PCP，你到底叫什么名字？| 一页手册·协和八

何处是归程」吗？

文中F女患者不幸最终死于肺部感染，让无数人叹惋。引发这一严重后果的是一种叫做PCP的疾病。

对PCP的诊与治诸位了解多少呢？接下来两期一页手册就带大家一探究竟。

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肺孢子菌病的诊断和治疗（一）

简介

肺孢子菌病（pneumocytosis）是由肺孢子菌引起的呼吸系统机会性感染。临床常见症状为发热、呼吸困难、干咳，未经及时有效治疗者大多数死于呼吸衰竭。随着HIV的流行以及多种免疫调节药物的不断研发和临床应用，其发病率近年来呈不断上升趋势。非HIV患者临床表现更不典型，诊断更为困难，且起病更为急骤，死亡率更高，因此本篇着重讲述关于非HIV患者肺孢子菌病的临床诊疗思路。

在进入临床思路讲解之前，先考考各位：

- 卡氏肺囊虫、卡氏肺孢子虫、肺孢子菌？究竟该怎么叫？

- 所有人都会被感染吗？

- 是怎么被感染的呢？

- 感染了就会发病吗？

- 哪些人会发病呢？

如果以上问题都了然于心，那么请看官直接跳转至本文第三部分——诊断。

一、病原学——从“虫”到“菌”

20世纪初，Antonio Carinii等人在啮齿动物的肺组织中首次发现「肺孢子虫」的包囊，后来为纪念Carinii，人们将其命名为卡氏肺孢子虫（Pneumocystiscarinii），民间俗称「卡氏肺囊虫」，归为原生动物门，单孢子虫纲，弓形虫目。

1942年，Jiroveci等人首次从人体肺炎患者的肺组织中分离到该病原体。20世纪八九十年代，随着基因组学的完善，通过对核糖体RNA及其他基因序列的同源性分析发现，卡氏肺孢子虫的序列与真菌更为相似。因此将其归为不典型真菌，子囊菌纲，并更名为「肺孢子菌」。

根据分子和抗原学研究发现，感染人类与不同动物的肺孢子菌之间各不相同，2001年正式将感染人的肺孢子菌命名为伊氏肺孢子菌（Pneumocystisjiroveci）（以下统称为肺孢子菌），而卡氏肺孢子虫肺炎（PneumocystisCarinii pneumonia）则被更名为肺孢子菌肺炎（Pneumocystispneumonia），英文缩写仍为PCP。

二、流行病学

1. 传染源：肺孢子菌呈世界性分布，在外界环境中广泛存在，病人及健康带菌者均可为传染源。

2. 传播途径：目前认为肺孢子菌可能通过空气飞沫传播，是否通过血液传播尚不明确。

3. 易感人群（危险因素）：并非所有带菌者都会患上肺炎，事实上，PCP在HIV流行之前并非常见病。现在认为PCP主要发生于CD4+T淋巴细胞缺乏的临床情况（常见而不局限于以下几种）：

   - 先天性免疫缺陷

   - 重度营养不良

   - 血液系统肿瘤

   - 实体肿瘤

   - 器官移植

   - 造血干细胞移植

   - 自身免疫性或炎症性疾病

   - 长期大剂量应用糖皮质激素或免疫抑制剂

因此，细胞免疫功能缺陷是PCP的最主要的危险因素，但仅有B淋巴细胞（体液免疫）缺陷的患者仍可发生PCP。

三、诊断

1. 临床表现

当存在以下这些临床情况时要想到PCP的可能：

• 存在患PCP的危险因素；

• 缺乏任何特异性预防措施；

• 出现发热、呼吸困难、干咳等常见而非特异的症状。

看到这里，您可能会问：

- 肺部的机会性感染可不止PCP一种，如何与CMV、TB、曲霉等等引起的肺部感染鉴别？

- 另外，某些自身免疫性疾病病情进展累及肺部时也可出现类似的症状，又该如何鉴别？

如果您想到了这些，恭喜您没有辜负大内科的熏陶与训练，内科基本功非常扎实！为了鉴别诊断，针对病原学和原发病方面的筛查肯定必不可少，篇幅所限，这里不做赘述。除此之外，如何在肺部影像学方面进行鉴别呢？

2. 影像学表现

影像学手段包括胸部平片、CT（包括HRCT）。在临床怀疑PCP而胸部平片正常或接近正常时行胸部CT，尤其是HRCT，往往会有提示性的发现。HRCT的敏感性可达100%，特异性为89%。也就是说，如果HRCT正常则可以排除PCP可能。

HRCT最常见的表现为大片磨玻璃影（GGO）：非HIV患者的HRCT可以为中心对称分布而不累及周边（33-54%）；也可以为镶嵌式分布（57%）；还可以是弥漫接近均质的分布（24%）。

HIV患者常见的影像学表现：近肺门磨玻璃影；肺部囊性变（56%）；自发气胸；少见表现：局灶性结节或占位；局灶性实变；胸腔积液等。

相比于HIV患者，非HIV患者病情进展更迅速，因此更易出现肺部实变，而肺部囊性变则更少见（3%）。而近肺门磨玻璃影合并囊性变可以作为PCP早期特异性表现与CMV引起的肺部感染相鉴别。

图1. A正位胸片示近肺门处磨玻璃影。B CT示弥漫磨玻璃影及纵膈气肿。

图2.HRCT示肺部多发不同大小的囊泡，伴散在结节影（箭头）、片状磨玻璃影、叶间胸膜增厚及左侧气胸（粗箭头）

3. 病原学检查

PCP的确诊需要依靠病原学检查。

• 标本：痰液或BALF（支气管肺泡灌洗液）或活检的肺组织

• 最常用的病原学检测方法：

1. 涂片：六胺银染色（Methenamine SliverStaining）检查包囊的特异度为100%，包囊壁染成灰黑色或深褐色，呈特征性弧样结构，包囊内容物不着色（如图3示）。然而，非HIV患者体内含菌量明显少于HIV患者，该方法的检测敏感性并不高。另外，还可使用姬姆萨染色和免疫荧光法（敏感性稍高）等。

2. PCR：敏感性高，特异性低，区分定植菌与致病菌困难，临床应用并不广泛。

3. 血清学检测：因非HIV患者病情进展迅速，常常不能获得满意的病原学标准，血清学诊断方法正在探索中，最常用的为G试验（1→3-β-D葡聚糖试验）。但通过G试验诊断PCP也存在诸多问题，比如，因受很多因素干扰假阳性率高，另外诊断PCP的G试验的界值尚未确定。

图3. HIV患者的BALF经六胺银染色后可见多发包囊。（图片来源Uptodate）

关于PCP的治疗和预防，不要着急，敬请期待下一期一页手册~

参考资料：

1.刘正印.肺孢子菌肺炎[会议论文]-2009.

2. JosephA. Kovacs, Henry Masur. Evolving HealthEffects of Pneumocystis: One Hundred Years of Progress in Diagnosis andTreatment. JAMA. 2009, 301(24):2578-2585.

3.Treatment and prevention of Pneumocystis pneumonia in non-HIV-infectedpatients, Uptodate.

4.Treatment and prevention of Pneumocystis infection in HIV-infectedpatients，Uptodate.

5. Sadatomo Tasaka,Hitoshi Tokuda.Pneumocystisjirovecii pneumonia in non-HIV-infected patients in the era of novelimmunosuppressive therapies. J Infect Chemother. 2012,18:793-806.

6.A. Roux, F. Gonzalez, M. Roux,et al.Update on pulmonary Pneumocystis jirovecii infection in non-HIV patients. Médecine et maladies infectieuses. 2014,40:185-198.

7. Jeffrey P. Kanne, DonaldR. Yandow, Cristopher A. Meyer. Pneumocystis jiroveci Pneumonia: High-Resolution CT Findings in PatientsWith and Without HIV Infection. AJR 2012, 198:W555-W561.

8. Imaging of Diseases of the Chest- Chapter 6.The immunocompromised patient.

作者：雨雪霏霏