧屈腰椎。 髂肌是由腰1～3神经支配，作用屈及外旋髋关节，下肢固定时使骨盆前倾和躯干前屈。 腰大肌是由腰1～3神经支配，屈及外旋髋关节，下肢固定时使骨盆前倾和躯干前屈。 腰小肌由腰1～3神经支配，作用紧张筋膜。 臀大肌由腰5至骶2神经支配，作用伸及外髂关节。下肢固定时，伸直躯干，防止躯干前屈。 臀中肌由腰4至骶1神经支配，作用外展和内旋髋关节。 阔筋膜张肌由腰4至骶1神经支配，作用紧张髂胫束，屈髋关节，伸膝关节。 梨状肌由骶丛神经支配，作用外旋髋关节。 闭孔内肌由骶丛分支支配，作用外旋大腿。 闭孔外肌由闭孔 神经支配，作用外旋大腿。  五、大腿肌肉 缝匠肌由腰2～4神经支配，作用屈膝关节，使已屈小腿内旋。 股四头肌由腰2～4神经支配，作用伸膝关节，股直肌还可屈大腿。 耻骨肌、长、短、大收肌由腰2～4神经支配，作用髋关节内收并稍外旋，股薄肌协助屈膝关节。 股二头肌由腰4至骶3神经支配，当骨盆固定时，屈膝关节和伸髋关节；小腿固定时，协同臀大肌伸躯干。 半腱肌半膜肌由腰4至骶3神经支配，作用当骨盆固定时，屈膝关节和伸髋关节；小腿固定时，协同臀大肌伸躯干。  第四节 脊髓 脊髓位于椎管中央，呈长椭圆形，男性长42～45cm，女性长40～42cm。其上端由第12胸椎以下逐渐变细，叫脊髓圆锥。圆锥尖端伸出一条细长的索条，称终丝，其周围有腰骶神经伴行，称为马尾。脊髓全长粗细不等，在颈部和腰部两处膨大，颈膨大位于颈髓第3节段至胸髓第2节段，在颈髓第6节处最粗；腰膨大位于脊髓第9节段至脊髓下端，以第12胸椎处最粗。 由于脊椎骨发育较快，而脊髓发育较慢，初生儿脊髓下端可达第3腰椎，而成人的脊髓下端只达第1腰椎下缘，故成人脊髓的节段与脊椎的水平关系不同在一个水平上。因脊髓节段的位置并不与其相同序数的椎骨相对应，为便于记忆，可粗略归纳：上颈段脊髓节段与椎骨序数相一致。中下颈段和上胸段脊髓节较相应椎骨序数相差为1，在中胸段相差为2，在下胸部相差为3，腰节段位于胸椎10～12处，骶尾节位于第1腰椎处。 脊髓的内部结构包括脊髓灰质、白质和骨髓中央管。脊髓中央呈蝴蝶形的是灰质，灰质周围是白质。灰质的正中脊中央管，中央管与脑室相通，中间充满脑脊液。这条中央管贯穿脊髓全长。灰质是由中枢神经系统内神经细胞体和神经胶质组成。灰质左、右两半，各有一个前、后角，脊髓的胸、腰节段还有侧角。白质位于灰质周围，主要由纵行的脊髓神经纤维构成。纵行纤维有上行（感觉）纤维和下行（运动）纤维。按其部位分前索、侧索和后索3部分。   第五节 椎动脉  椎动脉一般来自锁骨下动脉的第1段，是该动脉的第1分支。有时来自无名动脉或主动脉弓。左右椎动脉有时不对称，多为左大右小。椎动脉可分4段，即颈段、椎骨段、枕段和颅内段。   一、颈段   颈段为椎动脉第1段。自锁骨下动脉发出达颈6横突孔。在颈长肌和前斜角肌的裂隙内上行，当前斜角肌痉挛亦可致椎动脉受压迫。其后方与第7颈椎横突、第7第8神经前支、颈交感神经干和星状神经节（颈下交感神经节）相邻。此神经节发出交感神经纤维，与椎动脉伴行，形成椎动脉神经丛，故临床上椎动脉型颈椎病和交感型颈椎病易于合并发生。  二、椎骨段   椎骨段为椎动脉第2段。从进入颈椎横突孔到出横突孔。颈椎椎体两侧的钩椎关节，位于椎动脉的前内方，该关节骨赘形成时，甚易压迫椎动脉，使其歪斜、扭曲，造成管腔狭窄，严重者甚至可完全梗塞。   三、枕段  枕段为椎动脉第3段。从环椎横突孔穿出，向后绕过环椎的侧块（上关节突），到椎后弓上面外侧的椎动脉沟内，然后转向前方，穿过环枕后膜向外上行，经枕骨大孔入颅腔。此段椎动脉在环椎上关节突的外侧和后侧，纡曲较大，可由于环椎椎动脉沟环（尤其是半环影响最大）、环椎后弓骨折、环枢关节错位或转头运动受牵拉或挤压而引起枕项痛、眩晕、眼、鼻不适、耳鸣、耳聋、失眠多梦、记忆力减退等症状。  四、颅内段  颅内段为椎动脉第4段。自枕大孔进入颅腔达脑桥下缘，并与对侧同名动脉汇合成基底动脉。椎动脉的颅内动脉主要分支有：脊髓前动脉、小脑后下动脉、脊髓后动脉、内听动脉。其中内听动脉有时出于小脑下动脉，供血于内耳，当颈椎移位使椎动脉受压时，可引起耳鸣、听力减退等症状。   第六节 脊神经  脊神经共31对，即颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对和尾神经1对。每对神经均以前、后根与脊髓相连，前、后根在椎间孔附近合成脊神经，经椎间孔离开椎管。当构成椎间孔前壁的椎体后缘增生（在颈椎特别是钩突增生），或构成后壁的上下关节突增生，椎体移位，或椎间盘突出等导致椎间孔周围软组织充血、水肿、渗出、髓核压迫或骨性直接刺激、压迫，都可影响脊神经，出现脊柱相关疾病症状。脊神经均由前、后根在椎间孔或骶管处合成，前后根位于椎管内，于椎间孔处汇合后称脊神经。前根主要为躯体运动纤维，但在第1胸神经至第3腰神经和第2～4骶神经的前根内尚含有内脏运动纤维。其主要功能是将中枢运动兴奋传导至肌肉。后根由感觉（包括躯体感觉和内脏感觉）纤维组成。其主要功能是将外周的刺激传入中枢。前、后根在椎间孔处合成脊神经干，它含有躯体和内脏的传入和传出纤维。脊神经干出椎间孔后分成脊膜支、后支和前支。在前支起始部附近有灰、白交通支，与交感神经节相连。相邻的前支联合形成颈、臂和腰骶丛。   一、颈丛  颈丛由上位4个颈神经前支所构成。位于胸锁乳突肌的深面，颈部深层肌肉的浅面。从颈丛发出5支以感觉为主的皮神经，即枕小神经、耳大神经、颈皮神经、锁骨上神经和膈神经。  二、臂丛  臂丛由第5～8颈神经前支和第1胸神经前支的大部分组成。这些神经从前斜角肌与中斜角肌之间走出，集聚成丛，行走于锁骨下动脉上方。臂丛神经主要有：肩胛背神经（颈3～5）、胸长神经（颈5～7）、肩胛上神经（颈5～6）、肩胛下神经（颈5～7）、锁骨下神经（颈5～6）、胸前神经（颈5～8）、胸背神经(颈7～8)、臂内侧皮神经（颈8、胸1）、正中神经（颈5～8、胸1）、肌皮神经（颈5～6）、桡神经（颈5～8、胸1）、腋神经（颈5～7）。  三、肋间神经  胸神经前支共12对，除第1和第12对胸神经前支的一部分分别参加臂丛和腰丛外，其余都不形成神经丛。不成丛的第1至第12对胸神经前支均位于相应的肋间隙内，故称肋间神经。上6对肋间神经只分布于胸壁，下6对肋间神经则越过肋弓进入腹壁，分布于胸腹壁，因此胸壁下部的病变可反射性地引起腹痛。 四、腰丛  腰丛由第1～3腰神经前支的全部和第4腰神经前支的一部分构成。横突的前方。腰丛除发出短小的肌支分布到髂腰肌和腰方肌等肌外，尚发出较大的分支有：髂腹下神经（胸12、腰1）、髂腹股沟神经（腰1）、生殖股神经（腰1～2）、股外侧皮神经(腰2～3)、股神经（腰2～4）、闭孔神经（腰2～4）。 五、骶丛  骶丛由腰骶干、全部骶神经和尾神经的前支组成，位于盆腔后外侧壁、梨状肌的前面。其主要分支有：臀上神经（腰4～5、骶1）、臀下神经（腰5、骶1～2）、阴部神经（骶2～4）、尾骨神经（骶4～5、尾）、股后皮神经（骶1～3）、坐骨神经（腰4～5、骶1～3），其分支主要为胫神经（腰4～5、骶1～3）、腓总神经（腰4～5、骶1～2）。 第七节 交感神经  自主神经周围传出纤维的交感部，称为交感神经。交感神经以交感干为中心，向身体各部发出交感神经纤维，到达各个内脏器官。交感神经的周围部由交感神经干、神经节和神经构成。交感神经节是交感神经中的多数膨大部分，它由交感神经细胞体的集团形成，其中位于脊柱两侧的称为椎旁节（即交感干神经节），位于脊柱前方的称椎前节（即交感丛神经节）。交感干上的神经节在颈部有上、中、下3个节，胸部有10～12个节，腰部有4～5个节，骶部有2～3个节或有4～5个节及尾部的奇神经节。左右干之间有纤维连接。 一、颈部交感神经   1．颈上神经节：呈纺锤形，为交感干神经节中最大者，位于颈1、2至颈3或颈4横突水平。当上段颈椎错位可因颈上交感神经节受损而出现过敏性鼻炎症状、心悸、心跳加快、冠状动脉压升高。 2．颈中神经节：最小，呈卵圆形，位于颈6高度，该节发出的节后神经纤维主要进入第4、5颈神经。通过其颈上心支和颈中心支可引起心动过速或心动过缓。 3．颈中间的神经节：位于椎动脉根部的前方，相当于颈7高度，有时单独存在，此节发出节后神经纤维亦进入第4、5颈神经。 4．颈下神经节：位于颈7横突与第1肋骨之间，颈下神经节与第1胸神经节合并而成星状神经节。当颈7至胸3错位时，可因星状神经节及胸1～3交感神经前纤维受损，而引至心房颤动、心绞痛发作或导致支气管哮喘。  二、胸部交感神经  胸部交感神经位于胸椎两侧，由10～12对胸神经节及其节间支连接而成。 当颈胸交界处错位使颈下交感神经节损害时，可引起心房颤动，心绞痛、胸痛；上位胸椎错位损害胸交感神经节前纤维，可导致心绞痛、室或房性早搏、房室传导阻滞；胸5～8错位使交感神经胸节损害，会形成消化性溃疡。胸8～ 10错位使胰腺的交感神经受刺激，可引起糖尿病。胸9至腰2错位可致肠易激综合征。  三、腰部交感神经  腰交感干由4～5对腰神经节及其节间支组成。 1．交通支：交通支连接相应的腰神经。 2．腰内脏神经：发自腰段脊髓侧柱的节前纤维，起自腰交感干神经节，与腹腔神经丛下延的部分组成腹主动脉丛。其分支到下肢及骨盆。当腰交感神经受损，可致排尿异常、排便异常、不孕、不育、月经失调等病症。 四、盆部交感神经   盆部交感干由4对骶交感干神经节和1个尾交感神经节及其节间支组成。位于骶骨盆面，骶前孔的内侧。骶部交感神经干的节前纤维经交通支在交感干内下降至骶神经节，在节内交换神经元后，以交通支达到骶神经和尾神经。骨盆移位可致骶部交感神经受刺激，引起男女生殖系统、泌尿系统病变或下肢血管神经性水肿等。  第二章 脊柱生物力学  脊柱是人体的中轴支柱，具有复杂的结构和众多的功能，其中主要的有以下3方面： 1．在各种体位时支持头颅和躯干，并将其载重负荷传递到骨盆。 2．使头颅及躯干能够在三维空间内完成较大范围的生理活动。 3．保护脊髓及胸、腹腔和盆腔脏器不受损伤。 第一节 脊柱生物力学模式   力学是研究力和力的作用之科学。当应用于动物和人体时，则称生物力学。 一、脊椎的功能单位 运动节是脊柱运动的功能单位，它由2块椎骨和软组织构成的。2块相邻椎骨的椎体、椎间盘和前、后纵韧带构成运动节的前部；其后部包括椎弓、椎间关节、横突、棘突和后部韧带。椎弓和椎体形成椎管，椎管可保护脊髓。有学者在脊柱的三柱结构理论中指出，韧带是保持脊柱内外平衡的重要结构。前纵韧带、椎体前半部及相应椎间盘、纤维环为前柱；椎间盘、纤维环、后纵韧带、椎体后部和椎管属于中柱；后柱为脊椎附件，包括椎板、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带和棘突。二、运动节的前部与后部 椎体是用来承受压力负载的，压在椎体的体重越大，椎体载荷亦增大。体位不同椎间盘内压亦不同。椎间盘由髓核和纤维环构成。髓核位于椎间盘中心。纤维环由含胶原纤维束的纤维软骨组成。随着年龄增长，椎间盘逐渐发生变性，弹性也降低，失去储能和分配应力的能力，因而也减小了抗负载的能力。椎间盘变性后，其高度变小，即椎间隙变小，而相对椎周的前纵韧带，后纵韧带变长。此时若受轻微外力，使脊椎失稳就会产生移位而出现临床症状。运动节的后部控制运动节的运动，运动节的运动方向是由椎间关节面的方向决定的。整个脊柱椎间关节面方向的变化都与水平面和额状面有关。颈椎关节面接近水平，所以能做屈伸、侧弯和旋转等大幅度运动。胸椎小关节面呈额状，加上胸廓存在，故胸椎只可做侧屈、旋转和少许屈伸运动。腰椎的椎间关节面与水平面呈90°，与额状面呈现45°，因此腰部脊椎仅能做屈、伸和侧屈运动。 三、脊柱的稳定   脊柱的作用是保持人体呈直立状态，将头及躯干的载荷传递到骨盆，提供在三维空间的生理活动和保护脊髓。因此，必须要维持脊柱的内外平衡和动静力平衡。 脊柱的内平衡要依靠椎间盘和韧带。椎间盘髓核内的压应力使相邻的2个椎体分开，而在其外的纤维环和周围的韧带在对抗髓核分类压应力的情况下，使相邻的两椎体靠拢。这2种作用方向相反的力，使脊柱得到较大的稳定性。脊柱上的韧带由伸缩性较小的胶原纤维组成，而连接椎弓上的黄韧带很特殊，它由含较多的弹性纤维构成。因此，它在脊柱伸屈过程中总是能保持其张力，从椎管内维持脊柱平衡。脊柱的外平衡要依靠肌肉，如腰椎间盘变性后椎间隙变窄，周围韧带相对增长而导致脊柱失稳，产生脊椎向前或后滑脱时（即内平衡失调），可通过腰背肌、腹肌、腹横肌的锻炼（即增强外平衡）以增加脊柱的稳定性。一般来讲，内平衡没有外平衡重要。在内平衡失去后，脊柱失稳的变化很缓慢。而当外平衡破坏后，脊柱则难以保持正常功能。 脊柱的动静力平衡理论认为，骨骼和韧带维持关节稳定和平衡的作用为静力平衡，而肌肉维持关节稳定和平衡的作用则为动力平衡。国内专家通过切除兔颈棘上、棘间韧带及分离椎旁两侧肌肉而造成颈椎静力性失衡模型，在造模8个月后，就诱发了静力失衡性颈椎病动物模型。 另一个实验则通过手术直接破坏大白鼠颈背部肌肉的浅群、深群和全群，经影像学、组织及生化方面的检测，证实动力平衡失调亦可导致颈椎病发生。 四、脊柱的运动   脊柱运动是在神经和肌肉的协调作用下产生的。主动肌发起和完成运动，拮抗肌往往是控制和修正运动。脊柱不同的节段运动范围亦不同，它是由几个运动节联合起来进行的。 脊柱的运动有6个自由度，即沿以下3个方向的平移与旋转。 1．冠状轴（X轴）：屈曲、伸展和左、右侧向平移。 2．纵轴（Y轴）：轴向压缩，轴向牵拉和顺、逆时针旋。 3．矢状轴（Z轴）：左、右侧屈及前、后平移。 不同节段的颈、胸、腰椎活动范围不相同。如上位颈椎屈伸范围是8°，下颈椎则达20°； 上位胸椎屈伸范围为4°，下位胸椎达12°；腰椎屈伸范围越向下越大，在腰骶水平达20°。 第二节 脊柱生物力学改变与临床   脊柱有6个自由度的运动，即沿X、Y、Z轴的平移及旋转。在颈、胸、腰椎、骨盆的骨、关节、椎周软组织慢性劳损或椎间盘退行性改变、骨增生时，在一定的诱因条件下，使脊柱的生物力学发生改变，骨关节不能复位到正常的解剖位置上，间接或直接对神经根、椎动静脉、脊髓或交感神经产生刺激或压迫，就出现脊柱相关疾病。 脊柱的生理曲度不同，运动角度大小不同，在遭受外伤、劳损时产生之移位也不同。例如，在长期伏案工作或高枕卧床看电视、低头玩麻将者所引起的颈椎错位，是以颈椎变直、甚至反张的为多，也就是Z轴（即矢状面）上的损伤，这是长期头前屈的缘故。弯腰向前取重物，是以腰骶关节损伤多见，这是因为腰骶椎是腰段屈伸活动最大的、常见的有腰椎前或后滑脱式错位。由于腰骶关节侧屈活动度在腰段是最小的，故腰骶关节X轴（即冠状面）上的侧摆式损伤比屈伸型损伤少得多。因此，对脊柱各节段的正常运动要熟练掌握，就能对脊柱相关疾病的错位形式的诊断以及治疗手法的选择有益处。 一、静态的脊柱   脊柱侧面呈“S”形，分4个弯曲，其中颈椎呈前凸曲线，胸椎后凸曲线，腰椎前凸曲线。腰椎前凸是主要曲线，它影响着颈、胸椎的2条曲线，但它又决定于骶骨基底的倾斜角度，所有脊柱的曲线都必须与一条铅垂线相交切，这条铅垂线经过外耳道、第1胸椎和第12胸椎椎体、髋关节中心的稍后方，在膝关节的前方下行到跟骰。从人体后面观察脊柱时，存在着一条相似的重力铅垂线，穿过各椎体的中央部直到骶骨尖，并位于双侧髋关节和踝关节的中间，胸椎曲线在矢状面上变化很小，因此，主要的变化发生在下腰部（腰椎前凸）和颈椎（前凸）曲线上。例如，当一个人腹部脂肪明显增加后，腹部向前膨隆，腰椎曲度明显加大，腰骶角也随之加大。腰段侧面观腰曲之加大向前凸，随之而来的是背曲亦向后凸呈圆形背，再向上引起颈曲也增大向前凸。又例如一腰椎失稳向前凸的女性，其腰骶角达50 °（正常34°），当她改穿平跟鞋后，腰骶角随之减少，腰痛程度也随即减轻。根据“任何一条曲线其曲度的增加必须由另外2条曲线成比例地对称地增加或减少其曲度来代偿”的脊柱生物力学规律，在治疗腰内加大的腰骶不稳时，除了用手法纠正过大之腰骶角外，还要注意纠正向后凸的胸椎，病程长者还得检查其颈曲有否改变，若颈曲加大时应一起治疗才能收到理想疗效。又例如，由于骨盆（骶髂关节）错位而引起月经不调者，其下肢一侧变短，从正面可见，随着骨盆底自水平位的倾斜就出现曲线位移变化。如果一条腿短缩则同侧骨盆下垂，而脊柱随着骨盆的倾斜而斜移向对侧。重心垂线的移动也会影响这一部分脊柱的曲线。但当骨盆错位纠正，双下肢等长后，脊柱又可以恢复到原来与地面垂直的状态。 长期的不良姿势及习惯可引起脊柱变形，导致脊柱相关疾病。身材高大的人每天面对电脑，由于现在使用的电脑桌是统一高度，高个子或近视而不戴眼镜者为看清荧幕，只好采用弓背颈前伸的姿势，从这个简单的杠杆系统中可得知支点G所承受的力等于作用于杠杆每一端的重量之和。为了维持平衡，支点两侧杠杆长度的任何改变必然引起两侧重量的代偿性改变。 假设W为5kg，距离X为12cm，那么肌肉(M)作用的力臂Y为8cm，而力则为7.5kg。如果力臂X增加至16cm，头部前移4cm，头部生理维持不变，而后面的力臂Y减少到4cm，那么颈部肌肉的拉力必须增加至20kg才能保持头部平衡。这种肌肉拉力的增加不仅容易使颈背部劳损，也是施加于软组织以及颈椎间盘的一种压力，如果经常处于颈前伸的姿势，就会引致颈肌劳损、颈椎间盘变性甚至突出，或颈椎错位等病症，颈前凸还可引至胸后凸等连锁反应。  二、动态的脊柱   脊柱的运动形式有屈伸、侧屈和旋转。在颈椎屈伸时环枢椎的幅度很小，主要是颈2～7椎骨间上一椎骨在下一椎骨之上“滑动”。脊柱在屈伸时，椎间盘在水平位上发生扭转变形。 前屈时椎间盘前部被压缩变窄，后部增宽，后伸时则与之相反。对于椎管而言，前屈时颈椎管增长，伸展时缩短；屈曲时椎管部长度的增长多于前部，在背伸时则相反。颈屈曲时椎间孔亦随之变化，屈时椎间孔张大，伸时椎间孔变小。故在颈椎病引起手麻时，进行颈椎牵引应取头前伸15°的角度较合适，为的是使颈椎间孔尽量扩大，减少对神经根的压迫或刺激。在头旋转、侧屈时，椎间孔的大小也会发生变化：头侧屈和转向的一侧椎间孔缩小，而对侧的椎间孔张大，故颈椎错位与颈椎间盘突出症患者，头习惯偏向健侧，为的是使病侧椎间隙和椎间孔张大，减少疼痛。在乘车时突然急刹车或撞车等加速损伤时，颈部急剧先屈曲，继而因伸肌反射性收缩，以及头部惯性的逆转使头颈出现回弹，使颈部的软组织受损、椎间孔变形、神经根受压，甚至小关节半脱位。 三、颈椎病与脊柱力学改变 “上梁不正下梁歪”，当颈椎错位后，由于脊柱力平衡的破坏，可使胸椎、腰椎甚至骨盆失稳产生延续性错位。 在颈椎错位后，脊柱内源性平衡失调，就通过外源性的肌肉紧张来加强该关节的相对稳定。 这种因与原发性脊椎错位形成力学稳定关系并对其复位造成阻力的，称为负性稳定关节。 脊柱的肌肉运动时以等张收缩为主，而肌肉痉挛则以等长收缩为主。等长收缩时肌肉两头同时向中间靠近，肌肉紧张易引致起止点劳损。例如环枢关节错位后为保持该关节负性稳定，提肩胛肌痉挛，导致该肌的附着点（肩胛内上角处）劳损，触诊检查时可发现有摩擦音。有些肌肉，如骶棘肌是跨行6～7个椎节的，当上位椎体错位未能及时纠正，日久可导致下位相应的椎体错位。例如，颈4错位后未经治疗，会引起颈背肌肉痉挛。其中颈半棘肌最粗大，跨5个椎节，颈4错位的同时可引起胸2错位。这时，胸椎错位就变成继发于颈椎错位的错位，并与错位的颈椎形成力学上的稳定——负性稳定关节。 当颈4和胸2错位后，如果不及时医治，就引起这2个错位关节附近的肌肉紧张，如果这些痉挛的肌肉仍不能维持该关节的平衡时，使要用上段的颈枕肌肉或下段的胸腰肌肉作等长收缩来补偿。于是，又会继发上颈段错位或腰椎错位。同样道理，腰椎错位又可引起脊柱整体力平衡的失调，以后又可以导致骨盆移位来保持脊柱的相对平衡。 从上述变化可见颈4错位导致胸2错位，再引起腰椎错位，最后造成骨盆移位。这种由于颈4错位最后导致的骨盆错位，假如仅作颈椎复位，仅仅解决了颈胸椎错位的负性稳定，但上颈段移错位以及腰椎、骨盆的错位未纠正，脊柱的内外平衡尚未完全恢复，腰椎与骨盆仍属于负性稳定关节，其结果就是迫使颈4回复到原来的错位状态。在临床上治疗一些棘手的脊柱失稳者，例如反复颈椎错位产生眩晕、头痛者，不妨检查其胸腰椎棘突有否偏歪压痛；而腰椎间盘突出症治疗效果不明显时，则应检查其骨盆以及双下肢是否对称。若有异常时，则可以通过X线照片给予证实，并及早给予纠正。实践证明，只有经手法整复负性稳定关节后，才能彻底治愈原发性关节错位。 第三章  脊柱病的病因病理 第一节  病因  一、基础病因   （一）退行性变 1．椎间盘退变：椎间盘由髓核、纤维环和椎体上、下软骨板三者构成，使上下两节椎体紧密相连结。20岁后纤维环开始纤维变性，渐而出现裂纹；髓核多在前者变性的基础上，于24岁左右出现继发性变性；软骨板退变较晚。椎间盘退变使椎间隙逐渐变窄，椎周组织相对松弛，在诱因作用下椎体易发生滑脱或错位，使神经、血管等受到刺激而致病。 2．韧带椎间盘间隙的出现与血肿形成：退变后硬化的髓核产生移位，突向韧带下方，使局部压力增高并引起韧带连同骨膜与椎体周边皮质骨间的分离，再加上椎体间关节的松动移位，加速韧带与骨膜的撕裂，形成韧带椎间盘间隙，并在此产生血肿，直接刺激窦椎神经而出现症状。 3．椎体边缘骨刺的形成：韧带下方血肿形成后，随着血肿机化、钙盐沉积，最后形成突向椎管、椎间孔、颈椎横突孔的骨刺，直接压迫神经根、椎动静脉、交感神经、脊髓而致病。． 4．椎体其他部位的退变：椎间盘退变、椎间关节失稳及异常活动导致椎小关节退变增生，形成损伤性关节炎。椎间盘及小关节的退变使黄韧带松弛，渐而增生、肥厚，并向椎管内突入，当钙化或骨化后可刺激脊神经根或脊髓。前纵韧带和后纵韧带退变后期形成钙化或骨化，则可起到局部制动的作用，增加颈椎的稳定性。 （二）慢性劳损 连接脊柱的软组织包括韧带、关节囊、筋膜、椎间盘及肌肉，当慢性劳损造成局部软组织松弛（萎缩、撕裂）或硬化（纤维化、钙化），使椎间关节运动范围失控，在一定诱因作用下可发生椎间关节错位，关节滑膜嵌顿而发病。劳损的产生与起因有以下几种： 1．不当的工作姿势：长期面对电脑工作的办公室人员、车衣女工、流水作业线上的技工、牙科医生，因长时间低头易造成颈后部肌肉韧带劳损。繁忙的文字秘书要侧头用肩夹电话边听边记录，拉小提琴的音乐工作者每天连续多个小时用左侧肩和腮夹琴演奏，不懂换肩抬或挑重物的农民，都容易引起颈椎病及脊柱侧弯。每天站立在酒家门口迎接客人的咨客，因连续长时间单腿持重，易因骨盆移位引起腰腿痛、月经失调。 2．不适当的体育锻炼：正常的体育锻炼有益健康，若没有充分做好热身运动即投入剧烈跑跳容易产生扭伤。运动要注意对称锻炼，单侧长期持重的运动，如保龄球等，会因右肩臂肌肉发达引起脊柱侧弯。“呼拉圈”若长期单一方向旋转，易致腰椎侧摆和骨盆移位。练仰卧起坐，如果腹肌不够力，以为用双手抱颈后使劲往前压会有助于收腹，其结果会引起颈前屈过度而成颈椎病。 3．不良的睡眠姿势：习惯单侧睡眠、高枕侧卧者，高枕长期床上看电视者，喜枕在椅扶手上午睡者，趴睡者，睡软床者等，都易引起脊柱周围肌肉劳损甚至脊柱变形。 4．旧伤未愈再受新伤：原有的劳损尚未完全治愈，又再次损伤该部位；或原有的椎体骨折或半脱位还未临床治愈又重新受伤；或曾受伤的部位经常感受风寒湿，如颈椎病者治疗后仍长时间伏案工作，空调送风口正对着颈背部，这种慢性损伤尤其难治愈。 （三）咽喉部炎症 咽喉部和颈椎周围软组织有密切联系，咽喉部的细菌和病毒可以沿淋巴管扩散到颈椎的枕环、关节周围、肌肉、韧带、关节囊等，导致肌肉痉挛、收缩，甚至使颈项韧带玻璃样变、颈项肌粘液样变，关节囊韧带玻璃样变，从而出现颈部肌张力下降、韧带松弛，导致颈椎失稳而引发骨质增生。因咽喉炎引起的颈椎病以青年居多，儿童中绝大多数自发性颈1～2错位也与此密切相关，是颈椎病低龄化的主要原因之一。 （四）脊柱先天畸形 脊柱的畸形与脊柱相关病有较密切的关系。 1．颈椎常见的畸形有： (1)先天性椎体融合：其中以颈2～3和颈3～4多见。因2节椎体融合，其下一节椎体由于负荷增加使退变明显加剧，甚至出现损伤性关节炎。 (2)齿状突发育不良或颅底凹陷症：前者此症易致上颈段不稳甚至脱位，而后者则可或影响椎动脉供血，延脊髓受压、颅内压增高。  (3)颈椎后纵韧带骨化：此症是造成椎管狭窄的原因之一。 (4)棘突畸形：此畸形是影响颈椎外在结构的稳定性的因素之一。 (5)颈肋与颈7横突肥大：此解剖异常与颈椎病发生及发展无直接关系，但颈肋可产生锁骨下动脉或臂丛受压症状，与颈椎病相似，必须注意鉴别。 2．胸腰椎常见的畸形有： (1)脊柱裂：因椎弓根和附件发育缺陷所致，影响脊柱的稳定性。 (2)椎体形态变异；蝴蝶椎是椎体中心部分发育生长变细或缺如，形如蝴蝶两翼而得名。蝴蝶椎与半椎体及楔形椎可引起脊椎侧突、后突和前突。  二、外伤   1．交通意外：高速行走的汽车急刹车、汽车相撞除引起脊椎骨折脱位外，挥鞭损伤可造成颈部软组织损伤及颈、胸、腰后关节紊乱。 2．运动性损伤：单双杠失手，跳伞技术不正确，体操、举重姿势不当，跳水或跳马时折腰，武术运动的摆腿跌叉、旋风腿等，都有可能损伤脊柱及骨盆。 3．生活与工作中的意外：搬抬重物、推摩托车扛自行车、搬电冰箱、高处坠物、下楼梯跌仆等极易造成损伤。 4．游乐性损伤：不熟悉驾车者玩碰碰车、卡丁车，多人同时挤玩弹跳床也可引起脊柱受伤。 5．医源性意外：非适应证的手法、不得要领的推拿、过度牵引、暴力扳颈旋腰、踩腰等，易致脊柱损伤。 三、发病诱因   1．轻微扭挫伤：脊柱失稳者有时打喷嚏、叠床被都会扭伤腰，低头洗面可致颈椎小关节错位。 2．过度疲劳：脊椎退变明显或失稳者，难以坚持正常工作，稍长时间单一姿势的站立、坐或行走都可引起不适。 3．姿势不良：趴睡、偏睡一侧、枕过高或过低、床偏软、乘坐长途车时座椅过矮、乘车打瞌睡等，都易诱发脊椎病。 4．内分泌失调：更年期妇女内分泌失调若合并自主神经功能紊乱时，常会加剧脊柱失稳，导致多种脊柱相关疾病。 5．感受风寒湿：脊柱退变和失稳者，在感受风寒湿后，易因局部肌肉痉挛、痛阈降低而引起病症。  第二节 中医对脊柱病的认识  引起脊柱相关疾病的病因有以下几方面： 一、直接外力  外力作用可以损伤人体的皮肉筋骨，如跌仆、坠堕、撞击、扭捩、压轧、负重、刀刃等可直接引起脊柱内外平衡失调，小关节紊乱或错位、脱位。 二、间接外力   脊柱失稳发生于远离外来暴力作用的部位。损伤暴力性质不同可分为： 1．传达暴力：指暴力作用于人体某部位，经传达到脊柱而引起损伤。如被拳击头部或扇耳光，引起环枢关节错位，出现头晕、耳鸣、眼花的颈椎病症状。 2．扭转暴力：脊柱或四肢关节不协调运动所致的损伤，如扭伤踝关节的同时亦可扭伤腰部，引起腰椎错位，病者主要症状是足部肿痛，若只治疗足而忽略腰部治疗，这种腰椎源性足肿痛症状可数月难消。 3．筋肉牵拉：肌肉是脊柱外源性稳定的因素，当脊柱周围某组肌肉强烈收缩，使脊柱外平衡失调将引起移位。如踢足球射门用力过猛而踢空时，由于腘绳肌牵拉可引起骨盆移位。 三、劳损   《素问?宣明五气论》说：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤”。长时间连续单一姿势的工作、生活、运动，可因肌肉、关节慢性损伤而使脊柱失稳。 四、外邪侵袭   外感六淫诸邪或邪毒感染可致筋骨、关节发生疾患而致脊柱相关疾病。六淫诸邪中，以风寒湿邪的损害最为明显，长期遭受此三气侵袭，可引起骨质增生及加速关节退行性变。  五、瘀血阻滞   血液循行于脉管之中，流布全身，运行不息。如全身血流不畅或因血溢脉外，局部有离经之血停滞，便出现血瘀的病理现象。瘀血阻滞经脉，使局部气血不通，引起经脉、筋骨、脏腑功能失调而导致脊柱失稳。 六、七情所伤   七情即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊7种情志变化。当七情过度，引起喜伤心，怒伤肝，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾等病变。如妇女更年期内分泌失调，易致脊柱失稳，出现自主神经功能紊乱及失眠，在床上辗转难以入睡和脾气改变。 七、内因   先天禀赋肝肾的不同，后天脾胃功能的差异、年龄、性别的不同，从事职业的不同，以及脊柱椎体构造和周围肌肉的解剖变异等，都是影响脊柱稳定的内在因素。 第三节 脊柱病病理变化  脊柱病因病理变化，可以扼要从下图示意说明。 第四章  脊柱相关疾病的表现 第一节  颈椎相关疾病表现 一、如何自我发现颈椎病   通常来讲，人体以矢状面为界，左右是对称的，当然，面部也不例外。如果患有颈椎病时，由于颈椎的内外平衡失调造成错位，使头面、大脑的神经及血管受刺激或压迫。日久失治时，头面两侧的皮肤、肌肉、关节等因为血管收缩与舒张的不同，营养供应自然有别；关节、肌肉运动的不协调，活动幅度及运动量也随之不等，肌肉之大小和肌张力也不同，故此，面部就逐渐失去这种对称性。具体表现如下： 一只眼裂大另一只眼裂小；上眼睑一单一双；下眼睑一个肿胀另一个舒展；一侧眉毛高另一侧下垂；一侧额纹少另一侧额纹多且下垂；单侧出现眉间纵向皱纹；鼻梁不垂直呈歪斜状，双侧鼻孔不等大；人中沟不直，鼻唇沟一侧深另一侧浅，一侧长而另一侧短；口角一高一低，或口角偏向一侧；下颌稍偏向一侧；两耳一侧高另侧低；头偏向一侧；肩一高一低；爱戴项链者会发现链上的坠会偏向一边，或戴珠链时链偏向一侧；穿制服厂制造的成衣时会感到一只衣袖长另一只衣袖短，这是由于双肩高低不平所致的。 颈椎病除了在面部反映出症状外，用双手指张开角度的大小进行比较，也可以作出初步判定。先将左手食中指尽量张开，放在透明白纸上，用笔把张开的角度描下来，写上左侧。然后用同样方法把右手食中指的角度描下来。把左右描记的折纸对叠，放到灯光下进行比较，角度变小的那一侧，就得注意保健及加强锻炼了。利用角度描记进行比较除用食、中指进行观察外，还可以用拇指和小指、拇指和食指。 对着镜子观察比较自己两侧耳部的对耳轮的变化，同样能对脊柱病变作出判断。对耳轮的耳腔缘相当于脊柱，自上而下分别为腰骶椎、胸椎和颈椎（图4-3）。当有颈椎病时，病变一侧的相应对耳轮部位可有索状或结节状、条段状隆起，有不适症状表现时呈点状红晕或边缘红色。而胸椎或腰骶椎病变时，在对耳轮相应的胸、腰骶部位也会出现以上的反应。用拇、食指压这些结节或索状反应点会疼痛（正常侧无痛）。 自我发现颈椎病除了对着镜子仔细观察外，还可以从生活相片中找“蛛丝马迹”。假如在洗脸时发现自己眉毛、眼睑、额纹、鼻梁、人中沟或鼻唇沟不对称，或头偏向一侧时，就要注意了。再结合颈椎病的自我不适感觉、自我活动度检查、痛点检查等（下面有介绍），如果发现自己与书中列出的条项越相近，那颈椎病的可能性就越大。同时，把相簿找出来，在正面拍摄的生活相中逐一找寻有否与镜中见到的相同征象，如眉毛不等高、嘴角偏向一边、眼大小不一等。若有时，再看相片右下角的拍照日期，便可推知自己颈椎病开始形成的时间。 要补充说明的是，颈椎病的病因有急性外伤及慢性劳损等，后者占绝大多数。劳损是日积月累的，即使在头面部出现微小改变，但自我并不一定会有颈背痛、头晕、头痛、耳鸣、手肩麻、活动不利的感觉，这主要是处于代偿期。如果碰上诱因：枕头高低或位置不好、急刹车、从高处取物、受寒冷、连续低头时间过长时，就可以发病。这种情况就犹如衣服发霉是缓慢发生的，不遭受外力可保持原状，若被撕扯就会破烂的道理一样。以上所列出的表现并非每个颈椎病者都具备，一般有2种以上时就要注意到预防颈椎病了。有些生活习惯也会使面部容貌发生改变，如习惯单侧咀嚼（多数人爱用右侧磨牙），右侧咀嚼肌群发达，同侧面部也较左侧饱满发达，这种例外的情况与颈椎病所出现的变化不能相提并论。也正是由于此种原因，摄影师拍女模特面部容貌时，多从左侧取镜头。 二、自我对照颈椎病不舒适感觉   颈椎相关疾病以头面五官症状、颈肩背及上肢症状为主，兼有呼吸、消化、泌尿、循环、运动等系统病症。 1．眩晕：有自身或周围景物向一个方向旋转的幻觉，身体站立不稳，感觉物体倾斜、下陷等。往往在变换体位、头部过度屈伸或旋转时诱发。发作时间可极短暂，也可持续数小时或更长。眩晕发作时可伴有耳鸣、恶心呕吐、出冷汗、心悸心慌、四肢冰冷等症状。 2．头痛：疼痛部位可位于枕部、枕下部、顶部、颞部、眶周或一侧偏头痛。疼痛的性质可以是隐痛、钝痛、刺痛、跳痛、灼痛或酸胀痛。常伴眩晕、眼胀、眼发黑、心跳、出汗、恶心呕吐、耳鸣等症状。 3．眼部症状：出现眼花、眼痛、眼胀、眼干、视力模糊、视力下降、畏光流泪、不愿睁眼、眼睑下垂、眼睑跳动、瞳孔散大、近视、青光眼等。 4．鼻部症状：有鼻塞、流清涕、鼻痒、打喷嚏等症状。 5．耳部症状：有耳鸣、耳聋、耳胀、听力减退。耳鸣可发生在单侧或双侧，声如蝉鸣，甚则如机器轰鸣。 6．咽部症状：有咽部异物感、吞咽困难等。 7．口腔症状：开口活动受限、咀嚼时颞下颌关节痛、关节活动时弹响或有杂音。 8．颈肩背及上肢症状：有颈、肩、肩胛、前胸、上臂外侧、前臂桡尺侧、肘关节内外髁疼痛，上臂外侧、三角肌区、手指麻木等症状。 9．神经系统症状：失眠表现为难入睡或多梦易醒，日间头晕脑胀、精神疲惫易瞌睡，但卧床却又头脑清醒全无睡意；单侧面部表情肌瘫痪、额纹消失、睑裂扩大、口角下垂、面部被牵向健侧（如面神经麻痹）；记忆日益衰退、判断错误、性格改变（如老年性痴呆）；意识障碍、肢体抽动、反复发作（如癫痫）；儿童头面及全身多发性肌肉抽动与不自主发声、猥亵言语及强迫症（如抽动秽语综合征）；全身或局限性多汗。单侧面部剧烈电灼样或刀割样疼痛（如三叉神经痛）。 10.循环系统症状：有血压升高或降低、心律不齐、心前区疼痛等症状。 11.其他症状：排尿过多或遗尿，小儿支气管哮喘，慢性腹泻、呃逆、乳痛症、胸闷、胸痛等。 三、从活动范围判断颈椎病 人体各关节都有一定的功能活动范围，颈椎也不例外。当患有颈椎病时，由于肌肉痉挛、小关节错位、关节退行性变等原因，关节活动范围随之变小。故此，根据自己颈部活动情况与正常颈椎活动范围进行比较，可判断颈椎病的程度。 正常头颈屈曲时，下颌可接近或贴胸，即前屈可达45°，后伸时额和鼻近乎水平位，即后伸可达45°，头向两侧转时，下颌骨可接近同侧肩，约80°；头向两侧屈时，可达45° 第二节  胸腰椎相关疾病表现 一、如何自我发现胸腰椎病   正常人颈胸腰椎棘突居中，双侧肩胛、背腰部对称。当有胸及腰椎小关节错位时，从体表难以看出有明显变化，主要依靠不适感及活动度来判断。严重腰椎错位就表现出腰椎侧凸。 能够从背面观察到胸腰椎棘突偏歪，背腰部不对称的是脊柱侧凸。具体方法是后正中线垂线观察法：用一长线，下系重锤，线上端按压枕外粗隆中点或颈7棘突，线的下端让其自然下坠，但要调整病人站立姿势，让此垂线正好对准臀裂。正常人此线与棘突线一致，目测成直线。如脊柱侧凸，即可从棘突线的偏移歪曲，看出其侧凸的部位、类型和程度。在初期的脊柱侧凸仅为姿势性，在坐位、平卧或前弯腰时，侧凸畸形消失，如果继续发展，则出现器质性畸形，侧凸在任何位置均不能完全消失，这点在弯腰试验时可发现。 在侧面从镜子中可观察到腰部有变化的是腰曲加大或腰曲变直。正常人腰骶部有一生理向前凸的曲线。当人体的腰骶角加大（正常是34°），就出现身体重心前移，呈现腰椎前凸，腰骶角度越大，这种畸形就越明显，可以观察到腹部向前凸出，而腰部明显凹下去。 腰部凹陷的病症除腰骶不稳外，还有腰椎滑脱。站立时，其腰部变短，而骶区似乎变长；第5腰椎滑脱时，腰4棘突处的凹窝加深，尤其是背伸位更明显。髂肋间距缩短；一侧髂肋间隙内，相当于髂嵴上方，可见一条深凹的皮肤皱褶。腹部脐水平，也有一条横行深凹的皮肤皱褶。 引起腰椎生理曲度消失的病是腰椎间盘突出，腰椎后关节紊乱或腰椎假性滑脱（即腰椎向后移位）。该病表现为腰骶部正常凹陷消失变得平坦，严重者腰还向后凸起。腰椎真性滑脱（即腰椎向前移位）腰则前凸畸形。 二、自我对照胸椎病不舒适感觉   1．背痛：胸椎后关节紊乱（错位）的主要症状。 有的人在伤后即有疼痛，有的人则在伤后初期疼痛较轻，一段时间后疼痛逐渐加重，或长期反复，时轻时重。多数人呈背部持续性疼痛，有的人则间歇性疼痛加剧，有的人疼痛可沿肋间神经，向前胸部、胁部、腹部放射，或上肢麻痛，亦有人只感觉到前胸、胁部或腹部疼痛，而背部并无自觉性疼痛，直至检查胸椎棘突时方觉得有压痛。 2．感觉异常：肩背部麻木感、冷厥感、蚁行感、虫蠕感、瘙痒感、灼热感。 3．呼吸系统症状：哮喘、咳嗽、咯血（如支气管扩张症）、胸闷、紫绀、咯痰、气促。 4．循环系统症状：心前区痛、心悸、易惊、心动过速、心动过缓。 5．消化系统症状：腹隐痛或腹剧烈疼痛、不敢移动，慢性上腹部疼痛、胀满、恶心、呕吐、嗳气、反酸、肠鸣、便秘、腹泻或便秘腹泻交替。 6．神经系统症状：全身性或局限性多汗，可对称性发生或。单独在身体某一部分。多梦易醒，或睡眠不安。颈及上胸部疼痛，并经锁骨上窝扩展到肩、臂、手部，咳嗽或喷嚏时引起放射性疼痛。 7．内分泌系统症状：出现多饮、多食、多尿、消瘦等。 8．泌尿系统症状：腰痛、浮肿、下腹痛、尿频、尿急、尿痛、有蛋白尿或血尿；或多尿、遗尿、尿失禁。 三、从活动范围判断胸椎病  胸椎活动范围变小，颈肩部活动受限。疼痛可因活动、深呼吸、咳嗽、打喷嚏等加剧。慢性者觉有背部钝痛，不耐劳，稍长时间的坐、站、弯腰便酸痛难忍，天气变化时可诱发或加剧病情，活动度缩小。 四、自我对照腰椎病不舒适感觉 1．腰痛：急性损伤者起病急，疼痛明显，可出现剧烈疼痛，呈刀割样、针刺样或断裂样疼痛，并可向上、下窜痛。慢性者起病缓慢，常无法讲清起因及致伤时间，其疼痛较轻，常仅有腰间酸胀痛和乏力感。有的患者除腰痛外，疼痛可波及下肢，特别是会阴及大腿内侧，即马鞍区疼痛。 2．麻木：麻木多以马鞍区为主，这与腰椎前滑脱，牵拉刺激神经根有关。 3．间歇性跛行：行走一段距离后，即感腰腿麻痛，并随行走时间延长，麻痛加重以至无法继续行走。当下蹲或坐下片刻后，麻痛缓解或至完全消失，此时又可继续行走。但不久后又感麻痛出现必须下蹲，症状如此反复交替出现。 4．泌尿生殖系统症状：尿频、尿急、尿失禁、遗尿，男性性欲减退，或阴茎萎软不举、或举而不坚、不能进行性交，或婚后2年以上，同居未避孕而无子女者。 5．妇科病症：月经先期而至或后期未至，或先后无定，经期延长，经量过多或经量过少；或原已来过月经，现已停经3个周期以上（闭经）；或夫妇同居2年，性生活正常，未避孕而未妊娠。 6．下肢症状：膝或踝关节肿痛，局部治疗效果不明显或未见效；突然发生的、无疼痛性的单侧或双侧肢体硬而带有局限性水肿。 五、从活动范围判断腰椎病   正常人可作腰前屈90°，后伸30°，左右侧屈20°～30°，及旋转30°。当腰椎有病变时，腰部除疼痛外，变得僵硬、活动范围变小，活动时可加重腰部疼痛。 第三节  骨盆相关疾病表现  一、如何自我发现骨盆移位   骨盆的前后、上下移位可引起下肢关节变长或缩短。这些改变有时不一定明显，但在日常生活、动作中会出现一系列有密切相关的变化，按照下面列出的条目逐一对照，根据自己属A或B的多少，便可以识别那一侧变长或缩短。再结合疼痛的部位，就可以发现自己的骶髂关节是前或后移位。 1．站立时： A．用右腿支持体重。虽然有意识地把身体的重心移至左腿，也会很快无意识地以右腿支持体重。 B．用左腿支持体重。虽然有意识地把身体的重心移至右腿，也会很快无意识地以左腿支持体重。 2．上下楼梯或走路迈出第一步时： A．前进时从左腿开始，后退时从右腿开始。 B．前进时从右腿开始，后退时从左腿开始。 3．回头向后看时： A．颈部向右侧旋转。 B．颈部向左侧旋转。 4．坐位和仰卧位时腿的搭法： A．总喜欢把左腿搭在右腿上。 B．总喜欢把右腿搭在左腿上。 5．蜷腿坐时： A．总是把两腿尖放在身体的右外侧。 B．总是把两腿尖放在身体的左外侧。 6．盘腿坐时： A．把左腿盘在里面。 B．把右腿盘在里面。 7．侧卧睡眠时： A．向右侧卧易入睡，弯曲左膝并放在右腿前。 B．向左侧卧易入睡，弯曲左膝并放在左腿前。 8．弯腰蹲下： A．把左膝向前突出，朝向右斜前方。左脚放得比右脚略靠前。 B．把右膝向前突出，朝向左斜前方。右脚放得比左脚略靠前。 9．笔直地站立时： A．脸向左侧倾斜，或左肩下垂，左侧的腰带较高。 B．脸向右侧倾斜，或右肩下垂，右侧的腰带较高。 10.裤子或裙子的穿脱次序： A．先穿左腿，后穿右腿。 B．先穿右腿，后穿左腿。 11.口唇的歪斜与脸的大小： A．在说话唇的右侧向上吊起或笑时表现得更明显，右侧脸较大。    B．在说话唇的左侧向上吊起或笑时表现得更明显，左侧脸较大。 12.臀部外形： A．俯卧位，右臀部隆起。 B．俯卧位，左臀部隆起。 13.大腿外形： A．仰卧时，右大腿较粗。 B．仰卧时，左大腿较粗。 14．提重物走路： A．总用左手提。 B．总用右手提。 15.跨越物体时： A．先跨左腿，后跨右腿。 B．先跨右腿，后跨左腿。 16.扫地时： A．从左侧向右侧扫。 B．从右侧向左侧扫。 17.肩酸痛、耳鸣或耳聋、偏头痛、背痛、腰痛、牙痛的部位： A．先在右半身出现症状，右侧牙痛。 B．先在左半身出现症状，左侧牙痛。 18.食欲与性欲： A．食欲差，喜欢清淡的食物，有偏食习惯，但喜好的东西不稳定；性欲弱。 B．食欲旺盛，喜欢气味浓厚的食物；性欲强。 以上的条目中如A占绝大多数时，是左腿长右腿短。 若B占绝大多数时，则是右腿长左腿短。 再结合疼痛的部位，若疼痛在右侧，而右腿长，那是右侧骶髂关节向前下移位；若疼痛在右侧，但右腿短，那是右侧骶髂关节向后上移位。 除用以上对照条目的方法观察骨盆移位外，还可以对着镜子观察腰骶或骨盆部的骨性标志的变化，判断骨盆正常与否。 腰骶部有菱形窝，是骶部4个小窝组成的菱形四边形，其上角的小窝为腰上棘突所在处，约在两髂后上棘连线中点与两髂嵴连线中点之间；两侧角的小窝在髂后上棘处；其下角在臀沟上端终点处，相当于骶尾关节处。其上角为直角，下角为锐角，两侧角为钝角。菱形窝两侧角的连线为菱形窝横径，正常平均为9.4cm;上下角连为竖径，正常平均为10.5cm。正常菱形左右两半对称。当骨盆移位后，左右两半就失去对称关系，脊柱随之侧凸。 从前方观察，以髂前上棘为主要标志。髂前上棘至剑突的距离，应两侧相等，如果一侧短一侧长，表示骨盆移位。走路呈“歪臀跛行”姿势。 二、自我对照骨盆移位不舒适感觉   1．单侧骶髂关节部疼痛，或股骨大转子外侧及大腿前方疼痛，或耻骨及腹股沟、大腿内侧疼痛。 2．大腿后方及坐骨神经痛：急性病例表现为骤然起病，患侧臀部及下肢后方胀痛麻木，沿坐骨神经走向放射性疼痛或“触电感”。 3．盆腔脏器功能紊乱症状：下腹部胀闷不适或疼痛，肛门急胀感，排便习惯改变，便秘或排便次数增加。尿频、尿急或排尿困难。会阴部不适、阳痿、不育。月经不调、痛经、闭经、不孕。 4．下肢症状：膝或踝关节肿痛，下肢突然发生无痛性局限性水肿。 骨盆移位，除可以引起盆腔脏器功能紊乱症状外，由于骨盆内外平衡失调，进一步导致脊柱结构力学失稳，出现腰椎侧凸。而腰椎的力学失稳，又可以导致胸椎及颈椎失稳。故慢性的骨盆移位，还会出现颈椎、胸椎及腰椎相关痛的病证。  三、从活动范围判断骨盆移位   骶髂关节是微动关节，是脊柱和下肢联系的枢纽，是重力传递的环节。当骶髂关节发生错位后，该关节承重功能障碍，活动也出现明显变化：卧位时翻身困难，常取健侧卧位，患侧在上，翻身时疼痛加剧。站立时以健肢负重，坐位时以健侧臀部触椅，腰椎侧弯畸形。骨盆移位后，错位一侧的下肢肌力也相应发生改变。正常人仰卧时，双下肢伸直，两侧足呈对称外翻状。当一侧骶髂关节向前或后移位时，该侧足便呈外旋或内旋状。使巳外旋（或内旋）的足作内旋（或外旋）会感困难。  第五章  检查与三步定位诊断法   脊柱相关疾病所涉及的病种，除运动系统外，尚包括神经、消化、呼吸、循环、内分泌、泌尿生殖系统以及妇科、耳鼻喉科等。由于同一个症状可以由全身不同系统的疾病所引起，例如常见的头痛，既可能是颅内病变，又可能是颅外病变，还可以是全身疾病或神经官能症。 在颅外病变范围内，就包括颅骨疾病、神经痛、肌收缩性头痛，眼源性、耳源性、鼻源性及齿源性头痛等多种疾病。头痛可以是全身近50种病的共有症状，而由颈椎所致的仅占一部分，所以在了解病史过程中必须详细了解、排除非脊柱失稳所产生的病变。 主诉可提示病变性质和前来就诊之原因，但由于文化、阅历的差异，病者有时讲不清。曾有一民工主诉颈痛半日，否认有“受伤史”，检查上段颈肌紧张、颈曲消失、轻压痛、旋转与屈伸动作稍受限，当时准备拟诊为上段颈椎错位，后偶见其颧部有一1cm擦伤痕，再询问时，陪诊的两民工讲他是站在行驶的人力三轮车中玩时，头部朝下摔过。笔者立即陪他去透视（为省钱），荧屏显示绞刑架骨折（即颈2椎弓根骨折），再照片示骨折移位0.5cm，马上入院治疗。该病例倘若按常规手法治疗，就会引起高位颈髓损伤而危及生命。 主诉中还有涉及隐私权问题，病者不愿提及。某女局长颈痛2年，多种治疗未见效，病者要求推拿治疗。检查颈肌紧张，颈曲反张，颈4压痛敏锐，活动尚可。X线片显示颈4椎体明显破坏塌陷畸形，再追问原来有乳腺癌手术史。实际上是乳腺癌的转移性骨肿瘤。某经理腰扭伤痛2日，要求推拿。查腰4棘突偏歪，压痛明显，腰肌紧张，屈伸困难，照X线片显示腰4椎边缘型结核，椎体前缘已破坏及塌陷。再追问病史，原来10年前有肺结核，已愈痊。以上2病例都是推拿的禁忌证。因而，对怀疑是脊柱相关疾病者，切莫急于按病人要求进行治疗，而应做全面检查。 此外，对某些病史清楚，症状体征明显的年龄大的脊柱病者，有条件时也要作X线检查。有一60岁女性，因扶老伴从卧位变为坐姿时扭伤腰，感觉腰背及两胁痛，便秘2日，触诊胸12偏歪、压痛，拟诊胸12后关节紊乱。后发现其胸腰交界处略呈角状后凸，拍X线片示胸腰椎骨质疏松，胸12压缩性骨折成楔状变形。本病例原有骨质疏松，因轻微外力而致胸椎压缩性骨折，若不拍X线片极易误诊。 第一节  触诊检查   触诊检查是脊柱相关疾病诊断中的第一步，也是关键的一环。通过医生用手指对病者脊柱的棘突（或横突、关节突）、以及其他骨性标志（如髂嵴、髂后上棘、髂前上棘）、脊柱附近的肌肉韧带进行细致触摸比较，从中发现骨关节解剖位置的改变、肌肉紧张度的变化、韧带剥离的情况、肌肉远端附着点有无摩擦音、硬结、压痛等，来判断是否有脊椎或骨盆的内外平衡失调而移位、刺激或压迫神经、血管等而导致脊柱相关疾病。 脊柱棘突偏歪是脊柱相关疾病的诊断要点之一，在触诊中发现了脊柱棘突偏歪，这并不意味着必定有临床意义，需要结合临床症状、体征、X线片综合分析才能下诊断。在触诊过程中可发现下面3种类型的棘突偏歪： 1．发育性棘突偏歪。这是人在生长发育过程中棘突受先天或后天因素影响，其骨性结构偏离中轴或移向一侧；或棘突分叉状，一边长一边短，触摸时往往只摸到长的一侧而忽视了另一侧，结果产生了棘突偏歪的感觉。此情况无临床意义，仅是生理变异。一般棘突分叉在颈2～5椎多见。 2．代偿性棘突偏歪。即棘突的骨结构发育正常，在外力作用下偏离脊椎中轴线（在X线正位片显示该棘突偏离脊柱棘突的连线），棘突旁软组织有轻微的炎症反应，出现肌肉稍紧张，有轻压痛，一般没有明显的临床症状。这种代偿性棘突偏歪的出现，表示脊柱的其他部位已有移位，由于错位椎体的内外平衡失调，力学结构的改变，就使错位椎体的上端或下端的一个或多个椎体发生继发性移位，这样可使脊柱在力学上保持相对平衡。由于这种平衡是相对而言，故叫“负平衡”。例如颈1左移位，病程较长时，在腰5的右侧可触到代偿性棘突偏移、轻压痛（病者大多数无腰痛主诉），如果治疗时除做颈1复位，再同时矫正轻微的腰5移位，上下同治，效果更好，因为这能使脊柱上下恢复“正平衡”。 3．病理性棘突偏歪。发育正常的棘突和椎体在外力作用下偏离脊椎中轴线或相邻棘突的间距一宽一窄，或棘突后凸或前凹，棘突旁软组织有明显肌肉紧张和压痛，并且随着椎体的移位出现相应的神经或血管受刺激压迫的症状，运动功能受限。这种棘突偏歪，是脊柱相关疾病的诊断和手法复位的依据（在颈椎正位X线片上，棘突偏歪可明显反映出来，而胸椎的棘突偏歪，除脊柱侧弯外，一般在正侧位X线片上难以判断棘突有否前凹、后凸或偏歪，须凭触诊检查）。  一、颈椎检查  1．横突、关节突触诊法：用于颈椎检查，病者取坐位。术者用右手拇指分别轻轻置于病者下颌角后方，先从乳突尖处触及第一颈椎横突，然后向下后方移至2～6颈椎横突处，用向上下滑动对比方法，触摸清楚两侧横突是否对称。如有异常，应检查是否同时有压痛和病理阳性反应物——硬结、肌痉挛的索状物、摩擦音等，若有，即为颈椎错位体征。由于颈椎棘突多有分叉，且长短悬殊，故触诊容易有误差，所以触诊以检查横突较好。正常的颈椎有一弧形的生理弯曲，双拇指触诊颈1～6横突（颈7横突大多数难以触摸），可感觉到指下有一连续的生理前凸。当有错位时，横突位置即出现变化。 (1)触诊颈椎横突的生理前凸曲度消失变直，甚至变为后凸，或颈椎生理曲度加大，同一平面横突左右两侧均隆起或凹陷压痛，此为颈椎前后滑脱或错位。 (2)触诊颈椎横突偏歪，凸起处压痛，上下两椎方向相反，此为左右旋转式错位。 (3)触诊颈椎横突肘，一个或多个横突向一侧偏歪呈侧弯隆凸，而对侧呈凹陷。隆凸侧有压痛，而脊柱相关疾病的症状都出现在凹侧，此为侧弯侧摆式错位（一个椎体沿X轴水平移位，即左右移位为侧摆，而2个以上椎体同一方向侧摆即侧弯）。 (4)触诊颈椎横突兼有上述两型者为混合式错位。 用同样的方法进行颈椎后关节触诊检查，也能够发现颈椎错位的特征。 2．棘突触诊法：用于下位颈椎及胸腰椎。术者右手食中二指并拢置于棘突两旁作上下滑动对比，遇棘突高低不平和偏歪者，亦按横突触诊法进行鉴别病态或畸形。由于颈1没有棘突，无法触摸，而颈2棘突高大，易触及，但颈3、4的棘突较短，当有颈肌发达或肥胖者较难触诊，可以横突触诊为主。在颈稍前屈的状态下触诊颈椎棘突位置改变时，要注意是生理性改变或是病理性错位，或是代偿性棘突偏歪。如果是后者，除触诊颈椎外，还应沿脊柱从上至下触诊胸腰椎及骨盆，找出原发性胸、腰椎或骨盆错位。 (1)触诊颈椎棘突单个偏歪，是该颈椎旋转移位，如相邻两颈椎棘突偏歪，方向相反，为左右旋转式错位。如相邻2个以上颈椎棘突偏向同一侧，颈椎纵轴（即Y轴）偏斜为颈椎侧弯。 (2)触诊颈椎棘突间距上宽下窄，为仰位错位，而上窄下宽，为倾位错位。如果合并有旋转式错位时，触诊错位的颈椎，可出现一侧横突隆起而对侧凹陷。 3．阳性反应物触诊法：术者用拇指在患椎棘突旁、横突、关节突上下揉按触摸，并检查与患椎相连的肌肉远端附着点有无摩擦音、压痛和硬结。若有，即为劳损点或损害的反应物（如无菌性炎症或肌痉挛）。颈椎错位后，该颈椎的棘突及横突旁有硬结、压痛，偏向侧的颈肌紧张甚至增粗，除此外，枕环、环枢、颈2、3、4节错位在提肩胛肌（肩胛内上角处）有摩擦音。而颈3～7及胸1、2错位，则在斜角肌出现硬结、紧张、有压痛。 (1)触诊斜角肌紧张呈索状硬结，沿此索状硬结向上触诊至横突处，重症者可发现有绿豆大的粒状硬结，压痛明显，此为钩椎关节错位特征。 (2)落枕者起病突然，颈部因剧痛而引起反射性肌痉挛，颈部活动明显受限，并出现斜颈。触诊错位关节处有包块样隆起，按之剧痛，此为后关节滑膜嵌顿。 二、胸腰椎检查   1．棘突触诊法：病者体位常有以下3种，①坐位：两腿分开，两肘支膝的弯腰姿势；②深鞠躬位：病者站立向前弯腰，双手支膝的姿势；③俯卧位：病者俯卧诊床，双下肢伸直并拢姿势。触诊时，可用中、食指夹着棘突，从上往下滑行触诊。或用中、食、无名3指，中指在棘突尖，食指和无名指在棘突两旁，自上而下滑行触诊。 (1)前后滑脱式错位：触诊胸腰椎棘突前凹或后凸，压痛。 (2)左右旋转式错位：上下2个椎体棘突偏歪，方向相反，压痛。 (3)侧弯侧摆式错位：单个棘突偏歪压痛为侧摆式错位，而2个以上相邻的棘突向同一侧偏歪压痛为侧弯式错位。 (4)倾位仰位式错位：相邻棘突间距发生改变并压痛，上宽下窄为仰位错位，而上窄下宽为倾位错位。 (5)混合式错位：兼有上述2种以上错位表现。 2．阳性反应物触诊法：用拇指在棘突偏歪旁一侧或双侧有压痛，急性发作时疼痛明显，慢性者压痛较轻，压痛多数出现在偏歪一侧。棘突间两侧的短肌（多裂肌或棘肌）或背部肌肉（最长肌、菱形肌、背阔肌）、腰肌可紧张形成条索状硬结，拨动时有痛感或“舒适的痛”。 急性者触诊其棘上韧带肿胀或剥离，压痛明显；慢性者，其棘上韧带呈多条僵硬的条索状，有摩擦音，可左右拨动，压痛较轻或无明显压痛。 三、骨盆检查  双侧下肢通过髋关节与骨盆相连，骶骨与第5腰椎组成腰骶关节，此外，骨盆内还有骶骨与两侧髂骨组成的骶髂关节，以及双侧坐耻骨组成的耻骨联合。上述的关节由于外伤或劳损，可引起骨盆移位，从而导致脊柱相关疾病。骨盆触诊除要检查上述关节外，还应注意双下肢由于骨盆移位所出现的长短等变化。 1．髂后上棘触诊：病者俯卧位，双手拇指分别放于两侧髂后上棘对比。当一侧髂后上棘前上移并有压痛者，为该侧骶髂关节前错位。而一侧髂后上棘往后下移者，为骶髂关节后错位。 2．髂嵴触诊：病者俯卧位，双手拇指分别放在两侧髂嵴，疼痛侧髂嵴高（或低）为骶髂关节前（或后）错位。 3．双足跟触诊：病者俯卧位，双下肢自然伸直并拢足跟，疼痛侧足跟上移变短（或下移变长）的为骶髂关节后错位（或前错位）。 4．臀部触诊：病者俯卧位，双手分别放在两侧臀部，疼痛侧臀部隆起者，为骶髂关节后错位。其同侧足跟亦上移变短。 5．髂前上棘触诊：病者仰卧位，双手拇指分别放在两侧髂前上棘，疼痛侧髂前上棘上移（或下移）为骶髂关节后错位（或前错位）。 6．耻骨联合触诊：病者仰卧，用右拇指触摸耻骨联合上缘及前面作对比，当骶髂关节错位时，耻骨联合上缘或前面可出现台阶样改变。 骶髂关节错位可发生在一侧，疼痛在病侧，其表现如上述。亦可出现在两侧。两侧的错位疼痛与压痛双侧都有，其表现可以是髂后上棘、髂前上棘、足跟等一高一低，一侧足外旋，对侧是内旋，或体征一侧重对侧轻，是混合式错位。 7．腰骶触诊：病者俯卧位，当腰骶部生理前凸消失变直，甚至稍向后隆起，腰4、5棘突隆起压痛，为腰4或腰5假性滑脱（即腰椎向后移位），而腰骶部明显凹下，腰曲加大，腰4或腰5棘突压痛，为腰4或腰5真性滑脱（即腰椎向前移位）。 腰骶部错位、骶髂关节错位以及耻骨联合错位，可单独出现，亦可同时出现呈混合式错位，除触诊检查外，应结合X线片仔细分析才不致漏诊。 第二节  特殊检查   1．颈压轴试验：术者单手或双手置其头顶，逐渐加力下压，疼痛加重或上肢串痛不适者为阳性。若上肢不适加重者，为脊髓损害的体征。 2．颈牵引试验：术者将其头向上牵引，上肢麻痛减轻者属骨关节损变型；出现颈痛头昏加重者，属关节功能紊乱；无任何反应者为阴性。 3．臂丛神经牵拉试验：医者一手将患者头部往健侧倾斜，一手握患侧手掌，使患臂外展，腕掌屈，如果出现患侧上肢疼痛、窜麻即为阳性。表示颈神经根受刺激。 4．头颈伸屈、旋转试验：患者端坐，令其作最大限度的屈曲或后伸头颈部或往一侧旋转，并维持一分钟，若出现肩臂麻痛或头昏、耳鸣、眼朦及晃动感或下肢无力者即为阳性。一般见于椎动脉型颈椎病。 5．转头闭气试验：患者端坐，两手置于膝上，仰头并转向健侧，然后深吸气并闭住。检查患者两侧腕部桡动脉搏动，如果减弱或消失即为阳性。一般见于胸腔出口综合征的患者。 6．直腿抬高和直腿抬高加强试验：患者仰卧。医者一手握足跟部，一手按于膝上部，在膝关节伸直的情况下，将下肢徐徐抬起。在抬起过程中若引起下肢窜痛即为阳性，并记录下肢抬高的角度。此时再将下肢略放下至无窜痛症状时，背屈踝关节，若再度出现下肢窜痛即为阳性。说明坐骨神经受到刺激或压迫。 正常人直腿抬高可达90°。慢性腰腿痛或缺乏锻炼者，直腿抬高受限，并诉腘窝牵扯而无下肢窜痛症状，此乃腘窝肌肉紧张或挛缩所致。 7．坐、立弯腰试验：令患者先取立位弯腰，然后取坐位弯腰，询问腰痛的情况。如立位弯腰时有腰痛，坐位弯腰时无腰痛，病变可能在骶髂关节，因为取坐位后骶髂关节得到依托之故；如立位弯腰与坐位弯腰均有腰痛，病变可能在腰骶关节。 8.4字试验：患者取仰卧位，健腿伸直，将患肢屈髋屈膝并外展，并将外踝部置于健腿膝部，以组成4字形。术者一手按住健侧髂骨以固定骨盆，另一手将患肢膝部下压。若出现骶髂部疼痛则为阳性。 9．股神经的张力试验患者取俯卧位，双下肢伸直，术者一手压在患者骶髂部以固定骨盆，另一手握住病人患侧踝部，将小腿抬起后屈曲膝关节，使足跟接近臀部，若出现腰痛和大腿前侧放射痛为阳性，提示股神经受损害。 10.床边试验：患者取仰卧位卧于床边并使下肢下垂于床外（检查前术者先用手托住），健腿屈髋屈膝并令患者用双手抱住紧贴于胸前。术者用一手压住健侧髂骨以固定骨盆，另一手向下压患侧膝部，若出现骶髂部疼痛则为阳性。  第三节  X线检查  脊柱相关疾病的诊断是根据病者的症状，按神经定位的方法分析，初步定出失稳脊柱的部位。然后用触诊及特殊检查的方法对其进一步定位诊断，在以上两者相符的情况下，再经X线照片检查：从不同角度投照的X片中观察脊柱及骨盆骨结构的改变，骨与骨相对位置的改变，以及骨关节功能状态，韧带的改变等。最后将以上三步检查结果综合分析归纳，作出错位椎体的诊断。 在观X线片中首先要找的不是椎体错位的部位与形式，而是排除禁忌证。如即使椎体错位，但有椎骨骨折、脱位、肿瘤、结核或骨关节退变明显，有骨桥形成，或骨质明显疏松等症，都是手法复位的禁忌证。 （一）正常颈椎X线片 1．环、枢椎的X线片：其前间隙之距正常是：成人≤2mm，小孩≤3mm，且无“∨”或“∧”形改变；齿突上缘略低于环椎上缘的水平；齿突的前倾角及后倒角（或环枕角及枕枢角）在正常范围内；环、枢椎与整个颈椎的轴线保持一致，开口位片中环椎、枢椎位于口腔中央，环椎双侧的侧块等大对称，齿、侧间隙及环、枢间隙左右对称，环、枢椎外侧缘或其关节面的内侧缘左右对称；齿突轴线至枢椎双外侧缘之距相等，并与环椎的中轴线重叠；环、枢关节面对称偶合，枢椎双侧上关节面的大小及倾斜度对称，双侧关节面延线的相交点应落于齿突轴线；枢椎棘突居中，基本与齿突的轴线重叠。 2．颈3～7正位X线片：各颈椎椎间隙均匀一致。两侧钩椎关节排列整齐。棘突位置正中，上下棘突相连成一直线，棘突和两侧椎板外侧缘的间距相等。 3．颈椎侧位X线片：椎体前后缘呈整齐的弧形连线，颈1、2前间距在正常范围。颈3～7双侧关节突相重叠呈一个骨骼影像；上关节突上端在上一椎体后缘后面，棘突间呈均匀的间距（图5～17）。 4．颈椎斜位X线片：正常椎间孔呈光滑的卵圆形。 （二）颈椎相关疾病X线片表现 1．环、枢椎错位的X线片表现：开口位片中环椎两侧的侧块不对称；环齿侧间隙及环、枢关节间隙左右不对称；环、枢椎外侧缘或其关节面的内侧缘左右不对称；齿状突轴线与环椎的中轴线不重叠，二轴线互成夹角或有分离；枢椎棘突偏离齿突中轴线。侧位片环、枢前间隙成人> 2mm，小孩> 3mm。 2．倾位或仰位式错位：侧位片见椎体棘突间距不等，上宽下窄为仰位错位，而下宽上窄为倾位错位，如果再加上环椎旋转，就出现混合式错位。正位片见倾位错位椎的棘突与上椎棘突之距离变窄，与下椎棘突距离变宽；而仰位错位时棘突变化则相反。 3．左右旋转式错位：正位片见棘突偏向移位一侧，棘突中线不在脊柱棘突连线之上，该侧椎板外缘至棘突间距变窄，对侧增宽，两侧的钩椎关节间隙不对称。侧位片见错位椎体双边、双突影，或椎体后缘连线中断，成角或反张。斜位片见椎间孔内钩椎关节或后关节移位而致椎间孔变形变窄。 4．侧弯侧摆式错位：正位片见颈轴侧弯，或相邻两椎间钩椎关节不对称（侧摆），病程长见钩突变尖。 5．前后滑脱式错位：侧位片见错位椎体后缘连线中断，上一椎体向前或向后滑脱（图5～21A、B）。 6．混合式错位：上述各型兼有2型或2型以上者。 7．钩椎关节错位：正位片见错位椎体侧摆，相邻椎间钩椎关节偏歪不对称，病程长者见钩突变尖。斜位片见椎间孔变形缩小，椎间孔前壁由卵圆形变成阶梯状（椎间孔前壁由钩椎关节组成，后壁由后关节组成，后壁由卵圆形变为阶梯状为后关节错位表现）。 8．后关节滑膜嵌顿：侧位片见错位椎间关节和椎间隙后缘增宽。 9．颈曲变直、反张、成角，颈椎生理曲度改变：齿突后缘最上点与颈7后下缘点连线所成的弓和椎体后缘连线间最宽之距离正常为12mm±5mm，此值小于7mm为变直，变为负数是反张。正常颈椎间隙是前宽后窄，若错位后呈前窄后宽，生理曲度变成反张，椎体后缘连线呈向后形成一个交角为成角，是颈椎病早期症状之一。 10.椎间隙变窄：与相邻的椎体比较，椎间隙变窄，这是椎间盘变性的表现。 11.骨质增生：椎体前缘、后缘或钩椎关节、椎小关节骨质增生呈唇样、鸟嘴样、变尖或成骨桥。    12.颈椎不稳：椎体可轻度前后滑移，致颈椎生理曲线出现中断及椎间孔狭小变形等。 13.椎体后下缘至相对的椎板内缘联合部之距离若小于12mm（即椎管狭窄），可发生脊髓及神经根受压症状。 14.项韧带及椎体前、后纵韧带骨化，均属软骨变性、无菌性炎症导致修复骨化。后纵韧带骨化须注意椎管前后径测量。 15.椎体后缘“双边”或上下关节突“双突”征：正常情况下，侧位片上椎体后缘呈一条边影，如椎体发生旋转移位，则出现双边影。双突影也是由于椎体 16.椎弓部分“切凹”及“增生”征：侧位X片表现为上关节突触及上位颈椎椎弓根下方，或下关节突压及下位颈椎棘突上方根部，就可产后“切凹”或“增生”征。 （三）胸椎相关疾病X线表现 胸椎相关疾病的X线片表现较少，主要观察正位片，从椎体的棘突、关节突、肋小头关节的排列是否左右对称，有无偏歪，单个椎体棘突偏歪为侧摆，相邻多个椎体棘突向同一侧偏歪为侧弯。侧位片观察椎体前缘有无增生。 （四）腰椎相关疾病X线表现 腰椎椎体较大，椎间盘高度基本一致，但腰4、腰5椎间盘较厚，腰5骶1椎间盘较窄。腰椎与骶椎形成的腰骶角，正常为34°。腰椎横突变异大，以第3腰椎横突为最长。正常无旋转时正位X线片显示腰椎两侧椎弓根及上下关节突左右对称，且与椎体边缘距离基本相等，棘突居中。 1．腰椎侧弯、侧摆、旋转式错位：椎弓根移位，如凸侧椎弓根离开椎体边缘，凹侧椎弓根靠近椎体边缘，为Ⅰ °；凸侧椎弓根靠近中线，另一侧位于椎体边缘上，为Ⅱ°；凸侧椎弓根位于中线，而对侧椎弓根消失，为Ⅲ°；凸侧椎弓根越过中线为Ⅳ°。除此外，亦可以根据棘突位置测量，将椎体分为6等分，棘突移位一个宽度为Ⅰ °，2个宽度为Ⅱ°，3个宽度为Ⅲ°，棘突移位消失为Ⅳ°；或移位达椎体1/6者为有旋转，达2/6者为极度严重旋转（图5-26）。正位片可有侧弯，后关节左右不对称，侧位片见椎间孔变窄，上关节突进人椎间孔，出现双边、双突、双凹征（图5-27）。 2．腰椎变直、反张：如图5-28，A线为胸12后下缘至骶1后上缘的连线；B线为腰椎椎体后缘的连线；C线为B线顶点至A线的垂直距离；D线为通过胸12后下缘的纵轴线。腰椎曲线的正常弧弦距为18～25mm。间距缩小提示腰椎强直或反张，多见于腰肌劳损，椎骨错位或腰椎间盘突出症。D线正常应位于骶1椎后上方25mm以内，否则为异常。正常腰椎间隙为前宽后窄，若变为前窄后宽时，即为腰椎反张。正位片可有侧弯，后关节左右不对称，侧位片见椎间孔变窄，上关节突进入椎间孔，出现双边、双突征（图5-29）。