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何为难治性BPPV？ 所谓难治性BPPV，目前临床上尚无具体定论，关于它的病理生理发病机制，尚不十分清楚，认为可能由于迷路缺血、迷路内离子环境的动态平衡失调、或者可能源于一些神经系统来源的病理生理发病机制等。我们综合国内外近年来的相关文献研究描述，对难治性BPPV提出了如下定义，即：反复于体位变化后（如平卧起床、左右翻身、抬头低头等）出现眩晕、呕吐症状，持续时间数十秒至几分钟到几小时不等、站立时常伴有漂浮感；行相关体位试验，检查时，常出现典型BPPV的眼震形式；该类患者在经过“反复1年时间”的复位治疗后，眩晕仍持续频繁发作。由于患者常年反复频繁发作，造成心理极度恐慌和痛苦，不愿起、卧床或下地行走，生活和工作受到极大影响，最终导致致残性。 对于这部分患者，常规的药物或复位治疗，无法解决其眩晕带来的生理、心理及情感障碍；而需要施行手术治疗。 目前在临床上，对于难治性BPPV的手术治疗方法主要有单管神经切除术和后半规阻塞术。 Richard R Grace教授于1974年提出了这一术式，并将其应用到难治性BPPV的手术治疗中。单管神经切除术，即通过切除患者的后壶腹神经，以达到治疗的目的。 （一）后壶腹神经的解剖 后壶腹神经从后壶腹走行至球囊神经，通过颞骨内的前庭水管，形成前庭神经的下段，如图1所示。单管神经大约长4.5mm宽1mm，与圆窗膜非常接近，在圆窗下缘深方约1-2mm，临床根据其与圆窗的不同解剖关系，可分为三种解剖类型；1型神经位置最低，位于鼓阶下方；3型神经位置最高，神经走行在圆窗上方；2型神经在它们中间。单管神经的切除难度由其走行决定，1型最简单，2、3型特别是3型相对较难。单管神经切除的目的是暴露并选择性离断神经中段。   图1示：后壶腹神经的解剖示意图 （二）手术方式 Gacek描述的手术过程为：通过经耳道入路，暴露圆窗，在需要时可能要钻磨外耳道后壁扩大耳道。钻除膜上方骨质直至鼓阶完全暴露，达到圆窗下缘深方1-2mm，在暴露后壶腹神经后，用钩子横切神经，然后确定半规管的输入通路中断。对于部分患者由于单管神经无法准确定位的话，Gacek建议打开后壶腹来选择神经的末梢终点。当切断单管神经时可能出现少量的脑脊液漏出。为防止淋巴瘘，术后需于钻孔处放置明胶海绵或肌肉填塞。 （三）术后效果 后壶腹神经由于解剖位置隐匿，定位困难，部分患者因后壶腹神经存在分支导致切除不彻底，因此术后眩晕及眼震的缓解率从75%-96%不等；同时部分患者可能出现术后症状完全无缓解的情况。由于距离圆窗过近，在钻磨时可能打开耳蜗的基底面，导致术后迷路炎的发生，严重威胁听力。目前单管神经切除术后，感应神经性聋的发生率由术者的经验不同而有不同的报道，从Gacek报道的3.7%（252例）到Epley报道的41%（12例）不等，损失范围从30分贝到全聋不等。大部分的感应神经性聋多由于操作失误，如：损伤鼓阶、暴露外淋巴腔隙或者内淋巴腔隙等。 单管手术切除术，由于手术技术难度较大，有相对高的并发症和失败率，临床应用受到限制，因此近年来一种新的手术技术—“后半规管栓塞术”，逐步应用于临床。研究显示，其在治疗难治性BPPV患者效果良好，手术简单，并发症少。 后半规管栓塞术由Parnes和McClure在1990年首次提出。 （一）后半规管栓塞术的作用机理 根据密度差引起BPPV的理论，当后半规管膜迷路阻断后，在嵴顶端与阻塞处产生一闭合段, 在此段的内淋巴液不能压缩或扩张从而阻止了嵴顶的活动及前庭刺激。与前庭神经切断术和单管神经切除术不同的是后半规管栓塞使壶腹嵴不感受在后半规管平面头位活动的刺激, 但壶腹嵴仍具有传入迷路冲动的功能，而前两种手术使迷路冲动传人中断，即：后半规管栓塞术后仍能产生残余冲动，但不再对头部运动或位置改变发生反应。Money学者行猫的后半规管栓塞术发现，术后消除了此平面的角加速度反应，而不影响前庭其余部分感觉器的功能。Parnes对颞骨组织学检查发现，后半规管官腔完全被阻塞后，其余半规管无类似变化，表明后半规管栓塞术对耳蜗功能无损害。 （二）手术方式 手术在全麻下进行的，作耳后切口取颞筋膜和骨膜放入Tissusol中备用。进行标准的乳突切除术。在乳突切除术后，第一步, 辨认出后半规管位置，将其骨轮廓化并暴露蓝线，用90°弯曲的尖钩针小心剔除管壁仅存的薄层骨质，保持膜迷路完整。第二步，将骨膜牢固地栓入，并完全封闭后半规管管腔，直到无外淋巴溢出为止。选用的骨膜片要比半规管腔直径略大，以保证能紧密地栓塞压迫膜迷路。第三步，后半规管创口用糊状骨屑和纤维原胶覆盖。第四步，创口表面再用硬筋膜贴植，检查创口无外淋巴溢出方可。术中注意保持术野干净，一旦磨开后半规管骨壁，严禁抽吸外淋巴或干扰膜迷路。 （三）术后效果 Parnes首先报道了8例后半规管栓塞术患者手术效果，发现术后位置性眩晕的消除率100%，随访了32-81个月无一例复发。 其中两例病人术后一年行CT扫描发现后半规管分别被一小段骨性和软组织块栓塞，耳蜗无变化。Balzan报道了5例术后位置性眩晕全部消除，Dix-HallPike 试验转为阴性，追观12-36个月无一例复发。后半规管栓塞术是否影响听力一直是关注的问题。学者研究发现部分患者术后出现了暂时性混合性耳聋,分别于术后2周、6周和2个月恢复到术前水平。Balzan报道4例病人术后几周内均出现了暂时性传导性耳聋，但在术后几月内全部恢复正常。国内殷善开教授于1994年率先报道了一例难治性BPPV患者后半规管阻塞术的效果，追踪随访4年显示，眩晕未再发作，听力在正常范围，未见术后感音神经性聋的发生。 为减少感应神经性聋的发生几率，近年来，有学者使用激光半规管阻塞术，获得良好效果。 目前CO2激光辅助半规管封闭术的开展越来越广泛，Antonelli等认为与机械性封闭术相比，能更有效地封闭膜性半规管，具有恢复快、前庭后遗症少的优点；并且能减少感音神经性聋的发生率。 （一）手术方式 手术在全身麻醉下进行。取耳后切口，经筛区入路逐渐扩大切除乳突骨质，使乳突轮廓化，暴露后半规管后，用金钢钻磨出“蓝线”，用90°的显微钩针小心剔除微薄的骨片，制作约1mm ×2mm 大小的骨窗，在高倍显微镜下将激光工作电流设置于3.0A，输出功率为10W，作用时间为1s，对膜性后半规管进行封闭后，再用颞肌筋膜对骨窗经行封闭，最后用生物胶黏合加固，观察无外淋巴溢出。 （二）手术效果 从90年代起Miehigan耳科研究所的三位医生给6例难治性BPPV患者进行了激光辅助后半规管封闭术的研究。术后发现位置性眩晕得到控制，所有患者位置性眼震均消失。术后所有患者均有不同程度的平衡失调，但无眩晕发作；平衡失调症状在术后6个月内均消失。与6例机械性后半规管封闭术相比，机械性后半规管封闭术组病人中仅有2例平衡失调在6个月内消失。造成这种差异的确切原因还不清楚，作者认为可能是由于CO2激光辅助更有效地阻塞膜迷路的缘故。两组病人术前、术后听力均无明显改变，激光辅助后半规管封闭术治疗的4例病人术后眼震电图显示单侧温度反应减弱，机械性后半规管封闭术治疗的1例病人术后伴有对侧轻微的温度反应减弱，这可能是由于手术后浆液性迷路炎所致。总之，这两种技术均能控制位置性眩晕而保存听力，CO2激光辅助后半规管封闭术术后前庭后遗症少，可望取代机械性后半规管封闭术应用于难治性BPPV的治疗。 难治性BPPV的手术治疗兴起于90年代初，在手术治疗的30年后，这些术式及术后效果仍然存在一些争议；因此，并未在临床得以广泛开展。通过查阅近年来的相关研究发现，这项手术在北美洲以外的国家并不流行，大部分病人是在加拿大或美国进行的，其中单管神经切除术主要是在美国进行，而后半规管阻塞术主要是在加拿大进行的；并且近年来，手术量也逐渐下降。目前，手术治疗BPPV仅仅限于极少数的病例。分析主要是由于：1.BPPV诊断治疗的改进：水平半规管、前半规管以及多个半规管共同导致的BPPV的症状于80年代末期被描述，而在这之前，许多难治型BPPV被误诊为后半规管BPPV；2.视频眼震电图相比眼震电图，也为困难病例提供了更加精确的诊断依据；3.难治型BPPV的鉴别诊断可由后颅窝影像（MRI）轻易的做出；4. 此外，BPPV的物理治疗方法也已有进步，手法复位已能治愈大部分BPPV，并且包含复发的类型。另外，近年来开发的辅助机械复位技术的问世，对许多临床难治性BPPV的治疗也起到了积极的治疗作用。   图所示：TRV耳石复位机械转椅（新华医院耳鼻咽喉头颈外科听力眩晕诊治中心），通过红外影像眼震电图系统将细微的眼震详细记录下来，能精确的定位半规管耳石；并将患者和转椅固定为一体，通过旋转轴可以高度精确地、并且简捷地把病人的头置于所需要的位置和相应半规管角度上，因此对一些临床难治性、难辨性的BPPV诊断和治疗方面起到了积极的作用。 【延伸】上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉头颈外科及听力眩晕诊治中心杨军教授在耳源性眩晕疾病的诊治方面具有较高的造诣，相继入选为中国耳科医生百强榜名录及中国名医百强榜眩晕外科医生名录；其所带领的耳源性眩晕的手术治疗团队，近年来在梅尼埃病的内淋巴囊减压术、前庭神经切断术、及难治性BPPV的半规管阻塞术的手术治疗方面积累了丰富的临床经验，术后大多患者眩晕得到良好控制。同时中心率先从法国引进Synapse耳石复位（TRV）转椅（上图示），使部分手法复位效果不佳的难治性BPPV患者获得良好的治疗效果。 |
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